芒針速刺法治療腰椎間盤突出癥的療效觀察及對血清IgG、IgM的影響?

姚文平，李 明，黃 謙，楊正明

(連云港市中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院，江蘇 連云港 222004)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH) 多由腰椎退變、椎間盤纖維環(huán)破裂導(dǎo)致突出髓核及周圍水腫刺激或壓迫脊神經(jīng)根甚至脊髓引起腰腿痛為主的一系列綜合癥[1]。傳統(tǒng)機械受壓學(xué)說認為，突出髓核機械壓迫神經(jīng)根是疼痛的主要原因，但臨床發(fā)現(xiàn)很多患者的臨床癥狀與突出程度并不成正比，愈來愈多的證據(jù)顯示突出的椎間盤組織所誘發(fā)的化學(xué)性神經(jīng)根炎和機體自身免疫反應(yīng)異常在疼痛的發(fā)生過程起重要作用[2]。對于腰椎間盤突出治療目前除有少數(shù)典型手術(shù)指征的患者進行手術(shù)治療外，約80%～90%的患者經(jīng)過非手術(shù)治療都能取得良好效果[3]，而非手術(shù)療法中針灸療法在緩解腰腿部疼痛及引起的神經(jīng)痛方面療效肯定。本研究通過芒針速刺法對腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察和治療前后血清免疫球蛋白IgG和IgM的變化探討芒針治療的免疫學(xué)機制。

1 資料

1.1 一般資料

表1顯示，選擇2016年12月至2017年12月連云港市中醫(yī)院針灸科門診及住院符合要求的腰椎間盤突出患者70例，采用隨機數(shù)字表法分為普通針刺組和芒針組各35例。2組患者性別、年齡、病程及突出節(jié)段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照人民衛(wèi)生出版社2009年版《臨床診療指南·骨科分冊》中有關(guān)腰椎間盤突出癥的相關(guān)內(nèi)容[4]：慢性腰部疼痛史，急性發(fā)生腰腿痛，腰痛與下肢疼痛沿腰骶神經(jīng)根區(qū)域分布；腰椎彎曲活動受限，直腿抬高試驗或加強試驗陽性，神經(jīng)根張力試驗或股神經(jīng)牽拉試驗陽性；神經(jīng)分布區(qū)域可出現(xiàn)感覺異常、肌力減弱、肌肉萎縮和反射改變；影像學(xué)檢查如X片、CT、MRI顯示腰椎間盤突出的部位及程度、椎管受壓程度等。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標準 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年版《中醫(yī)病證療效標準》中腰椎間盤突出-氣滯血瘀證制定[5]。主癥：腰腿痛如刺、痛有定處、日輕夜重、腰部板硬、俯仰旋轉(zhuǎn)受阻、痛處拒按、腰部活動受限；次癥：舌質(zhì)紫暗邊有瘀斑、苔光、脈弦緊或澀。

1.3 納入標準

符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證分型標準且年齡在20～65歲之間；CT 或MRI示腰椎下段L3-S1節(jié)段椎間盤突出；患者同意接受針灸治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

腰椎間盤脫出、馬尾神經(jīng)損傷及嚴重椎管狹窄等手術(shù)適應(yīng)癥患者；有出血傾向等針刺禁忌癥，嚴重心律不齊、安裝心臟起搏器等電針禁忌癥患者；合并有急慢性感染、腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病等影響免疫球蛋白檢測結(jié)果者；精神病患者以及婦女妊娠期、月經(jīng)期等不適合針灸者。

2 方法

2.1 針刺方法

急性期處理：保持絕對臥床休息至少1周，早期疼痛劇烈難以忍受者，適當給予口服鎮(zhèn)痛藥或靜滴脫水藥，時間不超過3 d并做用藥詳細記錄。

2.1.1 芒針速刺組 (1)體位：患者取俯臥位或是腹下墊枕俯臥位;(2)主穴：與病變椎間盤相對應(yīng)的華佗夾脊穴。配穴：局部取穴和循經(jīng)取穴相結(jié)合，選取雙側(cè)腎俞、大腸俞、關(guān)元俞，患側(cè)殷門、委中、承山、陽陵泉、懸鐘、昆侖;(3)操作方法：根據(jù)患者體形胖瘦采用規(guī)格0.30×75 mm或0.30×100 mm華佗牌一次性針灸針，相應(yīng)夾脊穴常規(guī)消毒后，雙手夾持芒針針體，針尖直刺或稍偏向脊柱方向進針至40～55 mm，刺至椎體橫突時針下有骨樣阻滯感，此時可將針體稍向上提起后改變針尖方向，從橫突外上方繞過后再向內(nèi)下方刺入15～25 mm，針尖到達棘間韌帶周圍、上下關(guān)節(jié)突附近，此時針下比較滯澀，當感覺阻力變小或消失時說明針尖已進入側(cè)隱窩，然后行輕柔提插手法30 s～1min左右，得氣者有局部酸脹熱感，若有明顯放射樣針感傳導(dǎo)至足底部即刻出針，以免加重局部肌肉緊張。芒針起針后囑患者緩慢活動腰部5 min左右，盡量放松腰部肌肉。然后用0.30×40 mm毫針采用提插瀉法依次針刺患側(cè)昆侖、懸鐘、承山、陽陵泉、委中、殷門，采用捻轉(zhuǎn)補法針刺雙側(cè)腎俞、大腸俞、關(guān)元俞，得氣后背俞穴采用電針(長城牌電針儀，型號KWD-808Ⅱ)治療，波形采用連續(xù)波，頻率為5 Hz,留針時間為30 min，強度以患者能耐受為度。

2.1.2 普通針刺組 (1)體位：患者取腹下墊枕俯臥位或患肢在上側(cè)臥位；(2)取穴:根據(jù)中國中醫(yī)藥出版社版“十二·五”規(guī)劃教材王華、杜元灝主編《針灸學(xué)》中腰痛和坐骨神經(jīng)痛治療選穴：取患側(cè)夾脊穴、大腸俞、腎俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、懸鐘、丘墟、昆侖；(3)操作方法:環(huán)跳穴以0.30×75 mm一次性針灸針快速進針，有明顯放射樣針感傳導(dǎo)至足底部為度,余穴以0.30×40 mm一次性毫針快速進針，刺入深度為30 mm左右，釆取均勻提插捻轉(zhuǎn)瀉法，得氣要求針下有酸、麻、重、脹等為度,得氣后夾脊穴采用電針治療，波形采用連續(xù)波，頻率為5 Hz,留針時間為30 min，強度以患者能耐受為度。

2組患者均每日治療1次，10次為1個療程，療程間休息2 d，連續(xù)治療2個療程。課題實施之前對所有操作人員統(tǒng)一培訓(xùn)，熟練掌握針刺技巧，統(tǒng)一操作規(guī)范。

2.2 療效觀察

2.2.1 疼痛評價指標 采用簡化McGill疼痛問卷評分表(SF-MPQ)在治療前后從疼痛評定指數(shù)(PRI)、視覺模擬評分(VAS)和現(xiàn)時疼痛強度(PPI) 3個方面進行疼痛評價。

2.2.2 自身免疫學(xué)指標 分別于治療前和治療后晨7時左右空腹抽取靜脈血，試劑采用抗人IgG、抗人IgM，采用單向瓊脂擴散法檢測血清免疫球蛋白IgG、IgM水平。

2.3 療效評定標準

采用日本骨科學(xué)會制定的下腰痛疾患評價量表 (JOA)進行評定，分數(shù)越低代表功能障礙越明顯，最高分功能正常為29分，最低分功能均喪失為0分。臨床癥狀改善率=[(治療后評分-治療前評分)÷(29-治療前評分)]×100%。療效評定依據(jù)臨床癥狀改善率分為痊愈、顯效、有效、無效。痊愈：改善率≥75%，直腿抬高試驗70°以上，腰腿痛能夠明顯消失，恢復(fù)原日常工作和生活；顯效：改善率≥50%，且<75%，直腿抬高試驗50°以上，一般腰部功能尚可，腰腿痛基本消失，不影響正常工作和生活；有效：改善率≥25%，且<50%，腰腿痛減輕，腰部活動功能改善，日常工作和生活有一定影響；無效：改善率<25%，癥狀、體征無改善。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者McGill疼痛評分比較

表2顯示，治療前2組患者的PRI、PPI和VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者的PRI、PPI和VAS均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后芒針組和普通針刺組組間比較，PRI、PPI和VAS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 簡化McGill疼痛問卷評分比較分)

注：與治療前比較:*P<0.01;與普通針刺組比較:△P<0.05

3.2 2組患者治療前后IgG、IgM水平比較

表3顯示，治療前2組患者血清免疫球蛋白IgG、IgM比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組患者IgG、IgM與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；治療后芒針組與普通針刺組IgG變化比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05),IgM比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 治療前后IgG、IgM水平比較

注：與治療前比較:*P<0.05;與普通針刺組比較:△P<0.05

3.3 2組患者治療前后JOA評分比較

表4顯示，治療前2組患者JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組患者的JOA評分比較芒針組優(yōu)于普通針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后芒針組患者的JOA評分高于普通針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組的改善率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 2組患者總體療效比較

表5顯示，2組患者的總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是芒針組痊愈率明顯高于普通針刺組(P<0.05)，提示芒針組總體恢復(fù)程度優(yōu)于對照組。

表4 2組患者治療前后JOA評分比較分)

注：與治療前比較:*P<0.01;與普通針刺組比較:△P<0.05

表5 2組患者總體療效比較[例(%)]

注：與普通針刺組比較：*P<0.05

4 討論

腰椎間盤突出癥作為針灸治療肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的第三大病譜[6]，針刺療法在緩解腰部及下肢疼痛方面作用顯著?！端貑枴ご桃撈酚涊d：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”。 臨床發(fā)現(xiàn)，針刺效果與進針深度、角度和方向有關(guān)。腰椎間盤突出癥病位較深，普通毫針針短刺淺，針不到位，芒針體長刺深，直達病所，能產(chǎn)生更有效的刺激作用。以腰部夾脊穴為主要取穴的芒針速刺療法，充分發(fā)揮芒針優(yōu)勢，疏通深層氣血，通過調(diào)整豎脊肌為主的腰背部肌群，放松痙攣的肌肉軟組織，恢復(fù)腰椎動、靜力平衡，改善腰椎功能[7]。

腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制主要包括機械受壓學(xué)說、化學(xué)神經(jīng)根炎學(xué)說和自身免疫學(xué)說3種主要觀點。自Naylar在1962年最早提出腰椎間盤局部存在自身免疫反應(yīng)觀點以來，越來越多的證據(jù)證明自身免疫反應(yīng)在腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用[8]。髓核是人體最大的無血管封閉組織，與機體體液免疫系統(tǒng)基本隔絕，一旦包圍髓核周圍纖維環(huán)產(chǎn)生破裂導(dǎo)致髓核突出，突出髓核在與機體免疫系統(tǒng)接觸后產(chǎn)生免疫反應(yīng)，局部產(chǎn)生抗體，抗體進入外周血后使血清中免疫球蛋白IgG、IgM等免疫因子增高，同時這些抗體的產(chǎn)生又能導(dǎo)致突出部位的炎性水腫和神經(jīng)根腫脹，進而導(dǎo)致神經(jīng)根支配區(qū)域的疼痛[9-10]，所以患者的疼痛程度與免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的神經(jīng)根炎癥程度有關(guān)。芒針體長，針尖能直達或接近突出椎間盤部位或病變周圍神經(jīng)組織，改善局部微循環(huán)，促進炎性水腫的吸收，減輕神經(jīng)根的腫脹壓迫，消除或緩解疼痛癥狀[11-12]。

腰椎間盤突出癥免疫調(diào)節(jié)機制復(fù)雜，髓核作為自身抗原所引起的免疫反應(yīng)涉及多種免疫因子的調(diào)節(jié)。本研究選取IgG、IgM為研究對象，通過臨床觀察與檢驗數(shù)據(jù)的對照表明，芒針速刺法治療腰椎間盤突出的免疫機制與治療過程中有效降低IgG、IgM有一定的關(guān)系。結(jié)果顯示，IgG的變化程度高于IgM，

分析原因可能在于IgM半衰期短，而入組患者病程較長所致，同時表明在病程相對較長時，IgG的變化與臨床癥狀的改善程度關(guān)聯(lián)性更強。