陳天良，練子榮，陳博來，李桂蘭

1.廣東省高州市中醫(yī)院骨傷二科(高州 525200)；2.廣東省中醫(yī)院脊柱骨科(廣州510120)

資料和方法

1 一般資料 收集2016年7月至2018年10月我科住院治療的腰痛患者60例，隨機分為套管式火針組、射頻熱凝組、小關(guān)節(jié)封閉組，每組20例。套管式火針組：男11例、女9例；平均年齡(43.1±11.6)歲；平均病程(7.2±6.1)個月。射頻熱凝組：男10例、女10例；平均年齡(41.5±9.8)歲；平均病程(6.7±5.3)個月。小關(guān)節(jié)封閉組(對照組)：男9例、女11例；平均年齡(44.1±10.3)歲；平均病程(6.5±4.4)個月。三組對比患者的男女比例、年齡分布范圍等相關(guān)數(shù)據(jù)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)具備可比性。病例納入標準：全部病例都經(jīng)臨床診斷，小關(guān)節(jié)封閉試驗陽性，腰椎X線片、CT或MRI確診。排除標準：小關(guān)節(jié)封閉試驗陰性或診斷不明確者；有腰椎椎體先天融合、椎體結(jié)核、腫瘤者；一切嚴重內(nèi)臟病的發(fā)作期；一切有發(fā)熱癥狀的患者；施術(shù)部位有皮膚感染，或紅腫、灼熱、深部膿腫及肌肉壞死者；凝血功能障礙者。全部確診為腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛。

2 治療方法

2.1 套管式火針組：患者取俯臥位，根據(jù)術(shù)前檢查擬定相應節(jié)段關(guān)節(jié)突。利用克氏針在體表，C臂機X線透視定位責任節(jié)段上關(guān)節(jié)突與相應橫突根部的交界處，用記號筆描記體表定位，擬定穿刺位點。在術(shù)區(qū)消毒鋪巾，在穿刺點利用0.5%鹽酸利多卡因進行局部區(qū)域麻醉，如果出現(xiàn)疼痛消失，我們認為該關(guān)節(jié)突為引起腰椎關(guān)節(jié)突源性腰痛的責任關(guān)節(jié)。于上述位點用套管式火針垂直進針，觸及骨面；利用C臂透視，可見套管式火針尖端定于小關(guān)節(jié)下位椎體上關(guān)節(jié)突與該椎體橫突根部交界處，拔出針心，酒精燈燒紅后插入，在靶區(qū)進行熱凝破壞脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。

2.2 射頻熱凝組：患者責任關(guān)節(jié)透視定位與套管式火針組同法。于上述位點用射頻針穿入，C形臂X透視見射頻針尖端定于小關(guān)節(jié)下位椎體上關(guān)節(jié)突與該椎體橫突根部交界處，調(diào)節(jié)射頻溫度從60℃開始，60℃和70℃各30s，80℃和90℃各60s，在靶區(qū)進行熱凝破壞脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。

2.3 小關(guān)節(jié)封閉組：患者責任關(guān)節(jié)透視定位與套管式火針組同法。于C形臂X透視穿針位于小關(guān)節(jié)的上關(guān)節(jié)突與相應橫突根部的交界處，注射入由0.5%鹽酸利多卡因、曲安奈德20mg、甲鈷銨注射液0.5mg配置溶液5ml，進行脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支封閉。

3 療效評價標準 疼痛評分法采用口述描繪(VAS)6級評分[1]。Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表，記分原理：(實際分數(shù)/5×回答的問題數(shù))×100%，獲取分數(shù)越高提示功能障礙越厲害[2-3]。臨床療效評價標準：以國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》(1995版)為參照。痊愈：全部臨床癥狀消除，鎮(zhèn)痛評分1級。有效：臨床癥狀部分減輕或消失，鎮(zhèn)痛評分下降1級以上。無效：臨床癥狀無減輕或加重，鎮(zhèn)痛評分無下降。不良事件評估 ：術(shù)后觀察患者有無運動、感覺異常。

結(jié) 果

1 三組數(shù)據(jù)組內(nèi)治療前后、組間總體VAS評分比較 術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月的VAS 評分分別標記為VAS 1、VAS 2、VAS 3、VAS 4。分析可見三組術(shù)前VAS評分與術(shù)后1、3、6個月的VAS評分，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；套管式火針組、射頻熱凝組與對照組術(shù)前VAS 1評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后套管式火針組、射頻熱凝組VAS總體評分與小關(guān)節(jié)封閉組(對照)VAS總體評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后套管式火針組VAS總體評分與射頻熱凝組VAS總體評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2 三組治療前后及組間總體ODI評分比較 術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月的ODI評分以ODI 1、ODI 2、ODI 3、ODI 4進行標記。分析可見三組術(shù)前ODI評分與術(shù)后1、3、6個月的ODI評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)前組間ODI 1評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后套管式火針組、射頻熱凝組ODI總體評分與小關(guān)節(jié)封閉組(對照)ODI總體評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后套管式火針組ODI總體評分與射頻熱凝組ODI總體評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 三組VAS評分比較(分)

注：每組內(nèi)術(shù)前VAS 1與術(shù)后VAS 2、VAS 3、VAS 4比較：△表示差異有統(tǒng)計學意義。組間套管式火針組、射頻熱凝組與對照組術(shù)前VAS 1：◆表示差異無統(tǒng)計學意義。組間VAS評分術(shù)后套管式火針組、射頻熱凝組與小關(guān)節(jié)封閉組(對照)：☆表示差異有統(tǒng)計學意義；術(shù)后套管式火針組與射頻熱凝組：■表示差異無統(tǒng)計學意義

表2 三組ODI評分比較(分)

注：內(nèi)術(shù)前ODI 1與術(shù)后ODI 2、ODI 3、ODI 4比較：△表示差異有統(tǒng)計學意義。組間套管式火針組、射頻熱凝組與對照組術(shù)前ODI 1：◆表示差異無統(tǒng)計學意義。組間ODI評分術(shù)后套管式火針組、射頻熱凝組與小關(guān)節(jié)封閉組(對照)：☆表示差異有統(tǒng)計學意義；術(shù)后套管式火針組與射頻熱凝組：■表示差異無統(tǒng)計學意義

3 三組病例術(shù)后6個月進行綜合療效評估及比較分析 中醫(yī)綜合療效套管式火針組、射頻熱凝組，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示套管式火針組與射頻熱凝組總療效無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。套管式火針組、射頻熱凝組與小關(guān)節(jié)封閉組組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示套管式火針組、射頻熱凝組總療優(yōu)于小關(guān)節(jié)封閉組。見表3。

表3 三組綜合療效比較[例(%)]

4 安全性方面 各組患者在臨床研究觀察過程中及術(shù)后隨訪期間尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。

討 論

下腰痛是骨科常見疾患，目前研究表明下腰痛超過90%的病因在于關(guān)節(jié)、肌肉組織力學方面[4]，近來多數(shù)研究表明椎間小關(guān)節(jié)、椎旁肌、棘間韌帶等為下腰痛的病因[5]。腰椎小關(guān)節(jié)部位受腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的支配，當關(guān)節(jié)囊受到牽拉或壓迫時，引起疼痛[6]。從而提出以腰椎小關(guān)節(jié)封閉或神經(jīng)阻斷作為腰椎小關(guān)節(jié)性腰痛的診斷、治療手段。目前主要治療是：小關(guān)節(jié)腔封閉術(shù)。Revelm等研究提示腰背部疼痛的病人進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因能緩解疼痛癥狀[7]；針刀松解治療。冉傳生[8]對75例診斷為腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合癥的患者進行針刀松解術(shù)，總有效率100%，其中治愈89.3%；好轉(zhuǎn)10.7%。Takashi onodera等[9]關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除曾被應用，其會致椎體不穩(wěn)，在臨床采用此法受到限制；射頻消融脊神經(jīng)切斷術(shù)[10]。本研究根據(jù)射頻熱凝脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支毀損術(shù)原理，綜合小針刀及火針優(yōu)點設計套管式火針。套管式火針融合熱凝阻斷神經(jīng)及小針刀松解作用機理，療效能否優(yōu)于射頻消融及封閉？基于上述設想提出研究，本研究分成套管式火針組、射頻熱凝組、小關(guān)節(jié)封閉組進行對比研究。目前研究結(jié)果提示三組患者經(jīng)過治療，疼痛VAS、腰椎功能ODI較術(shù)前明顯改善，同時研究還發(fā)現(xiàn)套管式火針組、射頻熱凝組療效優(yōu)于小關(guān)節(jié)封閉組，套管式火針獲得與射頻消融相當療效。

腰椎關(guān)節(jié)病變引起下腰痛主要方法有針灸以及射頻、激光等去神經(jīng)支配術(shù)，目前最有效方式是脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)[11]。針灸治療改善局部的循環(huán)和神經(jīng)、肌肉的營養(yǎng)，起到治療非特異性腰痛的目的[12]；但其療效難于穩(wěn)定，主要原因可能與其不能完全阻斷神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支相關(guān)。腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛治療的有效率及療效維持時間主要受到脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支解剖變異、消融不徹底、神經(jīng)再生等因素影響[13]。從本研究的三組治療方法上看，封閉術(shù)組主要依賴藥物阻斷作用，對神經(jīng)無破壞，所以早期療效明顯，后期難于維持效果。套管式火針組、射頻熱凝組都是屬于透視定位下的神經(jīng)損壞術(shù)，通過高溫熱凝阻斷神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，神經(jīng)難于再生，所以早期療效、后期隨訪療效維持穩(wěn)定。該作用原理分析與本實驗研究結(jié)果符合，現(xiàn)套管式火針組、射頻熱凝組療效優(yōu)于小關(guān)節(jié)封閉組，套管式火針獲得與射頻消融療效相當。

中醫(yī)學認為腰痛屬于痹證范疇，引起該病的主要因素是氣血本虛或勞倦調(diào)護不慎。外有風、寒、濕病邪侵襲，內(nèi)有腠理不密，營衛(wèi)不固，導致血脈痹阻，引起筋骨失養(yǎng)、經(jīng)脈失榮從而發(fā)展為痹證。《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。” 《濟生方》論述痹證為“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕三氣而成” 。外感風、寒、濕邪和內(nèi)存陽虛之體互為因果，寒性主凝滯， 所以寒濕痹痛在臨床表現(xiàn)為痛有定處、得熱痛減外、痛勢劇烈，纏綿難愈之病勢，目前治療難，發(fā)展為頑疾。

《內(nèi)經(jīng)》最早發(fā)現(xiàn)火針，其名燔針、燒針、粹針；在《靈樞·經(jīng)筋》論述到“取痹刺燔針”，“刺者，刺寒急也。熱則筋縱不收，無用燔針”，通過經(jīng)文闡述可見寒痹治療火針適用?；疳槸煼C理在于采用加熱的針體，針刺過程通過腧穴作用把火熱直接導入人體，內(nèi)生之火陽氣獲得外來之火資助更旺，所以有溫經(jīng)通絡、活血止痛、祛風除濕之功效。根據(jù)中醫(yī)理論分析，火針用于治療腰痛，對多種風寒濕所致的腰痛療效較好[14]。

小針刀可松解小關(guān)節(jié)周圍痙攣組織，緩解小關(guān)節(jié)微位移恢復解剖位置，使關(guān)節(jié)功能得以恢復。另外，小針刀治療的機械刺激，使局部小血管擴張，改善循環(huán)，提高新陳代謝，促進致痛物質(zhì)前列腺素代謝，從而緩解疼痛。趙琦[15]對86例腰椎間盤源性下腰痛患者行小針刀松解術(shù)聯(lián)合中藥熏蒸治療，治療有效率93.02%，其中JOA及ODI評分改善幅度均優(yōu)于對照組。冉傳生[8]利用75例診斷為腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合癥的患者進行針刀松解術(shù)，總有效率100%，其中治愈89.3%；好轉(zhuǎn)10.7%。根據(jù)火針及小針刀作用特點結(jié)合腰椎解剖基礎(chǔ)，提出創(chuàng)新設計套管式火針，術(shù)前通過C臂透視定位把套管式火針穿刺至靶區(qū)，然后燒針芯，通過套管把溫熱針芯引導至靶區(qū)，同時擺動套管進行切割、松解。本研究通過設立對照實驗，本研究提示套管式火針組治療后疼痛VAS、腰椎功能ODI較術(shù)前明顯，療效優(yōu)于封閉組，與射頻熱凝消融組效果相當。

目前小針刀能松解腰椎小關(guān)節(jié)周圍軟組織緩解疼痛但缺乏熱凝神經(jīng)纖維、阻滯神經(jīng)作用容易反復，而火針能溫經(jīng)通絡、熱凝神經(jīng)纖維但火針燒皮膚，入針過程溫度降低明顯，到達深部已經(jīng)失火，同時無套管引導透視定位無法對病灶精確打擊。作者根據(jù)射頻熱凝脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支毀損術(shù)原理，綜合小針刀及火針優(yōu)點設計套管式火針。該創(chuàng)新器械能夠降低醫(yī)療費用、操作簡便，提高中醫(yī)治療的療效。