中藥穴位貼敷聯(lián)合硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦妊娠結(jié)局影響*

張廣霞，張 芳，張孝平，曹寧寧，王 曉，陳 敏

山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院孕產(chǎn)保健部(聊城 252000)

瘢痕子宮再次妊娠的孕婦增加，很多孕婦焦慮、疼痛，且瘢痕子宮經(jīng)陰試產(chǎn)易出現(xiàn)子宮破裂等一系列并發(fā)癥，加之患者自我保健意識增強、醫(yī)患關(guān)系的緊張導致我國瘢痕子宮經(jīng)陰分娩率低[1]，同時產(chǎn)痛影響孕婦休息，使其焦慮、疲倦，還抑制乳汁分泌[2]，產(chǎn)程進展緩慢，耐受差的直接選擇剖宮產(chǎn)，進而增加了剖宮產(chǎn)率。對于這類孕婦，單純麻醉鎮(zhèn)痛分娩并不能有效緩解疼痛[3-4]。有研究表明中藥穴位貼敷具有提高痛閾，降低痛覺敏感性，軟化宮口，加速宮口擴張，縮短產(chǎn)程時間，減輕疼痛，加快產(chǎn)程進展、提高經(jīng)陰分娩率等[5]。文獻報道中單純麻醉鎮(zhèn)痛分娩或中藥穴位貼敷的研究較多，但在傳統(tǒng)麻醉鎮(zhèn)痛分娩的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥穴位貼敷的方法，國內(nèi)外尚未見相關(guān)報道。本研究分析中藥穴位貼敷聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛分娩對VBAC產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，探討中藥穴位貼敷聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛分娩的可行性。

資料和方法

1 一般資料 選擇2016年1月1日至2019年4月1日在我院產(chǎn)科住院的VBAC成功產(chǎn)婦140例。其中隨機分為研究組和對照組，每組70例。對照組：產(chǎn)婦的年齡為(27.41±4.69)歲，孕次為(3.23±1.13)次，孕周為(39.69±1.12)周，子宮下段厚度(0.2±0.03)cm，距前次剖宮產(chǎn)時間(5.39±2.82)年。研究組：產(chǎn)婦的年齡為(27.57±4.32)歲，孕次為(3.14±0.93)次，孕周為(39.75±1.18)周，子宮下段厚度(0.2±0.02)cm，距前次剖宮產(chǎn)時間(4.78±1.98)年。兩組的年齡、孕次、孕周、子宮下段厚度、距前次剖宮產(chǎn)時間等資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：試產(chǎn)孕婦為足月妊娠，均健康，無妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥[6]，無陰道分娩禁忌證；前次剖宮產(chǎn)非古典式剖宮產(chǎn)或T型切口；僅有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史，且為子宮下段橫切口，前次剖宮產(chǎn)術(shù)后無產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血等并發(fā)癥；前次剖宮產(chǎn)距此次分娩時間間隔2年以上，前次與本次均無剖宮產(chǎn)指征；無子宮破裂史；醫(yī)院有足夠的有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，且具有急診手術(shù)的條件，以及開展急診手術(shù)所需的器材設(shè)施和場地；孕婦在充分了解TOLAC(Trioal of labor after cesarean)即瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的優(yōu)點及風險[7]，同意且要求試產(chǎn)。TOLAC的孕婦均由副主任醫(yī)師及以上職稱評估后，并與孕婦及家屬交待相關(guān)風險后簽署相關(guān)知情同意書。

2 治療方法

2.1 對照組：孕婦要求分娩鎮(zhèn)痛。于宮口開大2-3 cm后到產(chǎn)房，簽署知情同意書，開放靜脈通道，持續(xù)吸氧，必要時持續(xù)心電監(jiān)護。取右側(cè)臥位，消毒鋪巾，行硬膜外麻醉，后接自控電子鎮(zhèn)痛泵。

2.2 研究組：在麻醉鎮(zhèn)痛分娩基礎(chǔ)上配合中藥穴位貼敷。穴位貼敷主要以經(jīng)絡(luò)學說為依據(jù)，將中藥研成粉末，做成糊狀或膏狀，也可將中藥直接熬成膏狀，在局部的穴位進行貼敷。穴位貼敷療法有疏通經(jīng)絡(luò)，理氣活血，止痛等功效，可緩解疼痛、飽脹等癥。懷牛膝和法半夏有活血、補肝腎、止痛作用。中藥貼敷成分：將懷牛膝、法半夏按1∶1 比例混合均勻并研末，制成較干稠膏狀，藥物應(yīng)在使用的當日制備，局部皮膚清潔、消毒后，將藥物貼敷于穴位處(雙側(cè)合谷、三陰交)，以敷貼固定，并持續(xù)按摩5 min以上，4 h更換1次。嚴密觀察有無過敏反應(yīng)，若有不良反應(yīng)即終止[8]。

3 療效評價標準 觀察兩組產(chǎn)婦的疼痛程度、產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、滿意度。漢密爾焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)：由指定助產(chǎn)士于患者進入產(chǎn)房后、分娩前采用HAMA對患者心理進行評估，HAMA評分大于18分為陽性。疼痛評分指標：使用視覺模擬疼痛評分法(Visual analogue scale,VAS)，將疼痛分為10個階段，即評分0～10分，0分表示無疼痛，10分表示無法耐受的劇疼，得分越低則代表產(chǎn)婦疼痛程度越輕[9-10]。記錄新生兒出生體重、1 min及5 min阿普加評分[11](Apgar score)：從呼吸、心率、肌張力、喉反射及皮膚顏色五個方面評分。

結(jié) 果

1 兩組產(chǎn)婦心理及疼痛對比 與對照組相比，研究組焦慮及疼痛程度減輕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)后心理及疼痛評分對比(分)

2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量的比較 與對照組相比，研究組產(chǎn)程短、產(chǎn)后出血量少，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

3 兩組新生兒出生體重、Apgar評分的比較 兩組新生兒出生體重、Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量對比

表3 兩組新生兒出生體重、Apgar評分對比

4 兩組產(chǎn)婦滿意率 研究組滿意者65例，滿意率為92.86%。對照組滿意者55例，滿意率為78.57%，研究組滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.028)。

討 論

在我國剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者選擇二次剖宮產(chǎn)還是經(jīng)陰分娩，一直是個有爭議的話題。因其經(jīng)陰分娩有很多不可控、不確定因素，且并發(fā)癥多，可發(fā)生子宮破裂、腹腔粘連、產(chǎn)后出血、切口愈合不良等。超聲雖然可以測量子宮下段瘢痕厚度，但不能測量彈性，瘢痕組織彈性較差也是子宮破裂的原因之一，瘢痕子宮經(jīng)陰試產(chǎn)出現(xiàn)子宮破裂的風險也增加，加之醫(yī)患關(guān)系的緊張，所以醫(yī)護工作者及患者、家屬選擇了剖宮產(chǎn)避免相關(guān)風險的發(fā)生。

瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰試產(chǎn)風險大[12],有研究表明中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比直接剖宮產(chǎn)的母嬰結(jié)局并發(fā)癥多[13-14]，所以較多產(chǎn)婦直接選擇了手術(shù)[15],導致我國剖宮產(chǎn)率增而不減。加之高齡孕婦、輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用導致剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮患者日益增多[16-17]。瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后很多產(chǎn)婦疼痛難忍、術(shù)后恢復(fù)慢，母乳[18]。有效的鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦分娩、減少不良結(jié)局意義重大。本研究通過在傳統(tǒng)麻醉鎮(zhèn)痛分娩基礎(chǔ)上加以中藥穴位貼敷，同時加強產(chǎn)程護理干預(yù)，觀察臨床療效。

中藥外敷法是將藥物敷布于患處或穴位，使用時將所需藥物研成粉加適量賦型劑制成糊狀敷貼患處。直接作用是藥物通過皮膚滲透和吸收，進入體內(nèi)，隨血液的運行到達病所，發(fā)揮藥理功效。間接作用就是調(diào)節(jié)機體的神經(jīng)、體液、組織、器官等的功能而防病治病。中醫(yī)認為，行氣活血可以加速產(chǎn)程進展。貼敷的部位一般以經(jīng)穴為主，臨床常用的穴位為雙側(cè)合谷、三陰交，藥物為懷牛膝和法半夏。懷牛膝的功效主要是補肝腎、強筋骨，有活血止痛的功效，在臨床上可用于肝腎不足引起的腰膝酸軟、關(guān)節(jié)疼痛，對于臨床上一些老年人骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松或者是關(guān)節(jié)退化引起的腰酸背痛，都有很好的止痛效果，原因為懷牛膝性善下行，對于身體下部的疼痛治療效果更好。懷牛膝的化學成分含有對動物子宮平滑肌有活性的三萜皂苷，能使子宮平滑肌收縮幅度增強，收縮頻率加快，其補肝腎、強筋骨的功效能緩解腰膝酸軟無力。法半夏是天南星科植物半夏的塊莖，是一種常見的中草藥材，一般在夏季和秋季進行挖采，去掉外皮，進行曬制?；瘜W成分含蛋白質(zhì)、皂苷、半夏蛋白，能促進晚期妊娠子宮收縮。所以將懷牛膝、法半夏研成粉末均勻裝于無菌防潮袋內(nèi)，用時貼敷于經(jīng)氣集中的體表腧穴，通過藥物、腧穴、經(jīng)絡(luò)的綜合作用起到加強宮縮、縮短產(chǎn)程、減輕疼痛的作用。敷藥的攤制厚薄要均勻，太薄藥力不夠，效果差；太厚則浪費藥物，且受熱后易溢出。病人如自覺貼藥處有明顯不適感或影響下床活動可自行取下。敷藥后注意觀察局部情況，若出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水泡等過敏現(xiàn)象，應(yīng)立即停止使用。

有研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰分娩患者產(chǎn)后出血量少、損傷小。亦有研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰分娩可減少盆腔粘連、術(shù)后反復(fù)發(fā)熱、新生兒肺炎、呼吸窘迫等的發(fā)生。焦慮是心理應(yīng)激最常見的反應(yīng)，分娩是人類重大應(yīng)急事件之一。臨近分娩，產(chǎn)婦常有不同程度的情緒變化。少明鶴等報道產(chǎn)前焦慮發(fā)生率為27%，范玲等調(diào)查表明孕婦分娩有恐懼感的占95%以上。產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮原因與內(nèi)分泌激素的改變及個人情況、外界刺激有關(guān)系。高焦慮狀態(tài)可使產(chǎn)婦分娩時痛閾降低，對疼痛敏感，較早出現(xiàn)明顯的產(chǎn)痛。分娩時焦慮降低患者分娩信心，加之睡眠欠佳，引起身心乏力，導致宮縮不協(xié)調(diào)、延長了產(chǎn)程，影響了經(jīng)陰分娩。適當焦慮可使適應(yīng)環(huán)境的能力提高，但是過度焦慮是一種病態(tài)。消除產(chǎn)婦焦慮、精神緊張需要對其進行心理療法，對患者進行生理、妊娠、分娩等相關(guān)知識的教育，使其了解整個分娩過程，正確面對分娩，并耐心解答她們的疑慮，使產(chǎn)婦舒適安全、信心十足的渡過分娩期至關(guān)重要。穴位可刺激體內(nèi)痛覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)，抑制痛覺感受和情緒反應(yīng)，所以穴位貼敷可緩解疼痛。

本研究結(jié)果表明研究組的焦慮、疼痛較對照組明顯減輕，研究組產(chǎn)程時間較對照組產(chǎn)程時間大大縮短，研究組產(chǎn)后出血量較對照組減少，同時穴位貼敷可以轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕心理負擔，緩解身心壓力，利于產(chǎn)婦體能的恢復(fù)。研究組滿意率較對照組高，研究組分娩質(zhì)量較對照組明顯提升。同時，越來越多的瘢痕子宮產(chǎn)婦選擇經(jīng)陰試產(chǎn)，還降低了剖宮產(chǎn)率，對新生兒無不良影響。

綜上所述，本研究表明中藥穴位貼敷聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛分娩具有較好的臨床可行性，比單純麻醉鎮(zhèn)痛分娩對VBAC產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局好，且提高了經(jīng)陰分娩率。