侯杰 雷玉琳 張穎 馬志興 張靜

角膜屈光術(shù)后視覺質(zhì)量的提升始終是人們重視和關(guān)心的話題，無論是準(zhǔn)分子激光手術(shù)還是飛秒激光手術(shù)，除了設(shè)備的穩(wěn)定性和安全性外，激光參數(shù)的設(shè)置和優(yōu)化也是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素之一。其中，光學(xué)區(qū)設(shè)計不當(dāng)或者術(shù)后形成的光學(xué)區(qū)過小均會導(dǎo)致患者術(shù)后夜視力降低、光暈、眩光等并發(fā)癥發(fā)生。研究證實(shí)，無論過渡區(qū)存在與否，術(shù)后功能性光學(xué)區(qū)均比預(yù)期設(shè)計的光學(xué)區(qū)偏小[1-4]。

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)的臨床開展使角膜屈光手術(shù)走向了微創(chuàng)、無瓣時代，術(shù)后視覺質(zhì)量得到了改善和提升[5-6]。而單一步驟的經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(transepithelial photorefractive keratectomy，TransPRK)作為一種新型的表層準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)，同樣以微創(chuàng)、無瓣、去除上皮和光學(xué)矯正一步完成的優(yōu)勢獲得了臨床認(rèn)可[7-8]。理論上講，兩種全激光手術(shù)術(shù)后均會形成更為有效的光學(xué)區(qū)，但實(shí)際如何目前尚未見此方面的對比研究。本研究旨在通過測量功能性光學(xué)區(qū)的大小對比分析SMILE與TransPRK術(shù)后光學(xué)區(qū)的變化，同時分析并找尋影響其變化的相關(guān)影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組回顧性病例研究。選取2017年11 月至2018 年2 月在我院接受角膜屈光手術(shù)的近視及近視散光患者102 例(102眼)，均納入右眼進(jìn)行分析，其中男60例(60眼)、女42例(42眼)，年齡18～41(23.50±3.71)歲，術(shù)前球鏡度數(shù)為-0.75～-6.00(-3.41±1.09)D；柱鏡度數(shù)為0～-3.00(-0.53±0.50)D；等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent，SE)為-0.75～-6.38(-3.67±1.15)D。按患者選擇的手術(shù)方式不同分為SMILE組62例(62眼)和TransPRK組40例(40眼)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者手術(shù)前后角膜形態(tài)規(guī)則無異常；淚液功能檢測顯示無嚴(yán)重干眼；角膜透明，無薄翳或斑翳；術(shù)前軟性角膜接觸鏡停戴2周以上，硬性角膜接觸鏡停戴1個月以上，角膜塑形鏡停戴3個月以上；術(shù)后隨訪至少3個月。所有患者均自愿接受手術(shù)，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查術(shù)前常規(guī)行裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、淚液功能及眼底檢查等。使用RTVue眼前節(jié)OCT(RTVue，Optovue公司，美國)測量中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)及角膜上皮厚度。使用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)(6.07r29，Oculus公司，德國)測量并獲取角膜平均曲率(mean keratometric value，Km)、6 mm直徑范圍的角膜球差值及非球面參數(shù)Q值。

1.2.2 功能性光學(xué)區(qū)的獲取所有測量均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科技師完成。分別于術(shù)前及術(shù)后3個月選取數(shù)據(jù)，要求選擇的圖像質(zhì)量參數(shù)>95%、分析直徑>9.0 mm、瞳孔中心偏移量<0.3 mm，手術(shù)前后瞳孔中心偏移量差值<0.1 mm，每眼測量3次并取平均值記錄。在Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)的“Power Distribution”界面，以瞳孔為中心，選擇環(huán)形法記錄總角膜屈光力，通過鼠標(biāo)調(diào)整環(huán)形直徑的大小。參照文獻(xiàn)[4]，以環(huán)形角膜曲率平均值與瞳孔中心曲率差值為1.50 D時的區(qū)域最大直徑記錄為功能性光學(xué)區(qū)。

1.2.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理所有患者的手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，開瞼器開瞼，平衡鹽液沖洗結(jié)膜囊，并用三角海綿擦干角膜。兩組手術(shù)光學(xué)區(qū)均根據(jù)屈光度及角膜厚度等參數(shù)個性化設(shè)置。SMILE組患者均應(yīng)用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)(Carl Zeiss公司，德國)進(jìn)行手術(shù)，激光掃描頻率500 kHz，能量為135 nJ，光學(xué)區(qū)直徑為6.5 mm，角膜帽厚度為120 μm、直徑為7.5 mm，切口位于角膜上方、大小設(shè)置為2 mm。手術(shù)時激光順序?yàn)椋?1)微透鏡下表面；(2)微透鏡側(cè)切；(3)微透鏡上表面；(4)制作微切口。激光完成后使用分離器鈍性分離透鏡并取出，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后給予5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液每天4次滴眼，共7 d；1 g·L-1氟米龍滴眼液每天4次滴眼，每周遞減1次至停藥。

TransPRK組患者均使用500 Hz的阿瑪仕準(zhǔn)分子激光儀(德國Schwind公司)ORK.CAM軟件中的TransPRK切削模式，一步完成角膜上皮及角膜基質(zhì)的切削，光學(xué)區(qū)直徑為6.5 mm，術(shù)畢配戴繃帶式角膜接觸鏡。術(shù)后給予5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天6次，上皮愈合后取出角膜接觸鏡，使用 1 g·L-1氟米龍滴眼液滴眼，每天4次，每月遞減1次至停藥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量指標(biāo)的數(shù)據(jù)資料經(jīng)Kolmogorov Smirnov檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組術(shù)前與術(shù)后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)；兩組之間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，功能性光學(xué)區(qū)的變化與各參數(shù)的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前兩組患者一般資料比較術(shù)前兩組患者的一般資料見表1，兩組間各參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，具有可比性。

組別n年齡/歲SE/DCCT/μmKm/D球差/μmQ值SMILE組6223.03±5.95-3.56±1.17534.13±21.4343.71±1.440.19±0.09-0.27±0.14TransPRK組4023.75±6.32-3.85±1.12522.50±39.1143.99±1.340.16±0.19-0.29±0.15t值0.4141.2671.937-0.9841.6110.604P值0.6810.2080.0560.3270.1100.547

2.2 兩組患者功能性光學(xué)區(qū)及比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個月測得的功能性光學(xué)區(qū)大小見表2。術(shù)后3個月，兩組功能性光學(xué)區(qū)均較術(shù)前顯著縮小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P=0.000)。在術(shù)前光學(xué)區(qū)設(shè)計相同的情況下，SMILE組功能性光學(xué)區(qū)的變化值為(1.18±1.00)mm，較TransPRK組的變化值(1.56±1.02)mm明顯偏小，即SMILE組術(shù)后形成的實(shí)際有效光學(xué)區(qū)更大，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.020)。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3個月功能性光學(xué)區(qū)大小及比較

組別n功能性光學(xué)區(qū)大小/mm術(shù)前術(shù)后3個月t值P值SMILE組627.18±1.006.00±0.788.4660.000TransPRK組407.33±0.815.77±0.829.4550.000t值-0.7692.103--P值0.4440.038--

2.3 功能性光學(xué)區(qū)與可能影響因素的相關(guān)性分析將兩組術(shù)前及術(shù)后3個月功能性光學(xué)區(qū)的變化量與可能的相關(guān)因素進(jìn)行分析可見，兩組功能性光學(xué)區(qū)的縮小與術(shù)前SE均呈顯著負(fù)相關(guān)(均為P<0.05)，與角膜曲率變化量、球差變化量及Q值變化量均呈顯著正相關(guān)(均為P<0.01)，與CCT均無顯著相關(guān)性(均為P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后功能性光學(xué)區(qū)的變化量與各因素的相關(guān)系數(shù)

組別nSECCTΔKmΔ球差ΔQ值SMILE組62-0.356b-0.0030.425b0.627b0.398bTransPRK組40-0.300a0.1070.581b0.775b0.519b

注：與另一組比較，aP<0.05，bP<0.01

3 討論

角膜屈光手術(shù)后視覺質(zhì)量的降低與手術(shù)方式選擇、術(shù)前屈光度、瞳孔直徑大小、光學(xué)區(qū)大小等因素均有相關(guān)性。在現(xiàn)代角膜屈光手術(shù)的臨床設(shè)計中，光學(xué)區(qū)是可以修改的控制術(shù)后視覺質(zhì)量的參數(shù)，術(shù)后光學(xué)區(qū)的縮小會顯著干擾夜間視功能，根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局的臨床試驗(yàn)，較大的光學(xué)區(qū)可以使患者術(shù)后夜間視功能滿意度由65%提高至86%[9]。因此，術(shù)前合理地設(shè)計光學(xué)區(qū)、術(shù)后形成更大的功能性光學(xué)區(qū)對提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量具有重要的臨床意義。

角膜的功能性光學(xué)區(qū)通常是中央像差最小且視覺質(zhì)量最好的區(qū)域，是為激光切削前后提供功能性視覺的角膜表面區(qū)域[1，10-12]。根據(jù)目前的研究，使用角膜地形圖直接測量其大小是一種較為直觀和常用的方法。Pentacam角膜地形圖對角膜形態(tài)，特別是角膜屈光手術(shù)后角膜曲率測量的重復(fù)性及精確性已得到眾多臨床研究驗(yàn)證[13]。近期李華等[14]通過Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)、角膜地形圖6種不同模式并聯(lián)合自主研制的透明同心圓軟件對接受FS-LASIK的患者術(shù)后光學(xué)區(qū)進(jìn)行測量分析，結(jié)果顯示，角膜軸向曲率差異圖邊界越清晰越有利于光學(xué)區(qū)的測量，并指出光學(xué)區(qū)在術(shù)后3個月趨于穩(wěn)定。本研究測量了目前兩種主流“微創(chuàng)”手術(shù)SMILE與TransPRK術(shù)后3個月功能性光學(xué)區(qū)的變化。

本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)術(shù)后功能性光學(xué)區(qū)均較術(shù)前顯著縮小，且較手術(shù)預(yù)計值偏小，與此前的研究結(jié)論一致[2-4]。其中，SMILE術(shù)后測得的功能性光學(xué)區(qū)為(6.00±0.78)mm，較術(shù)前功能性光學(xué)區(qū)縮小了(1.18±1.00)mm。Qian等[4]使用Pentacam角膜屈光力的分布圖測量了角膜屈光術(shù)后功能性光學(xué)區(qū)的大小，結(jié)果顯示，術(shù)前預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)直徑6.5 mm組術(shù)后功能性光學(xué)區(qū)為(5.09±0.83)mm，比本研究的值偏小，可能與其選擇的患者屈光度范圍較大有關(guān)。近期我們使用切線曲率差異圖計算了SMILE術(shù)后功能性光學(xué)區(qū)的變化，術(shù)后3個月為(5.34±0.23)mm，數(shù)值差異可能與采用的測量方法不同有關(guān)[15]。TransPRK組術(shù)后3個月功能性光學(xué)區(qū)為(5.77±0.82)mm，較術(shù)前功能性光學(xué)區(qū)縮小了(1.56±1.02)mm。Camellin等[16]使用德國AMARIS準(zhǔn)分子激光儀的非球面切削模式進(jìn)行LASEK及EPI-LASIK，并通過角膜像差測算術(shù)后功能性光學(xué)區(qū)，結(jié)果顯示，當(dāng)預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)直徑小于6.75 mm時，術(shù)后實(shí)際的光學(xué)區(qū)直徑比預(yù)計值要小0.25 mm；在預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)直徑為6.75 mm以上時，術(shù)后實(shí)際光學(xué)區(qū)與預(yù)計光學(xué)區(qū)大小基本一致。然而，該研究中的功能性光學(xué)區(qū)使用角膜前表面像差進(jìn)行定義，與本研究使用的總角膜屈光力尚不能進(jìn)行直接對比。

術(shù)后功能性光學(xué)區(qū)縮小的原因可能與術(shù)后角膜形態(tài)的改變、角膜傷口愈合(如上皮重塑)、角膜生物力學(xué)的變化等因素有關(guān)[16-18]。SMILE由于手術(shù)設(shè)計因素及術(shù)中透鏡分離的需求，其光學(xué)切削區(qū)邊緣呈現(xiàn)為一個相對“銳利”的透鏡邊緣，避免了準(zhǔn)分子激光在周邊切削時能量的丟失，理論上講，微透鏡的直徑基本為實(shí)際光學(xué)區(qū)的大小[19]。而TransPRK使用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行基質(zhì)切削，術(shù)中激光切削較飛秒激光制作透鏡時向周圍組織傳輸?shù)哪芰扛?，?dǎo)致術(shù)后傷口愈合反應(yīng)更顯著[20-21]。SMILE術(shù)中使用的能量相對較低，可有效減少術(shù)后角膜的炎癥反應(yīng)及角膜基質(zhì)重塑效應(yīng)[22]，這可能是SMILE組患者術(shù)后獲得更大的功能性光學(xué)區(qū)的原因之一。

Holladay等[23]研究表明，角膜非球面形態(tài)的變化是引起準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后光學(xué)區(qū)縮小的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)術(shù)后Q值的變化量及球差變化量與功能性光學(xué)區(qū)的縮小程度均呈顯著正相關(guān)，即術(shù)后角膜形態(tài)越向扁球形方向變化，球差增加越顯著，形成的功能性光學(xué)區(qū)便會越小。SMILE對角膜前表面形態(tài)的影響要小于TransPRK，這可能是SMILE組患者術(shù)后獲得更大的功能性光學(xué)區(qū)的另一重要原因。

目前關(guān)于功能性光學(xué)區(qū)的變化與屈光度是否相關(guān)尚存在分歧。Wachler等[10]的研究表明，LASIK術(shù)后功能性光學(xué)區(qū)縮小量與預(yù)期矯正的屈光度呈正比；Qian等[4]對SMILE的研究發(fā)現(xiàn)，近視度數(shù)高低與術(shù)后功能性光學(xué)區(qū)的大小沒有相關(guān)性，但是當(dāng)屈光度超過7.50 D時術(shù)后功能性光學(xué)區(qū)會顯著偏小。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前屈光度越高，術(shù)后形成的功能性光學(xué)區(qū)越小。因考慮表層手術(shù)的適應(yīng)證，本研究納入的患者均為中低度近視人群，缺乏較高近視度數(shù)的樣本，因此尚需要更大樣本量及屈光度范圍的研究對功能性光學(xué)區(qū)與屈光度的關(guān)系進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，SMILE和TransPRK術(shù)后均出現(xiàn)功能性光學(xué)區(qū)的降低，與TransPRK相比，SMILE術(shù)后患者獲得了更大的功能性光學(xué)區(qū)，這與術(shù)前屈光度的高低、術(shù)后角膜非球面形態(tài)的變化有關(guān)。關(guān)于角膜屈光手術(shù)后功能性光學(xué)區(qū)的變化對視覺質(zhì)量特別是夜間視功能的影響有待進(jìn)一步研究。