徐濤濤 徐國旭

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后是否會加重糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的進(jìn)展已成為目前研究的熱點(diǎn)。術(shù)中炎癥損傷、機(jī)械牽拉、視神經(jīng)缺血性損傷以及視網(wǎng)膜光損傷等可能是DR術(shù)后進(jìn)展的因素[1]。而手術(shù)仍然是解決白內(nèi)障唯一有效且安全的治療方法，并已得到世界認(rèn)可，手術(shù)后及時控制DR的發(fā)生發(fā)展并積極有效干預(yù)顯得尤為重要。多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram，mf-ERG)作為一種新的視覺電生理測量技術(shù)，可以評估DR的發(fā)生和預(yù)測DR的進(jìn)展[2-3]。本研究利用mf-ERG探討對合并重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是否會加重DR的進(jìn)展，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2016年6月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科中心接受常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的糖尿病患者36例36眼。術(shù)前利用眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描、熒光素眼底血管造影對DR眼底嚴(yán)重程度進(jìn)行分期[4]。將具有以下任何一項(xiàng)的重度NPDR患者納入本研究：(1)四個象限中任何一個象限有20個以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)；(2)2個以上象限中有明確的靜脈串珠樣改變；(3)1個以上象限中出現(xiàn)明確的視網(wǎng)膜內(nèi)血管異常。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)白內(nèi)障混濁程度較重，無法固視及經(jīng)散瞳后術(shù)眼不能窺入眼底，眼底情況無法評估者，患有可能影響視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能的非DR眼病者，如葡萄膜炎、老年性黃斑變性等；(2)經(jīng)眼底鏡及B超檢查出現(xiàn)玻璃體出血，視網(wǎng)膜牽拉膜等增生型DR的患者，以及術(shù)眼曾行其他眼內(nèi)手術(shù)，如視網(wǎng)膜光凝、玻璃體切割術(shù)、青光眼手術(shù)等從而影響測量結(jié)果等；(3)手術(shù)中及術(shù)后有并發(fā)癥者；(4)術(shù)眼半年內(nèi)因DR加重需行眼內(nèi)激光及玻璃體注藥等手術(shù)者。

本研究最終納入的36例患者中男20例、女16例；年齡(67.9±7.6)歲；糖尿病病程(10.3±2.9)a；術(shù)前視力0.10±0.06。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，術(shù)前1周術(shù)眼給予左氧氟沙星和普拉洛芬滴眼液局部滴眼預(yù)防術(shù)后感染及黃斑水腫，局部麻醉后行3.0 mm透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊(直徑4～6 mm)，采用stop+chop吸除大部分核及皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入一折疊式人工晶狀體。術(shù)后所有患者均聯(lián)合使用妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，每天4次，連續(xù)1個月后停用。

1.2 檢測方法所有患者術(shù)眼術(shù)前1周及術(shù)后6個月采用視覺電生理檢查系統(tǒng)(GT-2000NV)行mf-ERG檢查。刺激野為隨離心度增加而增大的六邊形陣列刺激模式，刺激單元數(shù)為63，且每個六邊形均按隨機(jī)二進(jìn)制M序列做黑白翻轉(zhuǎn)?；疽?guī)格參數(shù)：0.58 m CRT顯示器刺激器，分辨率640×480，刷新率127 Hz，低頻濾波為1 Hz，高頻濾波為75 Hz，以黃斑中心凹為中心到周邊以不同離心度分為5個環(huán)形區(qū)域，反應(yīng)階數(shù)均選用一階反應(yīng)。所有患者雙眼先后用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳至瞳孔直徑≥7 mm，用鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉，檢查眼與刺激屏幕間距25 cm，注視刺激器中央十字交叉點(diǎn)，采用Jet單極角膜接觸鏡電極進(jìn)行記錄。檢測結(jié)果圖像以第1個負(fù)波為N1波，第1個正波為P1波，按以下2種不同方法劃分區(qū)域并測得各區(qū)的N1、P1波的潛伏期及振幅密度值。

1.3 檢測項(xiàng)目術(shù)前和術(shù)后視網(wǎng)膜后極部各環(huán)和四個象限P1波和N1波潛伏期和振幅密度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 mf-ERG各環(huán)手術(shù)前后各波潛伏期的比較術(shù)后6個月，患者0、1、2環(huán)P1波潛伏期均較術(shù)前延長(均為P<0.05)；3、4環(huán)P1波潛伏期變化不大(均為P>0.05)；0、1環(huán)N1波潛伏期均較術(shù)前延長(均為P<0.05)；2、3、4環(huán)N1波潛伏期變化不大(均為P>0.05)。見表1。

表1 mf-ERG P1與N1波各環(huán)手術(shù)前后潛伏期的比較

環(huán)數(shù)P1波潛伏期/ms術(shù)后術(shù)前t值P值N1波潛伏期/ms術(shù)后術(shù)前t值P值047.06±3.5544.45±3.923.3210.00225.12±3.2423.92±3.162.8570.007143.27±3.0241.74±2.872.1960.03525.20±2.6424.69±2.862.1000.043242.56±3.2641.54±2.832.4880.01825.14±1.1125.30±1.35-0.5610.580343.51±2.6343.34±2.900.2720.78925.13±1.4025.83±1.61-1.8920.067442.19±1.2042.31±1.75-0.3090.75725.20±1.1625.31±1.110.3570.723

2.2 mf-ERG各環(huán)手術(shù)前后各波振幅密度的比較術(shù)后6個月，患者0、1環(huán)P1波、N1波振幅密度均較術(shù)前減小(均為P<0.05)；2、3、4環(huán)P1波、N1波振幅密度變化不大(均為P>0.05)。見表2。

2.3 mf-ERG各象限手術(shù)前后各波潛伏期的比較術(shù)后6個月，患者鼻上象限P1波潛伏期較術(shù)前延長(P<0.05)；鼻下、顳上、顳下象限P1波潛伏期變化不大(均為P>0.05)；四個象限N1波潛伏期均較術(shù)前變化不大(均為P>0.05)。見表3。

2.4 mf-ERG各象限手術(shù)前后各波振幅密度的比較術(shù)后6個月，患者四個象限P1波和N1波振幅密度較術(shù)前均變化不大(均為P>0.05)。見表4。

表2 mf-ERG P1與N1波各環(huán)術(shù)前術(shù)后振幅密度的比較

環(huán)數(shù)P1波振幅密度/nV·deg-2術(shù)后術(shù)前t值P值N1波振幅密度/nV·deg-2術(shù)后術(shù)前t值P值092.09±14.62102.56±21.19-2.2910.02867.16±7.7670.94±7.03-2.8560.007174.40±13.3882.28±18.81-2.1650.03837.81±3.8139.25±4.90-2.3800.022258.35±7.3759.65±7.50-1.8300.07622.74±3.6323.32±4.04-1.3980.170338.93±5.5939.46±6.08-1.5430.13214.05±3.5514.22±3.70-0.3510.728417.64±5.3218.58±5.25-1.7100.09610.90±2.1511.04±2.08-0.6820.500

表3 mf-ERG P1與N1波各象限術(shù)前術(shù)后潛伏期的比較

象限P1波潛伏期/ms術(shù)后術(shù)前t值P值N1波潛伏期/ms術(shù)后術(shù)前t值P值鼻上47.90±2.1846.77±2.162.6510.01231.03±1.4030.61±1.251.6800.102鼻下47.09±1.6846.75±1.971.8410.07430.19±1.5129.95±1.451.5820.123顳上47.01±1.1446.88±1.210.2520.80329.98±1.1830.06±0.91-1.6160.115顳下46.67±1.1846.88±1.29-0.6480.52130.02±1.0329.85±1.430.5800.565

表4 mf-ERG各象限術(shù)前術(shù)后振幅密度的比較

象限P1波振幅密度/nV·deg-2術(shù)后術(shù)前t值P值N1波振幅密度/nV·deg-2術(shù)后術(shù)前t值P值鼻上39.72±3.1440.47±4.36-1.8450.07418.87±1.1518.78±1.16-1.0050.322鼻下40.32±2.7539.46±3.161.1780.24717.57±0.8317.86±0.92-1.2440.229顳上38.84±2.7839.83±2.76-1.5590.12818.97±0.9819.24±0.93-1.1740.248顳下39.89±2.4440.09±2.82-0.3230.74918.06±0.9717.67±1.071.9020.066

3 討論

目前對于DR的診斷仍是通過眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描、熒光素眼底血管造影等檢查來確診。然而，眼底照相缺乏客觀定量的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，光學(xué)相干斷層掃描常用于診斷黃斑及視神經(jīng)局部視網(wǎng)膜病變，熒光素眼底血管造影不僅有創(chuàng)且一般常應(yīng)用在指導(dǎo)臨床有意義的黃斑水腫治療和評價不明原因的視力下降，因此限制了它們在臨床研究中的大范圍應(yīng)用[4]。而mf-ERG是一種從視網(wǎng)膜至視皮質(zhì)無創(chuàng)傷性的、客觀的、定量的視功能測定方法，檢測結(jié)果不僅顯示電生理反應(yīng)情況，而且能夠定量監(jiān)測視網(wǎng)膜病變程度及進(jìn)展情況[5]。有研究證實(shí)，mf-ERG潛伏期延遲程度和DR病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后mf-ERG中P1波、N1波的潛伏期和振幅密度均出現(xiàn)了不同程度的延遲和下降，其中P1波潛伏期在0～2環(huán)、N1波潛伏期在 0～1環(huán)差異明顯；P1波、N1波振幅密度在0～1環(huán)差異明顯；P1波潛伏期在3個環(huán)中以中心0環(huán)處延遲最明顯，并且隨著向外環(huán)增加其潛伏期延遲有逐漸減少趨勢，說明白內(nèi)障患者術(shù)眼的術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜損傷主要發(fā)生于黃斑中心凹區(qū)域。有研究者對伴有糖尿病性黃斑水腫的患者行玻璃體切割術(shù)，術(shù)后觀測黃斑及黃斑周圍視網(wǎng)膜區(qū)域改變，經(jīng)mf-ERG檢查發(fā)現(xiàn)，P1波、N1波的潛伏期延遲、振幅密度降低，但隨著黃斑水腫的好轉(zhuǎn)，波幅有不同程度的上升[7-8]。對重度NPDR眼，運(yùn)用光學(xué)相干斷層掃描及熒光素眼底血管造影檢查后發(fā)現(xiàn)，黃斑水腫的發(fā)生率明顯高于不伴DR的患者或僅伴輕度DR的患者，術(shù)后6個月持續(xù)跟蹤發(fā)現(xiàn)黃斑水腫難以緩解，因此，術(shù)前伴有較嚴(yán)重DR眼可能增加術(shù)后黃斑水腫發(fā)生及持續(xù)加重的風(fēng)險[9-11]。黃斑中心凹處感光器密度最高，振幅密度亦最高，由于重度NPDR患者白內(nèi)障術(shù)后黃斑中心凹區(qū)域持續(xù)水腫，常導(dǎo)致視網(wǎng)膜感光細(xì)胞密度降低，而缺血缺氧造成細(xì)胞功能進(jìn)一步下降甚至消失，可能是造成黃斑及旁周邊區(qū)各波振幅密度下降的主要原因。

本研究中發(fā)現(xiàn)，四個象限中鼻上象限視網(wǎng)膜P1波潛伏期較術(shù)前明顯延長，同既往的研究發(fā)現(xiàn)重度NPDR患者鼻側(cè)視網(wǎng)膜較顳側(cè)更容易受累相一致[12]。我們分析白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中當(dāng)導(dǎo)致的眼壓急劇升高超過灌注壓時，機(jī)體可以通過降低外周血管阻力來調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜血液供應(yīng)，而嚴(yán)重NPDR患者本身血-視網(wǎng)膜屏障遭到破壞失去或者部分失去自我調(diào)節(jié)和改善能力，從而導(dǎo)致視盤黃斑束神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺血缺氧甚至發(fā)生凋亡，這可能是造成鼻側(cè)P1波潛伏期延長的原因[13-14]。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后重型NPDR進(jìn)展存在以下幾個方面原因：(1)炎癥損傷：重型NPDR本身眼底血管微循環(huán)紊亂及完整性破壞程度嚴(yán)重，即使完美無并發(fā)癥的微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)也會使得術(shù)后前房炎癥介質(zhì)釋放增加及血管內(nèi)皮生長因子高表達(dá)，兩者均可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管通透性增加，從而進(jìn)一步損害脆弱的血-房水和血-視網(wǎng)膜屏障，加速DR的進(jìn)展[15]。(2)視網(wǎng)膜缺血性損傷：有研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)中眼壓升高波動達(dá)到了正常眼壓的2～4倍，同時結(jié)合血壓分析，大部分患者舒張期眼灌注壓在很多時段小于零，說明舒張期視網(wǎng)膜血流中斷，即使是短暫一過性的，也會導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞功能紊亂甚至發(fā)生不可逆性損傷，因此必須重視術(shù)中高眼壓對視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的影響[16]。(3)光損傷：白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體無法濾過有害的紫外線，有害光線可直達(dá)視網(wǎng)膜，研究證實(shí)紫外線可導(dǎo)致視網(wǎng)膜氧自由基增加，進(jìn)一步損傷視網(wǎng)膜，使得原本毛細(xì)血管功能不良的NPDR患者更容易發(fā)生血-視網(wǎng)膜屏障破壞，從而加速DR的進(jìn)展[17]。

mf-ERG對于測試眼的固視要求相對較高，因此本研究對白內(nèi)障混濁程度較重，且散瞳后眼底無法評估及無法固視的患者予以排除。有報(bào)道對成熟期白內(nèi)障患者術(shù)前術(shù)后分別進(jìn)行電生理檢查發(fā)現(xiàn)，晶狀體混濁程度并不能顯著改變電生理各個參數(shù)[18]。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后可加重重度NPDR患者DR的進(jìn)展，但這并不意味著臨床中對于伴有白內(nèi)障的中重型DR患者在其白內(nèi)障發(fā)展到嚴(yán)重程度后才應(yīng)考慮手術(shù)，早期行白內(nèi)障手術(shù)同時術(shù)中和術(shù)后對DR的積極干預(yù)和治療會有效控制DR的進(jìn)展[4]。mF-ERG能客觀定量地評定視網(wǎng)膜功能的變化，通過mf-ERG早期檢查并及時干預(yù)，能有效控制DR發(fā)展進(jìn)程，減少致盲發(fā)生率。