李 巖，王曼維，李 笠，姚紅燕，徐 莉，劉秀茹

(1.北京積水潭醫(yī)院，北京 100035；2.北京航天總醫(yī)院，北京 100076；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730；4.豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072)

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院文件提出“促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，初步研究和探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”[1]。2012年2月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在全國(guó)遴選了條件較為成熟的10個(gè)城市(北京市西城區(qū)、上海市長(zhǎng)寧區(qū)、哈爾濱、青島、蕪湖、武漢、成都、貴陽、焦作和寶雞)進(jìn)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作。隨后，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)逐步在全國(guó)推開。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題的研究，有的通過政府視角，有的通過公立醫(yī)院或者患方等視角，探討其法律問題或制度問題[1-5]。諸多研究多停留在理論層面，實(shí)證研究較少。本研究選取上述最早開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的10個(gè)城市和近年來試點(diǎn)情況良好的典型省市，采用文獻(xiàn)分析、問卷調(diào)查和定性訪談相結(jié)合的研究方法，實(shí)證分析我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀、進(jìn)展和阻力，并結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大背景提出政策建議，為助推醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供參考。

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策制定情況

1.1 國(guó)家層面政策制定情況

2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，首次提出研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，標(biāo)志著我國(guó)正式啟動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度[2]。2009年9月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》[3]，開始在北京市、云南省、四川省、海南省、廣東省開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)。2011年7月，原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》[2]，將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至全國(guó)所有省份。2014年11月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中國(guó)保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》[3]，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)給出了具體化、操作性強(qiáng)的指導(dǎo)意見。

1.2 各地政策制定情況

2009年4月，昆明市衛(wèi)生局出臺(tái)了《昆明市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理實(shí)施辦法(試行)》[4]，啟動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作，是國(guó)內(nèi)最早出臺(tái)地方醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的城市。2009年12月，廣東省出臺(tái)了《廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試行管理辦法》[3]，開始在全省推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試點(diǎn)工作。之后，四川省、北京市等地也紛紛出臺(tái)了地方性醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。截至2016年底，國(guó)內(nèi)絕大部分地區(qū)都出臺(tái)了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地方政策。在各地方醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策中明確要求醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)征得第一執(zhí)業(yè)單位的書面同意，而這項(xiàng)規(guī)定限制了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的實(shí)施。2014年8月，新版《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》開始實(shí)施[5]，規(guī)定了醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不再需要本單位出具同意書，放寬了對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制。隨后，廣東、云南、天津、上海等地紛紛效仿，這表明地方性的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策正在逐步“升溫”，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)條件逐步放寬。我國(guó)典型地區(qū)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策見表1。

表1 我國(guó)典型地區(qū)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策要點(diǎn)

2 我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)進(jìn)展

2.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)由“審批制”轉(zhuǎn)向“備案制”

在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)初期，我國(guó)所有省市都采用了“審批制”，即醫(yī)師要向第一執(zhí)業(yè)單位提出申請(qǐng)，得到批準(zhǔn)后才能多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這一制度保障了試點(diǎn)初期多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有序開展，但隨著試點(diǎn)的推進(jìn)，一些有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意向的醫(yī)師由于害怕第一執(zhí)業(yè)單位的不滿和阻攔而不敢申請(qǐng)，使“審批制”逐漸成為阻礙多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的重要絆腳石[3]。首先突破這一障礙的是上海市，上海市改“審批制”為“備案制”，醫(yī)師向原工作醫(yī)院備案后即可自由開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，有力促進(jìn)了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展，并得到了國(guó)家相關(guān)部門的認(rèn)可。

2.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)職稱從“高級(jí)”降為“中級(jí)及以上”

試點(diǎn)初期，我國(guó)絕大部分省市規(guī)定具有高級(jí)職稱(包括副高及正高職稱)的醫(yī)師才可申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這一政策的初衷是保障多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量較高，以避免不必要的醫(yī)療糾紛，且多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量較少方便管理。由于具有高級(jí)職稱的醫(yī)師一般在第一執(zhí)業(yè)單位擔(dān)任重要職務(wù)或崗位，沒有更多時(shí)間投入到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中，所以這一政策也導(dǎo)致了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(2015年為4.4萬人)占同期全國(guó)注冊(cè)醫(yī)師數(shù)(200萬人)的比例極低[6]。隨著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)職稱要求從“高級(jí)”降為“中級(jí)及以上”，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的申請(qǐng)(本案)數(shù)量也出現(xiàn)了較快增長(zhǎng)。

2.3 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)由“定點(diǎn)制”擴(kuò)大為“區(qū)域制”

在試點(diǎn)初期，雖然突破了一個(gè)醫(yī)師只能在一個(gè)注冊(cè)點(diǎn)執(zhí)業(yè)的桎梏，但一般規(guī)定只能在一定區(qū)域內(nèi)不超過3個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這一規(guī)定從本質(zhì)上來講只是從舊有政策的1個(gè)執(zhí)業(yè)點(diǎn)拓展到3個(gè)，還沒有完全跳出原有醫(yī)師管理制度，限制了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展。深圳市在2015年率先在全國(guó)由“定點(diǎn)制”改革為“區(qū)域制”，即醫(yī)師提出申請(qǐng)后，即可在深圳市整個(gè)區(qū)域內(nèi)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)數(shù)量從3個(gè)擴(kuò)展到理論上的無限個(gè)，極大地激發(fā)了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的熱情。天津市、湖南省、山東省、江蘇省等地也借鑒深圳的做法，變“定點(diǎn)制”為“區(qū)域制”，促進(jìn)了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展。

3 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)中存在的問題

3.1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的國(guó)家立法滯后

我國(guó)在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方面還沒有專門的法律法規(guī)，現(xiàn)在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)主要通過各地的臨時(shí)性政策進(jìn)行保障。從本質(zhì)上講，這些臨時(shí)性許可政策是與《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相抵觸的[7]，導(dǎo)致多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師與執(zhí)業(yè)單位、第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和第二執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利、責(zé)任劃分不夠清晰。雖然醫(yī)師與執(zhí)業(yè)單位特別是第二執(zhí)業(yè)單位一般都簽訂了工作協(xié)議和權(quán)責(zé)劃分協(xié)議，但當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重糾紛時(shí)這些協(xié)議不足以對(duì)相關(guān)權(quán)責(zé)進(jìn)行處置，當(dāng)訴諸于法律時(shí)由于缺乏相關(guān)的立法，使得糾紛的審判無法可依，各地判決的法律依據(jù)和判決結(jié)果也差異非常大，不能保障醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有序推進(jìn)和開展。另外，由于缺乏醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的專門立法，醫(yī)師、執(zhí)業(yè)單位由于考慮規(guī)避不必要的潛在風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)傾向于消極應(yīng)對(duì)前景很好的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。因此，要加快醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律的立法進(jìn)程，使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有法可依，使醫(yī)師和執(zhí)業(yè)單位放下思想包袱努力推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作。

3.2 醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制度不健全

在美國(guó)，實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)后，方允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)和醫(yī)師執(zhí)業(yè)。在我國(guó)香港特別行政區(qū)，特區(qū)政府鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師購(gòu)買責(zé)任保險(xiǎn)，當(dāng)醫(yī)師要到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)，醫(yī)師必須購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，否則就是違法執(zhí)業(yè)。而在我國(guó)內(nèi)地，雖然2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》[7]，在公立醫(yī)院逐步推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，同時(shí)鼓勵(lì)私立醫(yī)院購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。但總體而言，目前我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)尚處于發(fā)展初期，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的熱情不高，險(xiǎn)種還不健全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意識(shí)還不強(qiáng)。隨著醫(yī)療糾紛的增多和醫(yī)患矛盾的惡化，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)成為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)主要擔(dān)憂的問題[8]。當(dāng)出現(xiàn)較大醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)師將面臨較大的賠償責(zé)任和一些不確定風(fēng)險(xiǎn)。如果這一問題不得到妥善解決，就無法保證醫(yī)師放心地開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和多點(diǎn)施診工作，繼續(xù)觀望成為大多數(shù)醫(yī)師的選擇。

3.3 傳統(tǒng)人事管理制度給多點(diǎn)執(zhí)業(yè)造成了障礙

我國(guó)數(shù)量龐大的公立醫(yī)院是典型的事業(yè)單位，采用傳統(tǒng)的人事管理制度。公立醫(yī)院負(fù)責(zé)管理醫(yī)師的人員編制、個(gè)人檔案、繼續(xù)教育、社保繳納、福利待遇及社會(huì)兼職等事項(xiàng)[9]，醫(yī)師獲得比較有保障的“公家人”身份的同時(shí)，其執(zhí)業(yè)行為也被牢牢地控制在醫(yī)院手中。首先，出于保持自身競(jìng)爭(zhēng)力和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的考慮，公立醫(yī)院普遍不鼓勵(lì)本院資深的醫(yī)師到外院執(zhí)業(yè)；其次，在公立醫(yī)院人事管理制度的壓力下，醫(yī)師害怕自身的職稱、職務(wù)、晉升、科研、團(tuán)隊(duì)等受到影響而不敢大張旗鼓地參與到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中[10]。雖然一些省份，如浙江省推行“雙下沉、兩提升”政策，增加民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模，提高多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的吸引力。但如果僅靠外在的政策引導(dǎo)，而沒有打破舊有的公立醫(yī)院人事管理窠臼，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策會(huì)由于缺乏醫(yī)院和醫(yī)師的內(nèi)在動(dòng)力而逐漸被醫(yī)療行業(yè)所拋棄。

3.4 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能會(huì)加重基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才流失

對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，本就普遍存在人力不足、流失嚴(yán)重的問題，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策有可能使這一問題雪上加霜。以全科醫(yī)師為例，2016年全國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別有全科醫(yī)師2.5萬人、5.3萬人，與全國(guó)全科醫(yī)師總量規(guī)劃目標(biāo)(28萬人～41萬人)差距非常大[11]，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力不足的現(xiàn)狀可見一斑?；鶎訖C(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力不足的同時(shí)流失也較嚴(yán)重，有調(diào)查顯示，上海市2015-2016年社區(qū)醫(yī)生的流失人數(shù)大于增加人數(shù)[12]。80.0%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)試點(diǎn)中“保護(hù)性”縱向流動(dòng)政策持保留態(tài)度，也不積極支持本機(jī)構(gòu)的醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，都表示醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策一定程度上方便了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資深醫(yī)師的向上流動(dòng)，擔(dān)心該政策會(huì)加劇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才流失[12]。

3.5 醫(yī)生面臨來自機(jī)構(gòu)和自身的雙重阻力

醫(yī)師在參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)面臨著第一執(zhí)業(yè)單位支持程度不夠高和自身工作時(shí)間不允許的雙重壓力。首先，第一執(zhí)業(yè)單位對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度是影響醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的最主要因素[13]。有71.23%的醫(yī)師愿意參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但只有19.91%的醫(yī)師認(rèn)為第一執(zhí)業(yè)單位積極支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[12]。與西方國(guó)家不同，我國(guó)的醫(yī)師絕大部分都帶有深厚的“單位人”烙印，第一執(zhí)業(yè)單位由于害怕多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)影響本單位的經(jīng)營(yíng)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)加重管理難度、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)給本單位帶來連帶風(fēng)險(xiǎn)等原因，本能地抵觸醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[14]。其次，醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)單位工作量基本已飽和，91.21%的醫(yī)師表示“沒有時(shí)間”是他們不想?yún)⑴c醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要原因[15]。

4 對(duì)策與建議

4.1 修訂醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律法規(guī)

法律法規(guī)是保障醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)條件，要以醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為出發(fā)點(diǎn)修訂相關(guān)的法律法規(guī)[15]。第一，要修訂完善《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》和《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》[15]，完全廢除醫(yī)師執(zhí)業(yè)的“定點(diǎn)制”，建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)“區(qū)域制”，破除醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的限制。第二，在新修訂的法律法規(guī)中明確醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入條件、申請(qǐng)(備案)程序、退出條件與程序，做到醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有法可依。第三，明確執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和醫(yī)師之間的權(quán)利和義務(wù)分?jǐn)倷C(jī)制，如薪資報(bào)酬、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任劃分、醫(yī)師執(zhí)業(yè)安排、執(zhí)業(yè)期限等。第三，衛(wèi)生健康行政管理部門要制定相關(guān)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)保障政策，為醫(yī)師的職稱評(píng)定、評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)、人事管理、績(jī)效核算、社保繳納提供保障。第四，制定法律法規(guī)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

4.2 完善醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)以化解多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)要依靠政府的引導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極響應(yīng)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極推進(jìn)。首先，可借鑒美國(guó)和中國(guó)香港特別行政區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)政府的積極引導(dǎo)，如重慶市已經(jīng)在2015年下發(fā)的《重慶市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》中規(guī)定，醫(yī)師購(gòu)買的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是用于任何執(zhí)業(yè)地點(diǎn)[15]。其次，要鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)，并逐步納入社會(huì)保險(xiǎn)范疇，與職工醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分?jǐn)偛糠仲Y金購(gòu)買。最后，要通過政府間的協(xié)調(diào)，由保監(jiān)會(huì)等機(jī)構(gòu)牽頭推進(jìn)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)的險(xiǎn)種設(shè)計(jì)和保險(xiǎn)產(chǎn)品推廣，使醫(yī)師能夠方便廉價(jià)地購(gòu)買到醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)。

4.3 改革醫(yī)院人事管理制度

現(xiàn)階段的公立醫(yī)院人事管理辦法是限制醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展的主要障礙[16]。要加快公立醫(yī)院“編制備案制”的進(jìn)程，淡化醫(yī)師編制的概念，使醫(yī)師由“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣?huì)人”。其次，要淡化第一執(zhí)業(yè)單位在醫(yī)師績(jī)效工資核算、評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)及職稱評(píng)定等方面的話語權(quán)，逐步取消第一執(zhí)業(yè)單位的審批，可由醫(yī)師直接報(bào)衛(wèi)生健康行政管理部門評(píng)比，并將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的所有業(yè)績(jī)和成果都作為職稱評(píng)定的依據(jù)及對(duì)醫(yī)師職稱評(píng)定的審批權(quán)[17]。

4.4 構(gòu)建有競(jìng)爭(zhēng)力的薪酬制度以防止基層人才流失

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一定程度上加劇了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才流失。有研究表明，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師工作滿意度中最不滿意的就是薪酬待遇[18]。不合理的、沒有競(jìng)爭(zhēng)力的薪酬制度是醫(yī)師離開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要原因之一。政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政資金投入力度，加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備采買，為基層醫(yī)師提供適宜的執(zhí)業(yè)環(huán)境，并在職稱評(píng)定等方面給予在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師一定的傾斜和照顧，以穩(wěn)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍。其次，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要構(gòu)建有競(jìng)爭(zhēng)力的薪酬制度，以吸引和留住人才。

4.5 打造醫(yī)患利益共同體

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)首先要考慮建立平衡醫(yī)患雙方責(zé)權(quán)利共同體。醫(yī)務(wù)人員屬于高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度、高技術(shù)含量的職業(yè)，在原執(zhí)業(yè)單位已經(jīng)存在超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)問題，為防止由此產(chǎn)生的職業(yè)倦怠，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要充分考慮可能給患者利益帶來的損害，明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)。比如，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別簽訂聘用(勞動(dòng))合同和勞務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)，對(duì)所從業(yè)醫(yī)院的患者負(fù)責(zé)；醫(yī)師在其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛或責(zé)任事故時(shí)，醫(yī)師和涉事執(zhí)業(yè)地點(diǎn)需要按照“誰聘用、誰執(zhí)業(yè)、誰擔(dān)責(zé)”的原則，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。