美國“價值醫(yī)療”的醫(yī)療服務實踐研究及其啟示

房 良，王海銀

(上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學科學技術情報研究所，上海 200040)

價值醫(yī)療，又被稱為價值導向型醫(yī)療(Value-Based Healthcare)，是指醫(yī)療服務機構通過監(jiān)控特定患者群體的醫(yī)療效果，同時分析臨床路徑中實現(xiàn)這些效果所需的資源和成本，通過單位貨幣獲得的醫(yī)療效果，以最優(yōu)的價值作為目標，采取對治療方案進行持續(xù)改進的一種醫(yī)療管理模式[1]。其本質是以患者為中心，以最低的成本得到最佳的健康績效[2]，被稱為“最高性價比的醫(yī)療”[3]。伴隨醫(yī)療技術的飛速發(fā)展以及醫(yī)療服務需求的不斷提高，世界各國均面臨著如何有效控制醫(yī)療費用過度上漲、改善醫(yī)療服務提供水平的突出問題。在這樣的背景下，價值醫(yī)療的理念應運而生，同時也更加具有現(xiàn)實意義。目前，價值醫(yī)療服務模式在美國、德國和芬蘭等發(fā)達國家已經(jīng)得到應用與實踐[1]，在印度[4]、拉丁美洲等[5]發(fā)展中國家也開始被關注與采用。從國際發(fā)展來看，基于價值的整合型醫(yī)療服務體系受到重視，并成為未來發(fā)展的一種趨勢[6]。我國同樣面臨著有效控制醫(yī)療費用過度上漲的問題[7-8]，近年來，價值醫(yī)療的理念在國內也逐漸受到關注。2016年中國政府、世界銀行、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布了《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設基于價值的優(yōu)質服務提供體系》，標志著 “價值醫(yī)療”在中國實踐的開始[9]。當前，國內圍繞價值醫(yī)療的研討方興未艾，但是價值醫(yī)療目前仍然還是主要集中于學術研究領域。這些研究主要包括內涵研究、應用價值以及實現(xiàn)路徑的探索，部分學者對于價值醫(yī)療在醫(yī)療服務改善、醫(yī)療服務購買與支付、醫(yī)療服務體系構建方面進行了論述。但是目前的研究還相對分散，特別是聚焦典型國家的系統(tǒng)研究還相對不足。圍繞價值醫(yī)療中的價值衡量、實現(xiàn)路徑以及價值醫(yī)療在中國的落地轉化等關鍵問題依然需要進一步的深入研究。由于美國是最早提出價值醫(yī)療理念的國家，同時在實踐中取得了良好的效果。故本研究通過對美國價值醫(yī)療的醫(yī)療服務實踐的研究，旨在為價值醫(yī)療在我國的應用與轉化提供參考，助力我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的改革。

1 價值醫(yī)療的內涵界定與發(fā)展歷程

從現(xiàn)有的文獻來看，價值醫(yī)療的理念起源于美國。1992 年哈佛大學研發(fā)出以資源消耗為基礎、以相對價值為尺度來支付醫(yī)務工作人員的勞務費用的方法RBRVS(以資源消耗為基礎的相對價值比率)，引發(fā)了對于醫(yī)療服務中的價值的思考，可以視為是價值醫(yī)療的早期萌芽[10]。2006年哈佛大學商學院的Michael E·Porter等人提出了醫(yī)療服務價值的明確定義：醫(yī)療服務價值是單位醫(yī)療投入的健康產(chǎn)出，是與成本相關的療效。這種療效是醫(yī)療服務在一段時間內給患者帶來的效果，不僅包括狹義的臨床結果，也包括診療效果、恢復過程、心理狀態(tài)以及患者診療后的生活質量[2]。在基于價值的醫(yī)療模式中，醫(yī)療服務的提供者被鼓勵去證明其提供的醫(yī)療服務的價值。Michael E·Porter提出了醫(yī)療價值測算的方法：醫(yī)療服務的價值=△健康療效的改進/△醫(yī)療服務的投入[11]。這一理念包含3個目標：預防疾病、提供更好的治療以及降低整體醫(yī)療成本。在2013年，Michael E·Porter提出了基于價值導向的醫(yī)療服務體系具備的6個特征(見圖1)，即關注患者的價值，而不僅僅是降低成本；追求最具成本效益的高質量醫(yī)療服務；專注于測量更廣泛的社會價值；通過從失敗中學習和推斷最佳實踐來減少差異；獎勵提高成果和價值的創(chuàng)新；尋求能夠實現(xiàn)上述特征的現(xiàn)實路徑與技術方法(見圖1)。任何導致成本增加但沒有帶來更好的健康效果產(chǎn)出的干預措施都會導致系統(tǒng)進入一個不可持續(xù)的狀態(tài)[11]。

圖1 Michael E·Porter提出的基于價值導向的醫(yī)療服務體系的六項特征致

2 基于價值的醫(yī)療服務提供

在美國基于價值導向的醫(yī)療服務提供有兩種主要的模式：醫(yī)療之家(Patient-Centered Medical Home，PCMH)與責任醫(yī)療機構(Accountable Care Organization，ACO)。

2.1 PCMH模式

PCMH 模式最早于1967 年由美國兒科學會(AAP)首次提出，被認為是照顧兒童最理想的模式[12]，被世界衛(wèi)生組織(WHO)譽為“最經(jīng)濟，最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務模式[13]。2006年，美國成立了以患者為中心的初級衛(wèi)生保健協(xié)同組織(Patient-Centered Primary Care Collaborative，PCPCC)，負責PCMH 模式的試點與推廣。到2015 年美國開展PCMH 模式的醫(yī)療機構已達到7000 多家，約占所有基層衛(wèi)生保健機構的10%[13，14]。PCMH 模式是一種改進的綜合性基本醫(yī)療，為患者提供綜合性的、讓患者感受到充滿愛與關懷的醫(yī)療保健服務，其核心是一個由患者的個人醫(yī)師領導的團隊，其中每個成員在綜合的、持續(xù)的和協(xié)調的醫(yī)療中都承擔有責任[13，15]。PCMH 模式的目標包括降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質量，改善患者在初級保健醫(yī)療機構的就診體驗[16]。其主要特征包括綜合性、以患者為中心、協(xié)調性、可及性以及質量與安全性[13，15]。在醫(yī)療之家服務模式(PCMH)中，基礎醫(yī)療、專業(yè)醫(yī)療和緊急醫(yī)療被整合在一起，強調以團隊為導向的患者醫(yī)療以及患者數(shù)據(jù)的分享，發(fā)揮患者治療協(xié)調中心的作用，由患者的主要醫(yī)師領導并指導患者的整個臨床治療團隊，通過協(xié)調照護團隊中所有醫(yī)生對于患者的電子醫(yī)療記錄(EMR)的分享，使醫(yī)生能夠便捷地獲得患者重要的醫(yī)療信息。同時，允許醫(yī)生獲取治療團隊中其他臨床醫(yī)生所做的檢查和醫(yī)療程序信息，從而減少重復醫(yī)療和額外成本[17]。

2.2 ACOs模式

美國自1998年開始ACOs模式示范項目[18]。2015年4月，全美已建立423個ACO，覆蓋792萬人，同時呈現(xiàn)快速增長的趨勢。ACOs模式由美國國家醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心(CMS)設計并推動，主要是為老年患者(Medicare)提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。該模式具有3個核心特征：以初級保健醫(yī)生為基礎；采取與降低總成本、提升質量相關的支付方式；采取能體現(xiàn)節(jié)約的績效考核措施[18，19]。ACOs是醫(yī)生團體和其他衛(wèi)生服務提供者或服務供給方共同工作，為分配到ACOs內的按服務項目付費的Medicare受益人負責所有的衛(wèi)生服務，對服務質量和服務成本負責，并向CMS匯報(見圖2)[18]。在ACOs中，醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療提供者以網(wǎng)絡化團隊的形式工作，治療團隊中的每個成員都分擔風險和分享回報，并在降低成本的同時，改善醫(yī)療服務質量，對好的醫(yī)療效果進行獎勵[17]。

圖2 CMS對ACOs的績效與質量考核維度[20]

3 基于價值的醫(yī)療服務支付

基于價值的補償機制(Value-Based Reimbursement，簡稱VBR)正在逐漸成為美國醫(yī)療保險和健康管理領域的新趨勢。美國醫(yī)療保險和健康管理領域的醫(yī)療費用支付方式正從傳統(tǒng)的按照服務項目收取醫(yī)療費用的體系，逐漸過渡到考慮治療或預防效果的收費體系[21]。基于價值的補償機制(VBR)或基于價值的醫(yī)療服務支付是指通過質量評價體系及獎懲機制對醫(yī)療服務的供給方進行約束，改進醫(yī)療服務提供方的服務提供，激勵醫(yī)療服務提供者提高醫(yī)療服務質量、改善患者就醫(yī)體驗、減少不必要的醫(yī)療費用的支付方式[22]。其核心理念是指醫(yī)療服務應根據(jù)其給患者帶來的實際價值(Value)，即治療或預防的效果進行費用支付，避免濫用高價但無效果的或低價值的服務項目[21]。具體做法是以患者接受醫(yī)療服務后的健康狀況改善作為評價基準，基于治療的效率、質量以及效果而不僅僅是醫(yī)療服務的數(shù)量對醫(yī)療服務提供方進行支付，通過經(jīng)濟手段形成獎懲機制，對提供高質量服務的醫(yī)療服務提供方進行獎勵，減少對表現(xiàn)差的醫(yī)療服務提供方的資金支付[23]。同時，對高質量的健康保險計劃給予額外獎勵[24]。醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務中心(Centers forMedicare and Medicaid Services，CMS)是美國推進基于價值的補償機制的主要部門[25]。VBR目前的實現(xiàn)形式與應用范圍主要包括ACO、醫(yī)療之家、按績效付費和捆綁支付4 種形式[24]。2006年，CMS開始嘗試VBR機制，最先得到應用的方式是ACO[24]；2011年CMS公布了首批32個Medicare認可的ACO項目[21]。2013年，美國Medicare對提供急性住院服務的醫(yī)院實行“以價值為本的醫(yī)療服務購買項目(Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP)”。HVBP采用疾病嚴重程度診斷相關分組(Medicare Severity-DiagnosisRelated Groups，MS-DRGs)支付費用[22]。2015年，Medicare支付中引入較高程度的VBR機制的支付(FFS基礎上的替代支付與純VBR支付)已達到占支付總額的20%；2016年達到約支付總額的30%；到2018年，預計已提升到50%[21]，見圖3。

圖3 美國基于價值的醫(yī)療服務支付VBR發(fā)展歷程

4 基于價值的醫(yī)療服務質量與績效評價

從2013年開始，CMSH 對其所覆蓋的醫(yī)院正式推行VBP項目，即以價值為本的醫(yī)療服務購買項目(Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP)，當年納入該項目的醫(yī)院已經(jīng)有2984家。自項目實施以來，所覆蓋的醫(yī)院數(shù)量一直在增加，2015財年已增加至3089所，HVBP項目的實施成功地保證了醫(yī)院能夠按照CMS設定的改革方向持續(xù)改進醫(yī)療服務行為并取得了良好的實施效果。同時，CMS每年都會對HVBP項目的指標體系進行動態(tài)調整，包括HVBP項目的指標、維度和權重并會在下一財年開始前提前進行公布[26]。

4.1 評價維度

CMS對于每家醫(yī)院在每個財政年度HVBP的總績效評分(Total Performance Score，TPS)包括4個維度：臨床護理(Clinical Care)(2019財年)/臨床結果(Clinical Outcomes)(2020-2021財年)、個人和社區(qū)參與(Person and Community Engagement)、安全性(Safety)、效率和成本降低(Efficiency and Cost Reduction)。每個維度在TPS中的權重均為25%，醫(yī)院將在每1個維度上獲得2個得分：成績分數(shù)(achievement)和改進分數(shù)(improvement)。成績評分用來衡量醫(yī)院與其他醫(yī)院相比的表現(xiàn)；改進評分是用來衡量醫(yī)院相對于其以往的績效改進了多少[27]。

從2018-2024年，CMS對于每家醫(yī)院在每個財政年度HVBP的總績效評分指標體系來看，臨床護理(Clinical Care)/臨床結果(Clinical Outcomes)、個人和社區(qū)參與(Person and Community Engagement)兩項維度出現(xiàn)了局部調整。在臨床護理(Clinical Care)/臨床結果(Clinical Outcomes)維度中，2018-2019財年，采用的是臨床護理(Clinical Care)維度，2020-2024財年，臨床結果(Clinical Outcomes)取代臨床護理(Clinical Care)維度，更加體現(xiàn)了醫(yī)療服務中的“價值”。在個人和社區(qū)參與(Person and Community Engagement)維度中，2018財年采用的是以患者和護理者為中心的護理/護理協(xié)調(Patient-and Caregiver-Centered Experience of Care/Care Coordination)，2019-2024財年，開始采用個人和社區(qū)參與(Person and Community Engagement)維度。通過CMS對于HVBP的總績效評分指標體系的調整，主要突出了醫(yī)療服務中的“價值”以及基層醫(yī)療衛(wèi)生保健的重要性。

4.2 指標體系

結合2018-2024年CMS對于HVBP的評價指標來看，臨床類評價指標主要有7項，主要包括死亡率、并發(fā)癥，時間周期為30 d；覆蓋的病種涉及急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺疾??；開展的手術涉及全髖關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術(見表1)。個人和社區(qū)參與評價指標主要有7項，主要包括與護士溝通、與醫(yī)生溝通、醫(yī)院工作人員的反應能力、藥品溝通、藥品溝通、醫(yī)院環(huán)境的清潔和安靜、出院信息、醫(yī)院綜合評分、3項護理過渡等內容，覆蓋醫(yī)療服務的院前、院中與出院整個流程。安全性評價指標有8項，主要涉及感染與患者不良事件發(fā)生，同時對特殊人群主要是婦科進行關注(見表2)。效率和成本降低指標主要有1項，該指標為每個受益人的醫(yī)療保險支出。

從指標的調整來看，2018-2024財年CNS對HVBP的臨床評價指標逐漸剔除指標1項，新增入指標3項；個人和社區(qū)參與評價指標變化穩(wěn)定；安全性評價指標逐漸剔除2項，新增指標1項；效率和成本降低指標變化穩(wěn)定。指標的調整主要集中于臨床效果與安全性2個維度。

表1 2018-2024財年CNS對HVBP的臨床評價指標[27]

注：*MORT=死亡率測量；AMI=急性心肌梗死；PN=肺炎；HF=心力衰竭；THA=全髖關節(jié)置換術；TKA=全膝關節(jié)置換術；COPD=慢性阻塞性肺疾病；CABG=冠狀動脈旁路移植術。“√”：采用該指標，“×”未采用該指標。下同。

表2 2018-2024年CMS對HVBP的安全性評價指標[27]

注：*PSI=病人安全指標；SSI=手術部位感染；PC=圍產(chǎn)期保健。

5 啟示

2017年我國衛(wèi)生總費用支出為5.26萬億元，占國內生產(chǎn)總值的6.36%，人均衛(wèi)生費用支出3,783.83元。2013-2017年我國衛(wèi)生總費用支出占國內生產(chǎn)總值的比重以及人均衛(wèi)生費用支出均呈明顯的增長趨勢。我國依然面臨著較為突出的醫(yī)療費用控制問題。伴隨著慢性病發(fā)病率的增加以及人民群眾醫(yī)療服務需求的不斷提高，我國面臨的醫(yī)療經(jīng)濟負擔壓力也會日漸突出。目前，我國正在進行醫(yī)療支付方式改革的探索與實踐，但是這些舉措更多地關注控制醫(yī)療費用上漲，對于醫(yī)療服務的質量尚未得到足夠的重視[26]。2016年10月，中共中央、國務院在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出，“全方位、全周期維護和保障人民健康”，把人民健康提升到國家戰(zhàn)略的高度[23]。如何在控制醫(yī)療費用過度上漲、節(jié)省醫(yī)療資源的同時，保證并提升醫(yī)療服務的質量，是深入推進醫(yī)療服務體制改革、助力“健康中國2030”過程中需要深入思考的問題。結合美國基于價值導向的醫(yī)療服務理念與實踐效果，本研究認為價值醫(yī)療的理念可以為我國的醫(yī)療支付方式改革以及醫(yī)療保障職能的發(fā)揮提供良好的啟示。

5.1 明確價值醫(yī)療的內涵與核心

價值醫(yī)療的理念源于美國，但是不同國家對這一理念的理解與應用也呈現(xiàn)出不同的特點。如印度更加關注手術的控費，而瑞典更側重于臨床效果與安全性的考量[4]。當前價值醫(yī)療在我國已經(jīng)開始受到關注，但是對于價值醫(yī)療的內涵、核心特別是價值的衡量以及實現(xiàn)路徑等內容，還存在一些分歧。通過對美國價值醫(yī)療實踐歷程的分析，可以看到美國價值醫(yī)療首先是有較為清晰的概念界定，同時有明確的機構與組織保障推動之后，才開始付諸實踐，這是我國在借鑒價值醫(yī)療理念時需要關注的內容。

5.2 探索“價值醫(yī)療”的本土化實現(xiàn)路徑

對于“價值醫(yī)療”的理解，不能局限于學術研究與理念層面，更重要的是推動價值醫(yī)療在我國的本土化，使“價值醫(yī)療”能夠在結合我國醫(yī)療服務體系特點的基礎上，助力于解決我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的主要矛盾以及推進醫(yī)療服務體制的改革?！敖】抵袊?030”是我國未來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的國家戰(zhàn)略，在有效控制醫(yī)療費用增長的同時，保證并提升醫(yī)療服務的質量與效果具有重要的現(xiàn)實意義。這對看似矛盾的關系也是醫(yī)療服務改革的一個難點。美國基于價值導向的典型醫(yī)療服務提供模式、醫(yī)保支付方式、指標體系的建立以及動態(tài)調整的機制，是我國探索“價值醫(yī)療”本土化實現(xiàn)路徑的良好借鑒。我們在借鑒“價值醫(yī)療”理念的同時，還需要考慮改革的力度和社會的承受能力，考慮路徑落地的合理的方式、方法。

5.3 醫(yī)保支付是價值醫(yī)療實現(xiàn)的著力點

從美國價值醫(yī)療服務的實踐來看，美國國家醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心(CMS)的作用不可或缺。CMS是推動美國價值醫(yī)療服務的主要機構，既包括基于價值的醫(yī)療服務提供，如ACOs模式，也包括基于價值的醫(yī)保支付，如對HVBP的質量與績效評價。我國在推動價值醫(yī)療落地的過程中離不開必要的組織保障與機構設置。2018年我國成立了國家醫(yī)療保障局，國家醫(yī)療保障局的職能不僅是醫(yī)療費用支付方，也承擔推行醫(yī)療改革、梳理醫(yī)療價格、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的責任[25]。2016年6月人力資源社會保障部發(fā)布的《關于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見》(人社部發(fā)〔2016〕56號)指出，醫(yī)保支付方式改革應作為醫(yī)改的重點[25，28]。2017 年6月，國務院辦公廳發(fā)布的《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55 號)指出，將醫(yī)療行為的監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量“雙控制”[29]，這也要求我國醫(yī)保支付方式需要由 “按服務數(shù)量”向“按價值”付費變革[22]。CMS對于HVBR的醫(yī)保支付為我們推動價值醫(yī)療提供了一些良好的啟示。同時，推動價值醫(yī)療的實現(xiàn)離不開必要的組織保障，特別是專門的推動機構的支持。CMS基于價值的醫(yī)保支付對于國家醫(yī)療保障局職能的發(fā)揮也具有積極的參考意義。

5.4 注重商業(yè)醫(yī)療保險與社會辦醫(yī)作用的發(fā)揮

從美國基于價值導向的醫(yī)療服務提供與醫(yī)保支付實踐來看，商業(yè)醫(yī)療保險機構在這一過程中發(fā)揮了良好的助推作用。商業(yè)保險公司和醫(yī)療機構一直是VBR的支持者和推動者。2014年，在美國商業(yè)保險支付中基于VBR的醫(yī)保支付占比已經(jīng)達到40%。而2016年，Medicare支付中VBR相關支付才達到支付總額的約30%。預計到2020年，美國商業(yè)醫(yī)療保險中將有75%的份額采取VBR的付費機制[21]，領先于Medicare支付中VBR的支付比例。2019年6月，由國家衛(wèi)生健康委等10部委聯(lián)合印發(fā)的《關于印發(fā)促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號)，進一步為我國社會辦醫(yī)的發(fā)展提供了良好的環(huán)境，社會辦醫(yī)療機構也更加受到關注。結合美國基于價值的醫(yī)療服務實踐，調動商業(yè)醫(yī)療保險與社會辦醫(yī)力量的積極性，對于推動我國價值醫(yī)療的落地也具有非常積極的作用。