陳進(jìn)

[摘要] 目的 分析乳腺癌者臨床行改良根治術(shù)、傳統(tǒng)根治術(shù)的療效差異。方法 方便選取2010年7月—2015年9月期間47例早期乳腺癌者為研究對(duì)象，按治療小組不同分組，對(duì)照組共23例（行傳統(tǒng)根治術(shù)治療）、觀察組共24例（行改良根治術(shù)治療），比較兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分情況，觀察患者術(shù)后半年胸部外觀程度，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3年記錄期間患者復(fù)發(fā)及無(wú)瘤生存期。結(jié)果 觀察組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為8.33%、局部復(fù)發(fā)率4.17%與對(duì)照組4.35%、0.00%比較，遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.333，P>0.05），對(duì)照組局部復(fù)發(fā)率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.259，P<0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.50%低于對(duì)照組30.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.535，P<0.05）;觀察組住院時(shí)間（10.80±1.64）d少于對(duì)照組（14.06±1.73）d，生活質(zhì)量評(píng)分（87.46±3.12）分高于對(duì)照組（78.21±3.05），（t=6.632、10.272，P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.731，1.016，P>0.05）;觀察組胸部外觀優(yōu)良率91.67%高于對(duì)照組73.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.069，P<0.05）。 結(jié)論 隨著臨床乳腺癌患者對(duì)術(shù)胸部外觀方面要求提高，改良根治術(shù)用于疾病治療，術(shù)中手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)，淋巴結(jié)清掃無(wú)明顯減少，患者術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)肩關(guān)節(jié)功能影響、生活質(zhì)量改善，術(shù)后遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)率較低，術(shù)后并發(fā)癥少，可推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;療效;根治術(shù);改良

[中圖分類號(hào)] R737.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）10（b）-0024-04

[Abstract] Objective To analyze the difference in curative effect between modified radical mastectomy and traditional radical mastectomy in patients with breast cancer. Methods Convenient select 47 patients with early breast cancer from 2010.7 to 2015.9 were enrolled in the study. According to the different treatment methods， 23 patients in the control group （traditional radical surgery） and 24 patients in the observation group （modified radical mastectomy） were compared. The operation time， the number of lymph node dissection， the length of hospital stay， and the quality of life score were observed. The degree of chest appearance in the postoperative period was observed. The postoperative complications were counted. The patients had recurrence and tumor-free survival during the 3-year follow-up period. Results The distant metastasis rate of the observation group was 8.33%， the local recurrence rate was 4.17% compared with the control group of 4.35% and 0.00%. The difference was not statistically significant （χ2=1.333， P>0.05）， and the local recurrence rate of the control group was lower，the difference was statistically significant（χ2 =4.259， P<0.05）， the postoperative complication rate of the observation group was 12.50% lower than that of the control group 30.43%，the difference was statistically significant（χ2=9.535， P<0.05）; the observation group （10.80±1.64） d was less than the control group （14.06±1.73）d， the quality of life score （87.46±3.12）points was higher than that of the control group （78.21±3.05）points，the difference was statistically significant（t=6.632， 10.272， P<0.05）. The operation time and lymph node dissection were compared between the two groups. The difference was not statistically significant（t=0.731， 1.016， P>0.05）; the excellent appearance rate of the chest in the observation group was 91.67% higher than that in the control group 73.91%，the difference was statistically significant（χ2=11.069， P<0.05）. Conclusion With the improvement of the appearance of breast in patients with clinical breast cancer， modified radical mastectomy for disease treatment， the operation time is not prolonged， the lymph node dissection is not significantly reduced， the patient recovers quickly， no shoulder joint function， life quality is improved， the long-term postoperative metastasis， local recurrence rate is low， postoperative complications are few， and can be promoted and applied.

[Key words] Breast cancer; Curative effect; Radical surgery; Improvement

乳腺癌作為全球高發(fā)惡性腫瘤疾病，受飲食改變、壓力增加等因素影響，疾病發(fā)病率位居女性癌癥疾病的首位，且疾病死亡率也處于較高水平，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)提高患者預(yù)后的有重要意義[1]。目前癌癥治療唯一有效的根治手段為病灶切除，傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)對(duì)患者乳房、胸小肌、胸大肌切除切除以達(dá)到避免癌細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，從而延長(zhǎng)患者生存率，但大量實(shí)踐表明傳統(tǒng)根治術(shù)對(duì)人體創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥多，且還會(huì)影響患者胸部外觀，給患者身心健康造成不利影響[2]。隨著臨床醫(yī)療水平的發(fā)展，臨床提出保留胸大、小肌的改良根治術(shù)，其不僅能在獲得傳統(tǒng)根治術(shù)的遠(yuǎn)期效果，同時(shí)術(shù)中對(duì)組織切除減少，胸部變形不多，患者臨床接受度高。該文觀察2010年7月—2015年9月期間24例行改良根治術(shù)的效果，旨在為今后疾病治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取47例早期乳腺癌者為研究對(duì)象，按治療小組不同分組，對(duì)照組共23例，病灶直徑1.0～3.0 cm，平均（1.9±0.4）cm，年齡32～59歲，平均 （40.8±3.1）歲，臨床分期Ⅰ期13例、Ⅱ期10例。觀察組共24例，病灶直徑1.0～3.0 cm，平均（1.9±0.4）cm，年齡32～ 59歲，平均 （40.8±3.1）歲，臨床分期Ⅰ期13例、Ⅱ期11例，年齡、病灶大小、分期等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為乳腺癌，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病灶直徑3 cm以內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者乳房皮膚無(wú)破潰、溢液、水腫等情況，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者處于哺乳、妊娠期，有放化療史，臨床資料不完整，存在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移情況，患側(cè)腋窩存在腫大、固定的淋巴結(jié)。

1.2? 方法

對(duì)照組：患者在確診后，行常規(guī)檢查在主治醫(yī)生判斷患者符合手術(shù)指征后擇期手術(shù)，取平臥位、靜吸復(fù)合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，于患側(cè)乳房做切口，切開(kāi)皮膚并對(duì)腋筋膜、脂肪組織進(jìn)行分離，解剖頭靜脈，對(duì)患側(cè)乳房、胸小肌、胸大肌切除。操作中注意保留部分肌纖維、保護(hù)護(hù)腋窩大血管，沿后外側(cè)方解剖，對(duì)于有明顯擴(kuò)大淋巴管給予結(jié)扎，整體切除與腋窩脂肪相連的胸前壁，溫鹽水紗布覆蓋，止血后縫合。

觀察組：術(shù)前常規(guī)檢查、準(zhǔn)備與對(duì)照組相同，術(shù)中體位、麻醉方式與對(duì)照組相同，于距腫瘤3 cm以上處做切口，常規(guī)電刀游離皮瓣，將乳腺、胸大肌筋膜剝離至胸大肌外緣，充分暴露腋窩疾胸大肌、小肌肌間隙，對(duì)肌間隙中脂肪、淋巴組織清除，切除腋窩及胸小肌外側(cè)、表面組織;后提起胸大肌，從鎖骨下靜脈入胸處對(duì)淋巴、脂肪組織行徹底清除，術(shù)中注意保護(hù)肋間臂神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸前神經(jīng)等，置引流管、逐層關(guān)閉創(chuàng)口、加壓包扎。

1.3? 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分情況，觀察患者術(shù)后半年胸部外觀程度，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3年記錄期間患者復(fù)發(fā)及無(wú)瘤生存期。該次并發(fā)癥包括：皮下積液、感染、出血、疼痛、皮膚灼燒等;該次生活質(zhì)量采用SF-36表對(duì)患者軀體疼痛、生理功能、精神健康等8項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好;患者術(shù)后胸部外觀根據(jù)客觀指標(biāo)、患者主觀滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]，以患者自感滿意、胸部凹陷變形不多，上肢肩關(guān)節(jié)功能正常。以患者自感良好、胸部凹陷變形略多，上肢肩關(guān)節(jié)功能正常為良。以患者主觀不滿意，胸部外觀凹陷多，上肢肩關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯異常為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總?cè)藬?shù)×100.00%。該次術(shù)后疾病復(fù)發(fā)觀察：局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查1次，后每3個(gè)月復(fù)查1次。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組手術(shù)情況觀察

兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 患者恢復(fù)情況比較

觀察組住院時(shí)間少于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? 患者胸部外觀程度觀察

觀察組胸部外觀優(yōu)良率91.67%高于對(duì)照組73.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? 兩組復(fù)發(fā)、并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)

觀察組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為8.33%、局部復(fù)發(fā)率4.17%與對(duì)照組4.35%、0.00%比較，遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組局部復(fù)發(fā)率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.50%低于對(duì)照組30.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4 。

2.5? 患者無(wú)瘤生存期觀察

觀察組（16.04±3.85）個(gè)月，對(duì)照組為（15.79±3.64）個(gè)月，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =0.311，P>0.05）

3? 討論

人體乳腺是一種介于淺筋膜、深層之間的組織，由多個(gè)腺葉構(gòu)成，腺葉、輸乳管共同組成了乳腺腺體，乳腺癌是臨床最為常見(jiàn)的女性惡性腫瘤疾病，雖然目前病因尚未完全明確，但有學(xué)者研究認(rèn)為疾病發(fā)生與遺傳、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、環(huán)境、不孕等因素有關(guān)[4]。同時(shí)隨著病情發(fā)展癌細(xì)胞局部擴(kuò)散會(huì)侵犯乳房懸韌帶，致其逐漸收縮造成乳房出現(xiàn)凹陷狀況，同時(shí)癌變細(xì)胞經(jīng)血液、淋巴轉(zhuǎn)移，會(huì)累及機(jī)體骨、肺、肝等臟器危及患者生命安全[5]。

目前臨床對(duì)乳腺癌治療原則早期以手術(shù)根治為主，中晚期以控制病情發(fā)展、提高患者生活質(zhì)量為主，其中根治術(shù)通過(guò)切除病灶來(lái)控制腫瘤擴(kuò)大、避免癌細(xì)胞擴(kuò)散，達(dá)到提高患者生存率的目的[6]。該次對(duì)照組術(shù)后3年內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為4.35%、局部復(fù)發(fā)率0.00%，結(jié)果表明早期乳腺癌根治術(shù)患者遠(yuǎn)期療效確切，能有效控制患者病情發(fā)展、避免癌細(xì)胞擴(kuò)散。但術(shù)中對(duì)患者乳房組織、胸小肌、胸大肌切除，會(huì)造成胸前神經(jīng)受損，走形于胸小肌前方導(dǎo)致胸肌萎縮，患者胸部變形，影響外觀[7]。近些年醫(yī)療水平的發(fā)展，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌生存期取決于血行播散而非淋巴轉(zhuǎn)移，切除腫瘤、淋巴結(jié)的目的只在于減輕腫瘤符合，改善機(jī)體對(duì)腫瘤的反應(yīng)，改善患者防御功能[8]。而擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，只能降低局部復(fù)發(fā)率，卻無(wú)法提高遠(yuǎn)期患者生存率，同時(shí)還會(huì)增加并發(fā)癥、影響機(jī)體免疫功能。因此近些年臨床提出改良根治術(shù)（即保留胸大肌、胸小肌，保護(hù)肋間臂神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸前神經(jīng)等感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)），術(shù)中除組織相對(duì)較少，不僅能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，還能盡量保留患者胸部外觀。該次觀察組胸部外觀優(yōu)良率91.67%高于對(duì)照組73.91%;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.50%低于對(duì)照組30.43%），表明改良根治術(shù)用于乳腺癌治療能有效保持患者胸部外形美觀，且術(shù)后患者并發(fā)癥少。分析原因傳統(tǒng)根治術(shù)除了術(shù)中不對(duì)胸肌保留，同時(shí)多對(duì)肋間臂等神經(jīng)行切斷、切除處理，從而對(duì)腋窩淋巴結(jié)徹底清除，人體創(chuàng)傷較大，易引發(fā)并發(fā)癥，且肋間臂神經(jīng)損傷，也易導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)肩胛、腋窩等處疼痛等情況[9]。有研究表明在清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，若未發(fā)現(xiàn)肋間臂神經(jīng)與淋巴結(jié)發(fā)生粘連，則可保留肋間臂神經(jīng)，而改良根治術(shù)術(shù)中保留胸肌，有效減輕手術(shù)對(duì)胸部外形、上肢功能方面損害，術(shù)中保護(hù)肋間臂神經(jīng)，有利于避免患者術(shù)后并發(fā)癥（上臂麻木、腋窩疼痛、胸肌萎縮等）發(fā)生[10]。

臨床認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一道屏障，因此該處淋巴結(jié)清除是手術(shù)關(guān)鍵組成部分，其不僅能獲得患者預(yù)后信息，還能起到局部控制目的。部分學(xué)者認(rèn)為改良根治術(shù)無(wú)法對(duì)腋窩淋巴結(jié)徹底清除，影響患者生存質(zhì)量、生存時(shí)間[11]。該次兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)結(jié)清掃數(shù)目比較無(wú)差異，結(jié)果表明術(shù)中保留胸肌、保護(hù)神經(jīng)對(duì)手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃無(wú)明顯影響，在郝小強(qiáng)、等[12]學(xué)者研究中試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為（111±6）min與對(duì)照組（108±6）min，淋巴結(jié)清掃數(shù)量為（21.5±2.8）個(gè)與對(duì)照組（22.1±2.5）個(gè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。另外在陸軍等學(xué)者研究中，其選擇56例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良根治術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，但兩組轉(zhuǎn)移率相比無(wú)差異，與該次研究結(jié)果相符[13]。兩組無(wú)瘤生存期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為8.33%、局部復(fù)發(fā)率4.17%與對(duì)照組4.35%、0.00%比較，兩組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。照組局部復(fù)發(fā)率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組住院時(shí)間少于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），以及患者后期生存情況無(wú)明顯影響，患者術(shù)后恢復(fù)較快、較好。早期臨床認(rèn)為肋間臂神經(jīng)對(duì)胸肌無(wú)支配效果，且其穿過(guò)腋窩脂肪組織，若術(shù)中保留此神經(jīng)會(huì)不利于淋巴結(jié)清掃，但隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)中將胸大肌、小肌充分牽拉能有效暴露淋巴結(jié)及腋血管等，從而能從鎖骨下靜脈入胸處，沿靜脈下緣開(kāi)始剝離，便能徹底清除胸肌間、腋窩淋巴結(jié)，有效達(dá)到降低后期疾病復(fù)發(fā)率，提高患者生存率目的[14]。同時(shí)手術(shù)對(duì)人體創(chuàng)傷較小，術(shù)中運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)被保護(hù)，有效避免對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量造成影響。但保留肋間臂神經(jīng)并非適用于所有乳腺癌患者，若患者存在患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、固定、融合或腫瘤侵犯神經(jīng)，考慮到癌細(xì)胞可經(jīng)轉(zhuǎn)移侵犯鄰近神經(jīng)外膜及淋巴組織，若仍保留神經(jīng)可能會(huì)造成局部癌組織的殘留可能，因此術(shù)中是否保留肋間臂神經(jīng)應(yīng)因人而異，視術(shù)中情況而定[15]。

綜上所述，隨著臨床乳腺癌患者對(duì)術(shù)胸部外觀方面要求提高，改良根治術(shù)用于疾病治療，術(shù)中手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)，淋巴結(jié)清掃無(wú)明顯減少，患者術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)肩關(guān)節(jié)功能影響、生活質(zhì)量改善，術(shù)后遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)率較低，術(shù)后并發(fā)癥少，可推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-07-20）