許文靜

摘 要：目的：分析醫(yī)改前后我國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化，同時(shí)評(píng)價(jià)2009年開啟的新醫(yī)改在解決農(nóng)村居民“看病難，看病貴”問題方面的成效。方法：建立計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，估計(jì)出醫(yī)改前后農(nóng)村居民醫(yī)療支出對(duì)收入、價(jià)格、老年人口撫養(yǎng)比以及政府衛(wèi)生支出的（半）彈性，以此為基礎(chǔ)，結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和醫(yī)改政策分析我國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化。結(jié)果：醫(yī)療需求的收入彈性下降，藥品需求的價(jià)格彈性下降，農(nóng)村老年人的醫(yī)療需求得以滿足，政府衛(wèi)生支出對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)的促進(jìn)作用增強(qiáng)。結(jié)論：2009年開啟的新醫(yī)改有效緩解了農(nóng)村居民“看病難，看病貴”的問題，促進(jìn)了農(nóng)村居民的醫(yī)療消費(fèi)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改;農(nóng)村居民;醫(yī)療消費(fèi)行為

文章編號(hào)：1004-7026（2019）19-0011-03? ? ? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R197.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

2009年出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》開啟了我國(guó)新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。本研究旨在分析醫(yī)改前后我國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化，同時(shí)評(píng)價(jià)2009年開啟的新醫(yī)改在解決農(nóng)村居民“看病難，看病貴”問題方面的成效。

1? 計(jì)量模型與數(shù)據(jù)來(lái)源

1.1? 計(jì)量模型與估計(jì)方法

為分析醫(yī)改前后我國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化，先建立式（2）所示的計(jì)量模型，以此估計(jì)醫(yī)改前后農(nóng)村居民醫(yī)療支出對(duì)收入、價(jià)格、老年人口撫養(yǎng)比以及政府衛(wèi)生支出的（半）彈性，以此為基礎(chǔ)，結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和醫(yī)改政策分析我國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化。但是，直接對(duì)式（2）所示計(jì)量模型進(jìn)行估計(jì)很可能會(huì)產(chǎn)生偏誤，這是因?yàn)槭杖氲脑黾訒?huì)促進(jìn)醫(yī)療支出的增加，醫(yī)療支出的增加也可能會(huì)反過來(lái)促進(jìn)收入水平的提高[1]，即式（2）所示的計(jì)量模型存在內(nèi)生性問題。

為解決這種內(nèi)生性問題，采用兩階段最小二乘法（2SLS）對(duì)式（2）進(jìn)行估計(jì)。使用2SLS首先要尋找工具變量，由于這里的內(nèi)生性是由雙向因果關(guān)系所造成的，因此要尋找的工具變量只需滿足“與內(nèi)生解釋變量（LNINC）相關(guān)，與被解釋變量（LNMED）不相關(guān)”的條件即可[2]。對(duì)外開放會(huì)促進(jìn)一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，進(jìn)而促進(jìn)該地區(qū)居民收入的提高，但其與該地區(qū)醫(yī)療支出水平?jīng)]有直接關(guān)系。因此，可以把對(duì)外開放度（OPE）作為工具變量。

利用式（2）所示計(jì)量模型估計(jì)醫(yī)改前后農(nóng)村居民醫(yī)療支出對(duì)收入、價(jià)格、老年人口撫養(yǎng)比以及政府衛(wèi)生支出的（半）彈性，需要對(duì)醫(yī)改前（2005—2008年）與醫(yī)改后（2009—2014年）的兩組數(shù)據(jù)分別進(jìn)行回歸。

在分組回歸前，需要檢驗(yàn)式（2）所示計(jì)量模型的系數(shù)在醫(yī)改前后是否確實(shí)發(fā)生了顯著性變化。如果未發(fā)生顯著性變化而直接進(jìn)行分組回歸，比較其系數(shù)的變化很可能是毫無(wú)意義的。在這里使用鄒至莊檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示F統(tǒng)計(jì)量為4.014，P值為0.049，說(shuō)明式（2）所示計(jì)量模型的系數(shù)在醫(yī)改前后確實(shí)發(fā)生了顯著性變化。

1.2? 變量說(shuō)明與數(shù)據(jù)來(lái)源

由于農(nóng)村居民保健支出占比很小，因此使用農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出代替農(nóng)村居民人均醫(yī)療支出。為剔除價(jià)格因素，使用醫(yī)療保健價(jià)格指數(shù)（2004年=100）將其換算成實(shí)際數(shù)據(jù)，使用農(nóng)村居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（2004年=100）將人均純收入換算成了實(shí)際數(shù)據(jù)。

由于缺乏農(nóng)村藥品價(jià)格和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的數(shù)據(jù)，對(duì)農(nóng)村藥品價(jià)格使用所在省份城鄉(xiāng)綜合的藥品價(jià)格指數(shù)來(lái)代替，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)價(jià)格使用所在省份城鄉(xiāng)綜合的醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格指數(shù)來(lái)代替。農(nóng)村居民通常都是進(jìn)城看病、買藥和住院，上述代替還是比較合理的[3]。由于藥品價(jià)格綜合指數(shù)也是缺乏的，使用西藥價(jià)格指數(shù)代替藥品價(jià)格指數(shù)。

由于缺乏歷年各省農(nóng)村老年人口撫養(yǎng)比數(shù)據(jù)，使用各省老年人口撫養(yǎng)比來(lái)代替。對(duì)于一個(gè)特定省份來(lái)說(shuō)，農(nóng)村和城鎮(zhèn)老年人口歷年的比值相對(duì)穩(wěn)定，這樣代替還是比較合理的。

各省的政府衛(wèi)生支出使用其財(cái)政支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出數(shù)額衡量，該數(shù)據(jù)再除以所在省的人口總數(shù)即可得到各省的人均政府衛(wèi)生支出，然后使用GDP平減指數(shù)（2004年=100）將其換算成實(shí)際數(shù)據(jù)。

從2006—2015年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》中可以得到研究所需要的2005—2014年我國(guó)省級(jí)行政區(qū)的平衡面板數(shù)據(jù)。

2? 農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化分析與醫(yī)改成效評(píng)價(jià)

使用2SLS對(duì)式（2）所示計(jì)量模型分組進(jìn)行估計(jì)，結(jié)果如表1所示。通過醫(yī)改前后系數(shù)估計(jì)值的變化，結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和醫(yī)改政策，分析醫(yī)改前后我國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化，同時(shí)評(píng)價(jià)本次醫(yī)改在解決農(nóng)村居民“看病難，看病貴”問題方面的成效。

2.1? 農(nóng)村居民醫(yī)療支出的收入彈性

由于式（2）中農(nóng)村居民人均醫(yī)療支出與人均純收入都取了對(duì)數(shù)，因此α1表示的是農(nóng)村居民醫(yī)療支出的收入彈性，即收入增加1%，醫(yī)療支出將會(huì)增加α1%。由于此時(shí)控制了藥品和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，醫(yī)療支出變化的百分比與醫(yī)療需求量變化的百分比是相等的。因此α1還表示農(nóng)村居民醫(yī)療需求的收入彈性，即收入增加1%，醫(yī)療需求量將會(huì)增加α1%。需要指出的是，由于藥品與醫(yī)療服務(wù)的品類繁多，這里的醫(yī)療需求量指的是綜合意義上的需要量，是一種抽象量，下文將要出現(xiàn)的藥品需求量和醫(yī)療服務(wù)需求量也是類似的概念，不再贅述。

從表1可以看出，農(nóng)村居民醫(yī)療需求的收入彈性α1在醫(yī)改前后的估計(jì)值分別為0.729和0.472，且分別在5%和10%的水平上顯著。由此可知，農(nóng)村居民收入增加1%所引起的醫(yī)療需求量增加的百分比，醫(yī)改前要大于醫(yī)改后的。這表明：醫(yī)改前農(nóng)村居民的醫(yī)療需求受到預(yù)算約束的影響較大，一旦收入增加，醫(yī)療需求將會(huì)得到很大的釋放;而在醫(yī)改后，收入增加所引起的醫(yī)療需求的增加并沒有那么強(qiáng)烈。這充分說(shuō)明2009年開啟的新醫(yī)改較大程度地緩解了農(nóng)村居民“看病貴”的問題，從而弱化了預(yù)算約束對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療需求的抑制，使得收入對(duì)醫(yī)療需求的刺激作用變小了。

2.2? 農(nóng)村居民藥品支出的價(jià)格彈性

式（2）中農(nóng)村藥品價(jià)格取了對(duì)數(shù)，因此α2表示的是農(nóng)村居民醫(yī)療支出的價(jià)格彈性，由于此時(shí)控制住了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)療服務(wù)支出不會(huì)變化，此時(shí)醫(yī)療支出的變化僅僅是藥品支出的變化。因此，準(zhǔn)確地說(shuō)，α2表示的是農(nóng)村居民藥品支出的價(jià)格彈性，即藥品價(jià)格提高1%，人均藥品支出將會(huì)提高α2%。

依據(jù)微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，患者對(duì)藥品價(jià)格的提高可能會(huì)采取兩種不同的應(yīng)對(duì)策略，從而會(huì)對(duì)人均藥品支出產(chǎn)生正反兩方面的影響：一些患者可能會(huì)維持原有的消費(fèi)行為，即藥品價(jià)格的提高不會(huì)引起需求量的變化，這勢(shì)必會(huì)造成人均藥品支出的上升;另一些患者可能會(huì)尋找替代品或者減少購(gòu)買量，即藥品價(jià)格的提高會(huì)引起需求量的變化，這很可能會(huì)造成人均藥品支出的下降。藥品價(jià)格的提高對(duì)人均藥品支出到底會(huì)產(chǎn)生正向影響還是負(fù)向影響，要看這兩方面勢(shì)力的強(qiáng)弱。準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)，就是要看藥品需求的價(jià)格彈性。如果藥品需求的價(jià)格彈性很小，即大部分人都會(huì)維持原有的消費(fèi)行為，人均藥品支出就會(huì)提高;如果藥品需求的價(jià)格彈性很大，即大部分人都會(huì)尋找替代品或者減少購(gòu)買量，人均藥品支出就會(huì)下降。

從表1可以看出，醫(yī)改前農(nóng)村居民藥品支出的價(jià)格彈性α2并不顯著，而醫(yī)改后卻顯著為正。藥品價(jià)格的提高對(duì)人均藥品支出的影響，在醫(yī)改前不顯著，而在醫(yī)改后卻顯著為正，這充分說(shuō)明醫(yī)改后藥品需求的價(jià)格彈性變小了。事實(shí)上，2009年開啟的新醫(yī)改，全面實(shí)施了新農(nóng)合制度，提高了對(duì)農(nóng)村居民的補(bǔ)助水平，使農(nóng)村居民可以報(bào)銷很大一部分藥品費(fèi)用，從而使其對(duì)藥品價(jià)格的變化不像以前那么敏感。

2.3? 農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)支出的價(jià)格彈性

式（2）中的α3表示的是農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)支出的價(jià)格彈性，即醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高1%，人均醫(yī)療服務(wù)支出將會(huì)提高α3%。從表1可以看出，醫(yī)改前后α3都不顯著，采用與上述類似的方法分析可知：醫(yī)改后農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性并無(wú)顯著性變化。醫(yī)改后農(nóng)村居民藥品需求的價(jià)格彈性變小，而醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性并無(wú)顯著性變化，這似乎有些矛盾。實(shí)際上，由于藥品與醫(yī)療服務(wù)是兩種不同性質(zhì)的商品與服務(wù)，消費(fèi)者對(duì)其有著不同的消費(fèi)行為也實(shí)屬正常。

2.4? 農(nóng)村居民人均醫(yī)療支出對(duì)老年人口撫養(yǎng)比的半彈性

由于式（2）中老年人口撫養(yǎng)比并未取對(duì)數(shù)，因此α4表示的是農(nóng)村居民人均醫(yī)療支出對(duì)老年人口撫養(yǎng)比的半彈性，即老年人口撫養(yǎng)比增加1個(gè)單位，人均醫(yī)療支出將會(huì)增加α4%。盡管老年人較易患病，且很多都患有慢性病，但由于農(nóng)村老年人基本上沒有穩(wěn)定收入來(lái)源，主要靠子女轉(zhuǎn)移支付，因此他們的醫(yī)療需求會(huì)受到很大抑制。

從表1可以看出，醫(yī)改前α4并不顯著，老年人口撫養(yǎng)比提高，人均醫(yī)療支出并不會(huì)隨之提高，充分說(shuō)明醫(yī)改前農(nóng)村老年人的醫(yī)療需求受到了特別大的抑制;而醫(yī)改后，α4顯著為正，表明老年人口撫養(yǎng)比提高，人均醫(yī)療支出隨之提高，充分說(shuō)明醫(yī)改后農(nóng)村老年人的醫(yī)療需求得到了一定程度的釋放。事實(shí)上，新醫(yī)改全面實(shí)施了新農(nóng)合制度，進(jìn)一步完善了醫(yī)療救助制度，這在一定程度上緩解了農(nóng)村老年人“看病貴”的問題，釋放了他們的醫(yī)療需求。

2.5? 農(nóng)村居民人均醫(yī)療支出對(duì)人均政府衛(wèi)生支出的彈性

式（2）中α5表示的是農(nóng)村居民人均醫(yī)療支出對(duì)人均政府衛(wèi)生支出的彈性，即人均政府衛(wèi)生支出提高1%，人均醫(yī)療支出將會(huì)提高α5%，該彈性反映的是政府衛(wèi)生支出對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)的促進(jìn)作用的大小。

從表1可以看出，醫(yī)改前后α5的估計(jì)值分別為0.164和1.055，且分別在10%和1%的水平上顯著。這表明，醫(yī)改后政府衛(wèi)生支出對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)的促進(jìn)作用增強(qiáng)。事實(shí)上，新醫(yī)改加強(qiáng)了對(duì)農(nóng)村的支持和傾斜。醫(yī)改后，政府衛(wèi)生支出更大比例流向了農(nóng)村，用于加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和新農(nóng)合制度的完善等，從而改善了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高了對(duì)農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平。這在一定程度上緩解了農(nóng)村居民“看病難，看病貴”的問題，促進(jìn)了農(nóng)村居民的醫(yī)療消費(fèi)。醫(yī)改后流向農(nóng)村的政府衛(wèi)生支出占比提高，增強(qiáng)了政府衛(wèi)生支出對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)的促進(jìn)作用。

3? 結(jié)束語(yǔ)

利用計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法估計(jì)出醫(yī)改前后農(nóng)村居民醫(yī)療支出對(duì)收入、價(jià)格、老年人口撫養(yǎng)比及政府衛(wèi)生支出的（半）彈性，以此為基礎(chǔ)，結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和醫(yī)改政策分析我國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化，評(píng)價(jià)2009年開啟的新醫(yī)改在解決農(nóng)村居民“看病難，看病貴”問題方面的成效。結(jié)果顯示：醫(yī)療需求的收入彈性下降，新醫(yī)改弱化了預(yù)算約束對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療需求的抑制;藥品需求的價(jià)格彈性下降，新農(nóng)合制度的全面實(shí)施使得農(nóng)村居民對(duì)藥品價(jià)格的變化不像以前那么敏感;農(nóng)村老年人的醫(yī)療需求得以釋放，歸功于新農(nóng)合制度的全面實(shí)施以及醫(yī)療救助制度的完善;政府衛(wèi)生支出對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)的促進(jìn)作用增強(qiáng)，歸功于醫(yī)改后流向農(nóng)村的政府衛(wèi)生支出占比的提高。

綜上，2009年開啟的新醫(yī)改有效緩解了農(nóng)村居民“看病難，看病貴”的問題，促進(jìn)了農(nóng)村居民的醫(yī)療消費(fèi)，從而必定會(huì)提高農(nóng)村居民的健康水平。