同伴教育對強直性脊柱炎患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量的影響

魏嵐

【摘 要】目的：探討同伴教育對強直性脊柱炎患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量的影響。方法：將60例強直性脊柱炎患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例。對照組實施常規(guī)出院健康宣教，觀察組在對照組常規(guī)出院健康宣教的基礎(chǔ)上給予經(jīng)過嚴格培訓(xùn)的同伴教育者進行同伴支持教育，比較2組不同護理措施對患者疼痛、晨僵時間、枕墻距、胸廓擴張度、Bath強直性脊柱炎病情活動指數(shù)（BASDAI）評分、服藥依從性、功能鍛煉依從性，及生活質(zhì)量的影響。結(jié)果：2組患者腰背痛、外周關(guān)節(jié)疼痛較干預(yù)前降低，晨僵時間變短，枕墻距變小，胸廓擴張度變大，BASDAI評分降低，服藥、康復(fù)鍛煉依從性均提高（P < 0.05），且觀察組療效明顯優(yōu)于同期對照組（P < 0.05）;觀察組生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能，及精神健康評分均高于同期對照組（P < 0.05）。結(jié)論：同伴教育能有效減輕患者疼痛，有助于改善疾病癥狀，提高服藥依從性和功能鍛煉依從性，促進功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性;同伴教育;健康教育;依從性;生活質(zhì)量

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種病因不明的以附著點炎為主要特征的慢性進行性炎癥性疾病，主要侵犯人體中軸關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為腰背疼痛及腰背僵硬感，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和強直，呈間歇或反復(fù)發(fā)作[1-2]。目前，AS尚無根治方法，需要藥物治療和非藥物治療相結(jié)合。出院后早期是AS患者功能鍛煉的重要時期，但目前我國護理工作的重點仍是住院患者，對出院后患者缺乏有效、便捷的康復(fù)指導(dǎo)，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，嚴重影響生命質(zhì)量[3]。同伴教育是一種新型的健康教育模式，是指具有相同或相似經(jīng)歷（年齡、性別、生活環(huán)境、文化和社會地位或其他原因）且具有共同語言的個體，以社會支持的形式共同分享信息、觀念或行為技能[4]，被認為是對身處困境的人的有效支持手段[5]，已經(jīng)開始運用于慢性病管理中[6]。本研究將同伴教育應(yīng)用于AS患者健康教育中，探討同伴教育對AS患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年4月在鄭州市骨科醫(yī)院就診的AS患者60例，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男25例，女5例;年齡18～44歲，平均（25.41±3.92）歲;病程2～10年，平均（5.18±1.24）年。對照組男26例，女4例;年齡16～43歲，平均（26.04±

3.61）歲;病程1～9年，平均（5.32±1.41）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 按照1984年美國風濕病學(xué)會（ACR）修訂的AS紐約診斷標準。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②患者意識清楚，能和研究人員正常交流，無聽說讀寫障礙;③患者了解自己即將參與的研究，自愿并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①伴有心、肺、腎等其他嚴重器質(zhì)性疾病者;②患有精神疾病，無行為能力者;

③其他原因引起的中度或重度疼痛者，如纖維肌痛，由腰椎或頸椎壓迫引起的局部疼痛;④不能堅持，主動退出研究者。

2 方 法

2.1 護理方法 2組均實施常規(guī)出院健康宣教措施，患者出院前由護士進行常規(guī)健康宣教，出院后進行健康宣教，集體在指定地點以健康大講堂、健康手冊發(fā)放等形式進行，由主治醫(yī)生或?qū)？谱o士講解疾病相關(guān)知識、用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、日常生活護理等內(nèi)容，每次40～60 min，每隔2周進行1次，為期3個月。觀察組在此基礎(chǔ)上給予同伴教育實施干預(yù)。

2.1.1 同伴教育者的挑選 同伴教育者為AS康復(fù)狀況良好的患者，共選擇6例患者作為同伴教育者，入選標準為性格開朗、樂觀，得到良好家庭支持;語言表達能力強，善于溝通交流;文化程度要求高中及以上;愿意配合醫(yī)護人員進行相關(guān)健康知識傳播;從事與醫(yī)療職業(yè)相關(guān)或社會公益組織的患者優(yōu)先考慮;能夠熟練使用微信進行交流;具有充足的個人時間，并自愿每周投入時間至少8 h。

2.1.2 同伴教育者的培訓(xùn) 同伴教育者向患者提供的是經(jīng)過醫(yī)學(xué)指南標準化培訓(xùn)的教育信息，是AS患者醫(yī)護治療團隊中的重要支持力量，因此如何進行培訓(xùn)尤為重要[7]。同伴教育者由主治醫(yī)生、康復(fù)護士、心理咨詢師、物理治療師等進行共同培訓(xùn)授課，培訓(xùn)內(nèi)容包括：同伴教育者在同伴教育活動中扮演的角色及承擔的職責;AS疾病相關(guān)知識，如AS治療藥物、服藥依從性、藥物的不良反應(yīng)及處理措施、康復(fù)功能鍛煉方法等;與患者溝通交流的規(guī)范和技巧;如何疏導(dǎo)疾病導(dǎo)致的不良情緒等。培訓(xùn)每次1～2 h，每周2次，為期4周。對同伴教育者以課堂授課的形式培訓(xùn)疾病相關(guān)知識，以角色扮演的形式進行溝通等技能的培訓(xùn)[8]。培訓(xùn)結(jié)束后進行考核，考核合格者方能擔任同伴教育者。

2.1.3 同伴教育的實施 ①將患者分為6組，每組由責任護士及同伴教育者共同參與對AS患者的交流和指導(dǎo)，同伴教育者擔任組長，并逐步過渡轉(zhuǎn)向以同伴組長為主的輔導(dǎo)。②采取小組討論、課堂講解、健康宣傳手冊及組長親身示范的形式開展。同伴組長主動自我介紹，通過現(xiàn)身說法的方式向患者介紹自身患病經(jīng)過以及在治療過程中的體會、感受，加強患者的同理心，并邀請患者主動自我介紹，拉近同伴組長與患者之間的距離;同伴組長通過幻燈片或者健康宣傳手冊形式教會患者疾病自我管理知識和技能。包括AS癥狀的評估和處理、藥物的使用方法及服用劑量、藥物不良反應(yīng)及處理措施、適度運動與康復(fù)功能鍛煉方法、正確的飲食與營養(yǎng)、放松身心的方法、幫助患者樹立治療信心。③建立小組微信群，加強小組成員間的交流，群成員包括研究人員和責任護士，隨時觀察群內(nèi)動態(tài)，并負責記錄群內(nèi)的動態(tài)。同伴組長主動帶頭，每天在微信群內(nèi)更新自己服用的藥物、劑量及頻次，康復(fù)功能鍛煉的方法及頻率，督促群成員一同分享，并且主動分享關(guān)于AS相關(guān)視頻、文章介紹。④出院后每2周舉辦1次小組活動，每次2 h，同伴支持活動持續(xù)3個月，共8次。每次活動前研究人員和同伴組長根據(jù)患者基礎(chǔ)資料及前期通過微信群、電話隨訪等收集的資料，共同制定活動主題和活動計劃，研究人員一起參加活動;活動中，同伴組長以過來人的身份與患者探討疾病、生活、情感方面的經(jīng)驗，比如飲食、用藥、活動、鍛煉等，并且解答患者疑問，若有不能準確回答的問題由研究人員進行補充。

2.2 觀察指標

2.2.1 視覺模擬評分法（VAS）評分 用長10 cm的疼痛評估尺，最左端0表示無痛，最右端10表示劇痛，中間不同刻度表示不同程度的疼痛。由患者判斷腰背部和外周關(guān)節(jié)疼痛程度并分別做記錄，表示疼痛的程度[9]。

2.2.2 臨床評價指標 ①晨僵時間：患者起床后從腰背部、下肢僵硬至癥狀消失所持續(xù)的時間，由患者自行測量記錄。②枕墻距：患者靠墻直立，雙足跟、臀部、背部貼墻，雙腿伸直、雙眼平視前方，由研究人員測量其枕部與墻面之間的垂直距離（cm），正常為0。③胸廓擴張度：患者直立時，研究人員用帶刻度軟皮尺測量患者第四肋間隙水平深呼氣和深吸氣間的胸圍差（cm），> 2.5 cm為正常[10]。④Bath強直性脊柱炎病情活動指數(shù)（BASDAI）評分：BASDAI是臨床評估AS患者疾病活動度的常用指標，由6個問題構(gòu)成，得分越高，病情活動度越高，功能越差。

2.2.3 Morisky服藥依從性量表 采用Morisky服藥依從性量表[11]進行評估，該量表廣泛應(yīng)用于臨床，共由5個問題組成，每個問題從根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到4個選項賦值1～4分，總分5～20分，得分越高，表示服藥依從性越好。

2.2.4 功能鍛煉依從性量表 采用胡竹芳等[12]編制的功能鍛煉依從性量表，量表從與身體參與鍛煉有關(guān)的依從性、與鍛煉效果監(jiān)督相關(guān)的依從性、與鍛煉過程中及時尋求建議相關(guān)的依從性這三大部分14個條目進行評估，每個條目采用1～4級評分，賦值1～4分，共計14～56分，得分越高，表示功能鍛煉依從性越好。總量表的Cronbach，s α系數(shù)為0.923，內(nèi)容效度指數(shù)為0.95。

2.2.5 簡明健康狀況調(diào)查問卷表（SF-36） 使用SF-36量表[13]對患者的生活質(zhì)量進行評估，該量表從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能，以及精神健康8個維度36個條目進行評估，得分越高，生活質(zhì)量越好;反之越差。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者干預(yù)前后服藥與康復(fù)鍛煉依從性比較 干預(yù)后，觀察組患者服藥與康復(fù)鍛煉依從性均提高（P < 0.05），觀察組明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者干預(yù)前后療效評價指標比較 干預(yù)后，2組患者腰背痛、外周關(guān)節(jié)疼痛較干預(yù)前降低，晨僵時間變短，枕墻距變小，胸廓擴張度變大，BASDAI評分降低（P < 0.05）;且觀察組各指標改善明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表2。

3.3 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量各維度評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

4 討 論

AS是一種慢性進展性免疫性疾病，患者病情反復(fù)發(fā)作，除了有脊柱、骶髂關(guān)節(jié)的局部癥狀和體征外，還伴有多器官受累癥狀[14]，患者的生存質(zhì)量及日常生活受到一定程度的影響，目前尚無根治方法?；颊叱鲈汉蟪２扇∫?guī)律化服藥和長期康復(fù)功能鍛煉等運動療法，以期延緩疾病進展、恢復(fù)和維持身體功能、降低致殘率、提高生活質(zhì)量[15]。

FANG等[16]研究表明，AS患者出院后，若不能按時服用藥物、堅持康復(fù)鍛煉和定期門診隨訪，疾病會再次進展甚至再次入院。RODRFGUEZ等[17]研究表明，對AS患者進行健康教育，有利于提高患者對疾病的認識、了解如何正確服用藥物和如何進行康復(fù)鍛煉，幫助患者提高生活質(zhì)量，盡早恢復(fù)正常生活。CLAUDEPIERRE等[18]研究表明，同病友接觸過的AS患者，對疾病有更好的認識，生活質(zhì)量更高。本研究發(fā)現(xiàn)，將同伴教育運用于AS患者健康教育中，能起到良好的輔助治療效果。KAYA等[19]使用同伴教育者對試驗組以小組形式進行持續(xù)4周的健康教育，同伴教育者使用幻燈片對患者進行健康知識的講解，并在小組內(nèi)讓患者之間分享彼此的患病經(jīng)過和應(yīng)對方法。完成同伴教育后，使用SF-36量表、ASQoL量表、貝克抑郁量表對患者進行測評，結(jié)果2組患者生活質(zhì)量水平和抑郁癥狀均未發(fā)生變化，但2組社會功能均出現(xiàn)惡化，2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。但該研究本身存在偏倚問題，比如樣本量較小、對同伴教育者的挑選不嚴格、同伴活動不規(guī)律等可能影響干預(yù)效果。徐璐等[20]對試驗組進行同伴教育，對照組采用常規(guī)出院健康宣教及隨訪，干預(yù)6個月后，試驗組焦慮及抑郁程度、服藥和康復(fù)訓(xùn)練的依從性、生活質(zhì)量等均優(yōu)于對照組。本研究發(fā)現(xiàn)，將每5例AS患者組成1個同伴小組進行持續(xù)3個月，每2周1次的面對面同伴教育活動，并建立微信群方便患者之間隨時溝通交流，干預(yù)3個月后，患者疼痛、晨僵時間、枕墻距、胸廓擴張度、BASDAI評分、服藥依從性、功能鍛煉依從性、生活質(zhì)量方面均有所改善，觀察組與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。筆者認為，原因在于同伴教育者能夠以自己的親身經(jīng)歷和切實感受，用直白易懂的語言向患者介紹AS相關(guān)知識，激發(fā)患者的同理心，縮短與患者之間的距離，使患者感受到來自醫(yī)院和家庭以外的支持，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，提高服藥依從性，幫助患者進行規(guī)律化康復(fù)功能鍛煉，提高生活質(zhì)量。目前，同伴教育在AS患者中的研究剛剛起步，后續(xù)還需要進一步研究以論證其臨床效果。

綜上所述，同伴教育能提高AS患者對疾病的認識程度，完善疾病應(yīng)對策略，提高服藥依從性和功能鍛煉依從性，促使其采取健康的生活方式，有助于改善疾病癥狀，促進功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。但是，本研究仍存在一定的缺陷，比如此次同伴教育活動以小組形式進行，在一定程度上忽視了患者的個體化需求，不同患者學(xué)習(xí)的目的、能力及參與度不同，可能影響干預(yù)效果，今后可通過進一步擴大樣本量并改善同伴教育方式，不斷完善以獲得更好的臨床護理效果。

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收稿日期：2019-05-29;修回日期：2019-08-27