胎兒鏡下治療復(fù)雜性單絨毛膜雙胎的手術(shù)護(hù)理配合

王 姍，王彥林，杲 麗，華人意，張 艷，孫金鈴，吳 怡，趙欣榮

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030）

隨著輔助生殖技術(shù)的推廣與應(yīng)用，多胎妊娠數(shù)量逐年增加，雙胎妊娠中30%為單卵雙胎，單卵雙胎中75%為單絨毛膜雙胎（monochorionic twin，MCT），單絨毛膜雙胎風(fēng)險(xiǎn)較高，會(huì)出現(xiàn)圍產(chǎn)期胎兒死亡、早產(chǎn)及胎兒生長受限等并發(fā)癥。當(dāng)單絨毛膜雙胎出現(xiàn)雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTs）、 雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征，又稱無心畸胎序列征（twin reverse arterial perfusion sequence，TRAP） 及選擇性生長受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）［1-2］等并發(fā)癥時(shí)，被稱為復(fù)雜性單絨毛膜雙胎。其中TTTs是單絨毛膜雙胎最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為8%～10%，其次為sIUGR及TRAP［3］。胎兒鏡下阻斷兩胎之間的血流是目前宮內(nèi)治療復(fù)雜性MCT的主要手段［4］。胎兒鏡是由陰道或經(jīng)腹光纖內(nèi)窺鏡組成的一種治療方法，近年來在宮內(nèi)治療中應(yīng)用較廣泛，主要在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹或經(jīng)陰道穿刺直接進(jìn)入羊膜腔，在直視下觀察胎兒及其周圍環(huán)境并進(jìn)行手術(shù)治療［5］。本院于2018年5—8月對(duì)4例復(fù)雜性MCT孕婦實(shí)施胎兒鏡下手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2018年5—8月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心收治了4例復(fù)雜性MCT孕婦，其一般資料見表1。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 做好術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知 護(hù)理人員在指導(dǎo)家屬辦理住院手續(xù)、落實(shí)各項(xiàng)術(shù)前檢查工作后，囑局麻的孕婦可適當(dāng)進(jìn)水和食物，硬膜外麻醉的孕婦則需禁食6～8 h，并做好孕婦及家屬的疾病宣教。孕婦及家屬在突然得知胎兒病情時(shí)，會(huì)因疾病知識(shí)的缺乏和對(duì)手術(shù)操作的不確定出現(xiàn)焦慮、緊張情緒。護(hù)理人員首先應(yīng)告知治療的迫切性、簡單介紹胎兒鏡的手術(shù)原理及操作方法，讓孕婦能了解手術(shù)的基本情況并建立護(hù)患間的信任；其次，需要讓孕婦及家屬明確手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，告知其任何宮內(nèi)侵襲性操作都有胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)，胎兒鏡選擇性激光電凝術(shù)約有10%的風(fēng)險(xiǎn)［6］，胎兒鏡治療后的妊娠結(jié)局與雙胎輸血綜合征的分期也有一定關(guān)系［7］。通過充分的疾病知識(shí)宣教及風(fēng)險(xiǎn)告知，本組4例孕婦及家屬均表示已知曉手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)，焦慮情緒有所緩解，并且愿意積極配合治療。

2.1.2 做好術(shù)前用物準(zhǔn)備 術(shù)前向主刀醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)方法及麻醉方式，并通知產(chǎn)科、手術(shù)室、麻醉科等做好相關(guān)手術(shù)準(zhǔn)備及搶救預(yù)案。手術(shù)室護(hù)士按照手術(shù)需要，備好手術(shù)相關(guān)用物；將術(shù)中所用物品、儀器按手術(shù)醫(yī)師要求擺放，一般彩色超聲機(jī)放置于孕婦頭側(cè)，胎兒鏡影像系統(tǒng)、激光生成裝置放置于孕婦左側(cè)，羊水置換系統(tǒng)放于床尾處；所有儀器術(shù)前均需進(jìn)行測試，以確保術(shù)中能正常運(yùn)作。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 協(xié)助孕婦擺放體位 術(shù)前遵醫(yī)囑開放靜脈通路，并于術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素以預(yù)防感染。術(shù)中體位的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間及難度來決定。本組案例1，因無心胎兒與正常胎兒臍帶纏繞緊密，手術(shù)時(shí)間估計(jì)較長，故予以孕婦平臥、一側(cè)抬高15～30°，以防止體位性低血壓，注意在手腳關(guān)節(jié)的空隙處下放軟墊，防止壓力性損傷并提高舒適度［8］。 案例 2、3、4 例，因預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較短，故遵醫(yī)囑予以平臥位。麻醉方式主要取決于臍帶、胎盤及羊膜位置，也與手術(shù)時(shí)間及復(fù)雜程度、需要術(shù)后鎮(zhèn)痛及轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率等有關(guān)［9］。本組4例孕婦中，除例1采用了連續(xù)硬膜外麻醉，其余3例均采用局部麻醉。

表1 4例復(fù)雜性MCT孕婦的一般資料

2.2.2 手術(shù)穿刺配合 在常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾后，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士配合連接各類儀器線路，將超聲探頭、攝像頭、激光纖維等導(dǎo)線套上無菌保護(hù)套；洗手護(hù)士對(duì)各條線路進(jìn)行整理和固定，注意無菌操作，激光纖維切勿彎折。鏡頭使用前，洗手護(hù)士調(diào)節(jié)好胎兒鏡鏡頭焦距并完成白平衡以備用，同時(shí)測試鏡頭方向是否與實(shí)際操作方向一致，為防止鏡頭在使用過程中旋轉(zhuǎn)，將一端攝像頭用膠帶或巾鉗在床尾處固定。若鏡頭上有污物，可先使用碘伏擦拭后再用干紗布擦拭，注意動(dòng)作輕柔，避免磨損鏡頭。洗手護(hù)士將所有穿刺套管針安裝以備用，主刀醫(yī)師使用B超確定胎盤位置，根據(jù)胎盤不同位置，選用不同的穿刺套管針。本組案例3雙胎為前壁胎盤，故選用弧形套管針，而其余案例均為后壁胎盤，故選用了直型套管針；案例2術(shù)中發(fā)現(xiàn)使用金屬型套管針可能會(huì)損傷到胎兒或胎盤，故改用了塑料質(zhì)地的軟血管鞘。穿刺點(diǎn)應(yīng)避開胎盤及腹壁胎兒血管處，待醫(yī)師切開皮膚2～3 mm后達(dá)皮下，將穿刺套管針經(jīng)腹壁垂直刺入羊膜腔后將穿刺針芯抽出，見有少量羊水流出，證明套管針已置入羊膜腔內(nèi)，這時(shí)洗手和巡回護(hù)士連接好羊水置換系統(tǒng)，羊水置換不僅可使手術(shù)的視野變得清晰，同時(shí)也能補(bǔ)充因穿刺而流失的部分羊水。案例1因羊水渾濁，故術(shù)中以37℃平衡液置換羊水至清亮，共置換1900 mL；案例4因胎盤表面少量出血導(dǎo)致視野不清，故置換羊水800 mL。

2.2.3 術(shù)中積極配合醫(yī)師 洗手護(hù)士手術(shù)過程中積極關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，保持手術(shù)視野的清晰，及時(shí)調(diào)節(jié)鏡頭焦距及光源，并遞予正確的手術(shù)器械。案例1手術(shù)目的是要將無心胎兒及正常胎兒纏繞的臍帶進(jìn)行松解，術(shù)中胎兒鏡視野內(nèi)見無心胎兒表面皮膚破損，臍帶灰白并高度纏繞于正常胎兒的臍帶，因單孔操作不利于手術(shù)的進(jìn)行，故置入另一套管針入羊膜腔內(nèi)，洗手護(hù)士將測試好的雙極電凝通過套管針進(jìn)入羊膜腔內(nèi)，醫(yī)師使用雙極電凝夾閉無心胎兒的臍帶，在超聲確認(rèn)好胎兒臍血流正常的情況下，調(diào)整雙極電凝功率至25~35 W，電凝無心胎臍帶后使用專用剪刀于凝閉血管臍帶的中間剪斷，使無心胎游離，觀察斷臍端無出血，并松解纏繞臍帶。該案例的難點(diǎn)在于專用剪刀和持物鉗的頭端都較小，而臍帶較寬，為固定臍帶位置增加了難度，這不僅需要醫(yī)護(hù)人員熟練的腔鏡操控技術(shù)，也需要醫(yī)護(hù)之間的默契配合。案例2、3、4手術(shù)目的是要將胎盤之間的吻合血管進(jìn)行阻斷，故在胎兒鏡下需尋找兩胎兒間的雙胎臍帶胎盤插入部位、隔膜、供血胎兒以及血管交通支［10］。待主刀醫(yī)師查找完全部血管吻合支后，洗手護(hù)士遵醫(yī)囑將600 μm激光纖維置入套管針的另一條工作通道，使其與血管吻合支相距約5 mm處進(jìn)行電凝，若距離太遠(yuǎn)則電凝效果不佳，若太近則容易損傷胎盤表面，巡回護(hù)士設(shè)定功率為25～35 W，醫(yī)師啟動(dòng)激光持續(xù)作用1～3 s后灼燒血管至蒼白色。手術(shù)完畢后，將鏡頭與套管針一同撤出，穿刺點(diǎn)使用可吸收線外縫1針，并局部按壓3～5 min。同時(shí)，術(shù)中每完成一步操作或每隔5 min，洗手護(hù)士或超聲醫(yī)師采用超聲儀監(jiān)測兩胎兒的胎心是否正常。

2.2.4 術(shù)中注意監(jiān)測生命體征 術(shù)中巡回護(hù)士在臺(tái)下密切注意孕婦的生命體征及主訴。孕婦在手術(shù)過程中都處于意識(shí)清醒的狀態(tài)，故應(yīng)做好其心理護(hù)理及解釋工作，并注意監(jiān)測每分鐘羊水置換的速率及總量，及時(shí)報(bào)告主刀醫(yī)師。同時(shí)，另增派一名巡回護(hù)士做好“繪圖”工作，即協(xié)助臺(tái)上主刀醫(yī)師將所有的胎盤血管吻合支記錄下來，以臍帶為中心，將胎盤分為四個(gè)象限，根據(jù)圖像及主刀醫(yī)師的描述將血管吻合支描繪在圖紙上，做好記錄及編號(hào)，有利于操作順序且避免有吻合支遺漏。這要求?？谱o(hù)理人員不僅具有扎實(shí)的操作水平，同時(shí)也要有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)，平日多查閱單絨雙胎胎盤血管吻合支的相關(guān)手術(shù)視頻及文獻(xiàn)報(bào)道，有利于在術(shù)中協(xié)助醫(yī)師一同觀察血管交通支情況。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切觀察病情 手術(shù)完成后，超聲醫(yī)師復(fù)測胎心率、胎兒羊水等情況，護(hù)理人員監(jiān)測孕婦生命體征，觀察穿刺點(diǎn)有無滲血滲液，有無宮縮及陰道流血、流液等異常情況。本組4例胎兒鏡手術(shù)孕婦術(shù)中生命體征平穩(wěn)，穿刺點(diǎn)無滲血滲液，手術(shù)均順利完成。術(shù)后返回病房后，遵醫(yī)囑予以住院3 d觀察，口服心痛定（硝苯地平片）或靜脈滴注硫酸鎂抑制宮縮，并囑孕婦3 d內(nèi)盡量減少活動(dòng)，以臥床休息為主。

2.3.2 術(shù)后健康宣教 囑孕婦術(shù)后1天行超聲復(fù)測胎兒生長情況、臍血流及宮頸長度等。告知孕婦術(shù)后1周內(nèi)是流產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)期，若有出血、感染、胎膜早破或早產(chǎn)等并發(fā)癥跡象應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

2.3.3 生活飲食護(hù)理 指導(dǎo)孕婦術(shù)后可正常飲食，宜食用高蛋白、清淡、易消化的食物，忌食刺激、辛辣等食物，同時(shí)避免食用紅棗、桂圓等活血食物。住院期間以臥床休息為主，出院后可適當(dāng)活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)及提取重物等，1個(gè)月內(nèi)禁止性生活。

2.3.4 術(shù)后跟蹤隨訪及心理護(hù)理 本組4個(gè)案例均為外院建卡孕婦，故出院后護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)一步做好跟蹤隨訪工作。案例1孕婦于31+6周因胎膜早破，急診剖腹產(chǎn)娩出一活嬰及一無心胎塊，早產(chǎn)新生兒評(píng)分9分，1940 g，入新生兒ICU觀察治療后生命體征平穩(wěn)出院。案例2孕婦于孕19+4周，因胎膜早破而難免流產(chǎn)；案例4術(shù)后孕婦因自身因素，于孕20+4周自行要求終止妊娠。案例2、4孕婦于醫(yī)院進(jìn)行了中孕期的利凡諾人工引產(chǎn)，應(yīng)對(duì)孕婦做好引產(chǎn)的宣教，告知孕婦引產(chǎn)方法，藥物起效時(shí)間為24 h后，并指導(dǎo)分娩后產(chǎn)褥期的休息飲食指導(dǎo)以及今后再次備孕的注意事項(xiàng)等。有研究顯示，一個(gè)完善的產(chǎn)前心理社會(huì)干預(yù)可成功地減少產(chǎn)后抑郁癥［11］。案例3手術(shù)后第2天，雙胎中一胎（供血兒）死于宮內(nèi)，另一胎兒（受血兒）存活，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)安慰孕婦及家屬，告知其這是胎兒鏡術(shù)后可能發(fā)生的結(jié)局之一，目前需關(guān)注存活的胎兒，監(jiān)測好存活胎兒的生長及臍血流情況才是重點(diǎn)，提醒孕婦出院后正規(guī)產(chǎn)檢，應(yīng)每2～4周進(jìn)行1次超聲監(jiān)測，如有異常則提高監(jiān)測頻率至每1～2周1次，并指導(dǎo)孕婦家中生活及飲食注意事項(xiàng)，教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，并告知如胎動(dòng)突然增多或減少、出現(xiàn)宮縮約8～10 min/次、陰道流血流液應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。案例3孕婦于37+5周剖腹產(chǎn)娩出一活嬰及一死嬰，活嬰評(píng)分10分，2650 g。

3 小結(jié)

單絨毛膜雙胎妊娠的圍產(chǎn)期死亡率為雙絨毛膜雙胎妊娠的2倍，神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率是雙絨毛膜雙胎的4~5倍［12-13］。目前胎兒鏡激光電凝術(shù)已被公認(rèn)為治療首選方案［14］。在手術(shù)過程中，護(hù)理人員應(yīng)做好術(shù)前心理護(hù)理、準(zhǔn)備手術(shù)用物、醫(yī)護(hù)手術(shù)配合、洗手巡回護(hù)士間的配合；術(shù)中根據(jù)醫(yī)師的要求及時(shí)調(diào)節(jié)胎兒鏡的視野范圍等；術(shù)后針對(duì)孕婦的不同妊娠結(jié)局，做好相應(yīng)的心理支持及健康宣教等。