顱腦創(chuàng)傷，康復(fù)有道

高亮

顱腦創(chuàng)傷是外部暴力作用于頭部造成的腦組織等結(jié)構(gòu)損傷。鮮為人知的是，顱腦創(chuàng)傷是44歲以下人群死亡的首要病因，且患者大多為青壯年，可謂家中的“頂梁柱”。顱腦外傷后的幸存者可殘留軀體運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、情感等不同程度的神經(jīng)功能障礙，給患者本人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。

重型顱腦創(chuàng)傷，致殘率超五成

我國(guó)的顱腦創(chuàng)傷患者中，50%以上的致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿剩s25%的致傷原因?yàn)閴嬄鋫?、跌倒，其余原因有暴力襲擊、體育運(yùn)動(dòng)等。

病情較輕（受傷后沒(méi)有出現(xiàn)意識(shí)不清、記憶受損、惡心、嘔吐等癥狀）的患者可在神經(jīng)外科醫(yī)生指導(dǎo)下居家密切觀察，出現(xiàn)不適后及時(shí)就診。重型顱腦創(chuàng)傷患者的處理措施包括院前急救、手術(shù)治療等。

然而，盡管救治迅速、周密，我國(guó)重型顱腦創(chuàng)傷患者的致殘率仍超過(guò)50%。大部分患者及其家屬對(duì)康復(fù)缺乏重視，觀念仍停留在挽救生命層面，對(duì)改善功能理解不足。此外，許多患者家屬對(duì)康復(fù)時(shí)機(jī)、地點(diǎn)缺乏正確認(rèn)識(shí)，認(rèn)為康復(fù)治療僅能在專門(mén)的康復(fù)病房和康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行，耽誤了患者早期接受康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)。

治療的同時(shí)，要抓住“黃金康復(fù)期”

《中國(guó)重型顱腦創(chuàng)傷早期康復(fù)管理專家共識(shí)（2017）》指出，生命體征穩(wěn)定、顱內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)及早進(jìn)行康復(fù)治療。一般地說(shuō)，自傷后一周左右（患者病情初步穩(wěn)定）到傷后半年或一年時(shí)間內(nèi)，均為顱腦創(chuàng)傷康復(fù)的“黃金時(shí)期”，不同時(shí)期的康復(fù)目標(biāo)可略有調(diào)整。顱腦創(chuàng)傷患者急性期易發(fā)生昏迷、壓力性損傷、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、深靜脈血栓形成等，相應(yīng)的，康復(fù)目標(biāo)主要以促醒、維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善心肺功能及預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、肺炎、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥為主?；颊呒凹覍賾?yīng)配合醫(yī)生積極治療，在以神經(jīng)外科和康復(fù)科為首的多學(xué)科會(huì)診下，及時(shí)評(píng)估語(yǔ)言、吞咽、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等功能障礙，制訂并執(zhí)行個(gè)體化的康復(fù)方案。例如，對(duì)昏迷患者，可早期進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、高壓氧、綜合感覺(jué)刺激、中醫(yī)針灸、經(jīng)顱磁刺激、電促醒等治療。

康復(fù)過(guò)程中，須積極預(yù)防兩“征”

1.廢用綜合征

顱腦創(chuàng)傷后，盡管部分患者到康復(fù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)病情較為穩(wěn)定，但運(yùn)動(dòng)功能明顯受損，如出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。此外，患者的耐力下降、直立性低血壓等情況時(shí)有發(fā)生。值得注意的是，這些均不是由顱腦創(chuàng)傷引起的，而是廢用綜合征所致。廢用綜合征是指長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)、活動(dòng)量不足及各種刺激減少而導(dǎo)致的全身或局部生理功能日漸衰退。例如，一側(cè)肢體完全不運(yùn)動(dòng)，則該側(cè)肢體的肌力每天可減少1%～3%，而且會(huì)影響全身肌力，導(dǎo)致肌肉萎縮;肌無(wú)力或肌肉萎縮又會(huì)使肢體活動(dòng)進(jìn)一步受限，從而進(jìn)入惡性循環(huán)。

2.誤用綜合征

除廢用綜合征外，還須重視誤用綜合征，即因護(hù)理和治療方法不當(dāng)而引起的關(guān)節(jié)肌肉損傷、姿勢(shì)異常等。例如，不少患者臥床期間，肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)姿勢(shì)不當(dāng)，腕關(guān)節(jié)處于過(guò)度掌屈位或過(guò)度背伸位，從臥位轉(zhuǎn)為坐位過(guò)程中肩關(guān)節(jié)受到不當(dāng)牽拉而致軟組織損傷。

這些繼發(fā)性功能障礙往往預(yù)防重于治療，只要早期、積極、規(guī)范地進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，廢用綜合征和誤用綜合征即可避免。

專家提醒：家屬在顱腦創(chuàng)傷患者康復(fù)過(guò)程中的作用至關(guān)重要。家屬應(yīng)帶領(lǐng)、幫助、督促、鼓勵(lì)患者遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療與訓(xùn)練，并為患者營(yíng)造良好的環(huán)境。

高 亮 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師、教授。擅長(zhǎng)重型顱腦外傷的手術(shù)和NICU治療，腦外傷后腦積水、癲癇等腦功能重建和康復(fù)治療，外傷性視神經(jīng)損傷的顯微外科治療，以及腦顱底腫瘤和脊髓腫瘤的顯微外科治療。專家門(mén)診：周三上午