醫(yī)院醫(yī)療保險費用結(jié)算現(xiàn)狀及對策分析

陳愛軍

關鍵詞：費用結(jié)算 ?現(xiàn)狀 ?對策 ?醫(yī)療保險費用 ?醫(yī)院

一、醫(yī)院醫(yī)療保險費用結(jié)算的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)院財務人員的自身綜合素質(zhì)

從現(xiàn)狀來看，醫(yī)院部分財務人員知識開始老化，不再像以前那樣熟悉財會制度，對經(jīng)濟發(fā)展認識較為不清，法制觀念淡薄，對管理會計和計算機知識，優(yōu)惠、費用意識也較為淡薄。

（二）計算機信息處理中的缺陷和所出現(xiàn)的錯誤

目前來看，各地醫(yī)院情況存在差異，醫(yī)保政策也較為不同。經(jīng)濟時代，軟件開發(fā)商相對來說較多，層次、口徑大不相同，導致醫(yī)院系統(tǒng)和HIS存在不成熟不配套的問題，所以給醫(yī)保費用結(jié)算帶來了許多棘手的問題。比如，醫(yī)院的醫(yī)保信息無法去及時的上傳到醫(yī)保中心的問題在于出院結(jié)算的醫(yī)保病人和截止時間不一致;再還如，醫(yī)保費用結(jié)算上有關支付比例和計算被醫(yī)保開發(fā)人員所誤解，造成了有關的支付項目金額成倍速增。迫使把有關醫(yī)保人員列入“黑名單”等待修改。

（三）冒卡頂替就醫(yī)引發(fā)醫(yī)療費逐步上升

第一，上了年紀的老年職工就醫(yī)一般都有家屬陪同，掛號，付費一般都不用自己動手，都由家屬代勞。因此 一般醫(yī)院都難以核對好社?？ㄉ系恼掌ａt(yī)生進行就診時，一般只注意就醫(yī)記錄冊，也很難注意社?？ㄉ系恼掌?第二，門急診醫(yī)保其自負比例是固定的，并沒有任何約束機制，所以容易導致無醫(yī)保卡人員借醫(yī)?？ň驮\，在職人員借退休醫(yī)?？ㄟM行就診。出現(xiàn)了一張社保卡全家共享的現(xiàn)象，導致醫(yī)療費用逐步上升。

（四）醫(yī)院混亂賬簿

經(jīng)過仔細與醫(yī)保處的核對，發(fā)現(xiàn)了以下一系列問題，市醫(yī)保處進行撥統(tǒng)籌金時，第一要從醫(yī)院實際墊付的統(tǒng)籌金中進行扣除（此款被醫(yī)保處扣除，不予返還），還要繼續(xù)扣留定額的超支款（也可為定額獎勵款）及10%的統(tǒng)籌金，保證金，在此之后，（此部分款項由市醫(yī)保處年終對醫(yī)保定點醫(yī)院按一定的指標和標準考核后，根據(jù)得分給予返還），再將余額返還給醫(yī)院，而醫(yī)院卻恰恰沒有把不合理費用及扣留的定額，超支款扣除，而是按照真實情況進行記賬，使徒增了醫(yī)療欠款金額，同時也虛增收入。

（五）醫(yī)療基金的有限性和醫(yī)療服務無限性之間所存在的矛盾

醫(yī)療服務是一項被動與主動相結(jié)合的消費行為，而醫(yī)保支付預算金額是以上一年度醫(yī)保正常繳費收入為基數(shù)再加上7.5%的增長率，從而確定。醫(yī)療基金是有限的。在市場經(jīng)濟的經(jīng)濟時代下，則醫(yī)院是利益主體，都是為了自己的最大化利益考慮，甚至可以為了生存，發(fā)展和獲取更多醫(yī)保經(jīng)費，常常誘導職工多開藥，多做檢查，多做治療，成為了過度的醫(yī)療服務。然而，職工門急診自負比例是固定的，并沒有最高的支付限額，所以沒有約束機構(gòu)。正是因為有些職工自私的把藥賣給了藥販子，所以導致了醫(yī)療費用的不合理上升醫(yī)院為了保證醫(yī)保指標數(shù)，就降低有些費用，繼而又限制又采取藥物品種，運用了變相的方法。那醫(yī)?；甬斎皇怯邢薜?，在2005年醫(yī)保機構(gòu)對費用增長速度快，超預算指標，比例高進行了開始采用督查等辦法遏制費用的不合理上升。

二、針對于醫(yī)院醫(yī)療保險費用結(jié)算現(xiàn)狀的對策分析

（1）政府方面可以針對于對醫(yī)療保險結(jié)算的相關政策規(guī)定做出完善與優(yōu)化，從而可以在一定程度上對患者的醫(yī)療保險支出的方式與結(jié)構(gòu)做出進一步調(diào)整。

（2）政府方面可以通過提高繳費比例或者是對其進行合法的投資，從而可以在一定程度上提升醫(yī)療保險基金的增值。

（3）加大對于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險基金以及定點醫(yī)院的醫(yī)療服務水平等的監(jiān)管力度，凈化老百百姓支付結(jié)算的環(huán)境，提高安全性與可靠性。

三、結(jié)束語

綜上所述，在日常生活中，當人們在醫(yī)院進行醫(yī)療保險費用結(jié)算的時候存在著諸多問題，而這些問題也會對各位患者造成一系列困擾，對此我們一定要防治。政府可以通過完善政策、調(diào)整結(jié)構(gòu)、合法投資、增值基金、加大監(jiān)管力度等手段措施對該問題進行處理，在政府幫助我們解決問題的時候，我們也要極力配合，盡力營造出更和諧的醫(yī)療保險費用結(jié)算形式。

參考文獻

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