醫(yī)保審核中常見問題分析及防范措施探討

文/何莉麗，唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心

1 醫(yī)保審核所具有的重要意義

醫(yī)保審核事業(yè)關(guān)系到國家民生，關(guān)系到每一位居民住戶，同時(shí)對(duì)于社會(huì)和諧發(fā)展這一塊具有著重要的作用與重大的意義。隨著近年來國家的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不斷發(fā)展，人們的物質(zhì)生活越來越好，普通人民的生活水平同樣也在不斷提高，而無論經(jīng)濟(jì)社會(huì)如何發(fā)展，對(duì)于基礎(chǔ)性民生工程，醫(yī)療，保險(xiǎn)等等一直都是不容忽視的，人們物質(zhì)生活水平的提高，也逐漸開始關(guān)注我國的醫(yī)療保險(xiǎn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況。醫(yī)療保險(xiǎn)審核單位一直也都是作為政府關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容，并也由此制定了許多的相關(guān)規(guī)章制度，政策等等，并希望能夠確保無論是醫(yī)保審核還是醫(yī)療保險(xiǎn)等都能夠順利進(jìn)行，落到實(shí)處。隨著目前國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立，通過一定時(shí)間的穩(wěn)定發(fā)展，以及形成了覆蓋城市，農(nóng)村全網(wǎng)絡(luò)，形成了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度到目前為止以及實(shí)施并發(fā)展了四十多年的時(shí)間，在對(duì)于職工，城鄉(xiāng)居民看病，保持自身的健康以外，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展都起到了重要的積極作用。在居民，職工面臨高額的醫(yī)藥費(fèi)時(shí)可以大大的改善其中的困境，并通過政府所實(shí)施的相應(yīng)輔助“互助互濟(jì)”既體現(xiàn)了人文關(guān)懷主義，也在促進(jìn)社會(huì)安定，維護(hù)醫(yī)患關(guān)系等起到了重要的意義。而在現(xiàn)行的醫(yī)保審核中也在不斷深化改革自身的制度問題，并通過一些人民反映問題來完善自身的醫(yī)保審核制度發(fā)展。而與此同時(shí)人們也要重視起醫(yī)保在對(duì)于自身看病時(shí)起到的積極作用，不能忽視。

2 就目前的醫(yī)保審核中所存在一些問題

雖然我國目前的醫(yī)保審核制度已經(jīng)有了相對(duì)完善的體系，但是在一些細(xì)節(jié)，小方面還是存在諸多問題，有些制度措施等等并沒有真正的落到實(shí)處，一拖再拖，不合理收費(fèi)等任然普遍存在。當(dāng)然，事物的發(fā)展并不可能是一帆風(fēng)順的，醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的醫(yī)保審核仍然存在諸多需要完善的問題。

2.1 不合理的用藥

就目前的醫(yī)療保險(xiǎn)來講，基本的醫(yī)療保障用品規(guī)定了許多限制性用藥，而不是什么藥都可以隨意開處方，但是更多的醫(yī)院并沒有意識(shí)到這一點(diǎn)，并從而出現(xiàn)了許多違規(guī)使用藥物的情況，這不僅僅是對(duì)患者身體健康的不負(fù)責(zé)，嚴(yán)重者甚至威脅著患者的生命安全。舉個(gè)鮮明的例子，在前些年很火的胰島素事件，本身一些有著嚴(yán)重的高血糖或者糖尿病患者會(huì)降低此類用藥，雖然有效，但是對(duì)于身體的傷害卻很大，能少用勁量少用，但是在實(shí)際的操作，臨床治療中醫(yī)務(wù)人員并沒有清楚的認(rèn)識(shí)到一點(diǎn)，許多的糖尿病患者仍然在加大對(duì)于胰島素的使用。而社會(huì)各界也對(duì)此類事件進(jìn)行了一定的抨擊，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)中不合理的用藥該如何去整改，整治是一個(gè)值得思考的問題。

2.2 住院方面存在的一些問題

現(xiàn)今，就算醫(yī)療保險(xiǎn)在對(duì)于住院等方面可以給予一定的補(bǔ)貼，減免，但是醫(yī)院在住院方面仍然存在諸多的問題，主要是集中在分算患者主要情況。顧名思義，便是將患者的住院清單分成兩次結(jié)算，一部分用醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，一部分必須要通過患者自身結(jié)算。這種做法首先來說便是侵犯了住院患者以及相關(guān)醫(yī)保中心的核心利益，由于住院的患者大多數(shù)來講都是病情較為嚴(yán)重，所需要支付的費(fèi)用較為高昂，這時(shí)才會(huì)選擇使用醫(yī)保抵消掉一部分的賬單，但是許多的患者在住院期間所支付的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)保所承擔(dān)的部分，患者在面臨結(jié)算時(shí)也要多花出一倍以上的資金。

3 醫(yī)保審核中常見問題的防范措施

3.1 相關(guān)部分要加強(qiáng)監(jiān)督與管理

醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立的最初目的是為要讓普通民眾，百姓能夠看得起病，并能在面對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)的同時(shí)能夠有一定的支付余地，但是目前的情況是有一些人鉆了相關(guān)制度的空子，并在某些制定的醫(yī)療地點(diǎn)通過醫(yī)?；颊邅慝@取大量的利益。對(duì)此，相關(guān)的政府部門要加強(qiáng)一定的管理與監(jiān)督，并保障人們?cè)谌粘？床≈心軌蛴兴?，有所靠，而不是盲目花錢受罪，并以此來保障老百姓，國家政府機(jī)關(guān)的相關(guān)利益。

從規(guī)章制度來講，首先政府部門要完善相應(yīng)的法律法規(guī)，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等等，而在線下，還要成立相關(guān)的調(diào)查小組，不定期的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否真正的將醫(yī)療保險(xiǎn)審核落到實(shí)處，并降低弄虛作假，胡亂收費(fèi)，等現(xiàn)象的出現(xiàn)，保障我國醫(yī)保審核的正常發(fā)展。

3.2 完善醫(yī)保監(jiān)督與審查機(jī)制

醫(yī)保審核人員在醫(yī)保審核當(dāng)中起到相當(dāng)重要的作用，并其個(gè)人判斷完全影響著相關(guān)審查機(jī)制的建立，同時(shí)還要防止相關(guān)的醫(yī)保審核人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)一例掛鉤的情況，如果產(chǎn)生了很容易造成貪污等問題的出現(xiàn)，同時(shí)，相關(guān)的醫(yī)保審核機(jī)構(gòu)要對(duì)審核人員進(jìn)行定期的檢查培訓(xùn)，并提高自身的綜合素質(zhì)素養(yǎng)，同時(shí)要制定相應(yīng)的醫(yī)保監(jiān)督審查制度，來規(guī)范醫(yī)保審查人員自身的行為規(guī)范，防止國家利益與百姓利于受損。

4 結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)審查機(jī)制所存在問題是多個(gè)方面的，要整改需要一定的時(shí)間與精力，本文只是簡(jiǎn)單的列舉了一個(gè)大的方面，但是具體的措施還是要落實(shí)到相關(guān)的督查，管理機(jī)構(gòu)當(dāng)中去，如加強(qiáng)管理，監(jiān)督等等，并保障我國醫(yī)保審核制度的健康發(fā)展。