李直懋 張澤凡

（沈陽(yáng)工學(xué)院，遼寧 撫順 113122）

商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。在我國(guó)基本的醫(yī)療保障內(nèi)容有限，商業(yè)健康保險(xiǎn)正好能夠彌補(bǔ)醫(yī)療保障的缺口、大大提升了保障力度。這個(gè)具有很大發(fā)展?jié)摿Φ碾U(xiǎn)種仍然面臨著政策環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)控制能力不強(qiáng)、產(chǎn)品品種、相關(guān)行業(yè)專(zhuān)業(yè)人才缺乏等問(wèn)題的挑戰(zhàn)。

一、我國(guó)醫(yī)療保障體系

我國(guó)醫(yī)療保障體系以基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體，還包括其他多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成。國(guó)家鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。目前我國(guó)醫(yī)保覆蓋廣，但保障力度不足；醫(yī)?？刭M(fèi)能力弱，醫(yī)?；鹈媾R赤字危機(jī)，在我國(guó)醫(yī)療體系這樣的情況下商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高。人們的保障意識(shí)在不斷地提高，現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的內(nèi)容有限，正好商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠彌補(bǔ)這個(gè)缺口，更好地提升了保障力度。但是目前我國(guó)健康保險(xiǎn)是屬于依存式發(fā)展大部分和壽險(xiǎn)混合經(jīng)營(yíng)，在健康保險(xiǎn)發(fā)展較好的國(guó)家健康保險(xiǎn)和壽險(xiǎn)是單獨(dú)經(jīng)營(yíng)的。專(zhuān)業(yè)化程度也不高，現(xiàn)在我國(guó)有四家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，分別為：中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司，平安健康，瑞福德和昆侖健康保險(xiǎn)公司。

（一）普通人群購(gòu)買(mǎi)意識(shí)不強(qiáng)

商業(yè)健康保險(xiǎn)在公眾層面的認(rèn)知度、認(rèn)可度并不高。2010至2017年，健康險(xiǎn)占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入比重從6.37%增長(zhǎng)到18.18%，占全行業(yè)保費(fèi)收入比重從4.66%增長(zhǎng)到13%；健康險(xiǎn)賠付從264.02億元增長(zhǎng)到1000.75億元，增長(zhǎng)2.8倍；健康險(xiǎn)深度由0.17%增長(zhǎng)至0.54%；健康險(xiǎn)密度由50.5元/人增長(zhǎng)至292.3元/人。從密度和深度來(lái)看還是于發(fā)達(dá)國(guó)家有很大的差距。

（二）相關(guān)政策的不完善

從2006年我國(guó)的保監(jiān)會(huì)公布了《健康保險(xiǎn)管理辦法》，這是我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)第一步專(zhuān)門(mén)化監(jiān)督管理的規(guī)定，到2017年5月財(cái)政部稅務(wù)局保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《關(guān)于推廣實(shí)施商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策有關(guān)征管問(wèn)題的公告》，在這十年間我國(guó)不斷有一系列相關(guān)政策發(fā)布，輔助著商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。但是政府對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有更強(qiáng)的操作性制度，很多政策對(duì)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展效果并不是很顯著，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)還屬于一個(gè)探索的階段。

（三）產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一

商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品缺乏創(chuàng)新形式單一，主要是疾病保險(xiǎn)，然后就是醫(yī)療保險(xiǎn)，其他健康險(xiǎn)種很少。在現(xiàn)階段人口壓力較大的情況下，老齡化問(wèn)題、慢性病不容忽視。而相關(guān)的健康產(chǎn)品并沒(méi)有針對(duì)這部分人群提供相應(yīng)比較長(zhǎng)期的護(hù)理和失能險(xiǎn)。其次，沒(méi)有具體的針對(duì)不同層次的人員制定合理的購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品。

（四）專(zhuān)業(yè)人才缺乏

商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)是一個(gè)發(fā)展上升的階段，在這個(gè)過(guò)程中肯定需要大量的專(zhuān)業(yè)人才和團(tuán)隊(duì)來(lái)支持引導(dǎo)他的發(fā)展。一般的保險(xiǎn)行業(yè)需要的要風(fēng)險(xiǎn)管理、精算對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行合理定價(jià)、銷(xiāo)售、互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)等各領(lǐng)域比較專(zhuān)業(yè)的人才，但是在商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)除了以上的人才外還需要醫(yī)療和康復(fù)保健的人才。

（五）風(fēng)險(xiǎn)控制能力不強(qiáng)

由于我國(guó)國(guó)內(nèi)形勢(shì)所定，相關(guān)的客戶(hù)健康大數(shù)據(jù)和各類(lèi)疾病的發(fā)病率上沒(méi)有具體系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐以及各醫(yī)療診治方面沒(méi)有相關(guān)的監(jiān)督不能判定理賠的額度是否合理，往往都是根據(jù)客戶(hù)的醫(yī)療診治單據(jù)來(lái)理賠，這樣就會(huì)出現(xiàn)一些耍小聰明的行為，造成保險(xiǎn)公司不應(yīng)該的損失，增加了該公司的壓力。

三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展對(duì)策

（一）提高社會(huì)認(rèn)可度

可以從教育方面入手，開(kāi)展相關(guān)專(zhuān)業(yè)的課程以及相關(guān)的講座讓大家更深入地對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行了解。增強(qiáng)保險(xiǎn)知識(shí)，學(xué)會(huì)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提前防范。在社會(huì)方面，可以進(jìn)行一些宣傳，保險(xiǎn)行業(yè)要盡量能做到把商業(yè)健康保險(xiǎn)獨(dú)立出來(lái)，在向客戶(hù)宣傳時(shí)能更加具有專(zhuān)業(yè)性。借鑒一些成功案例宣傳，打破普遍人群認(rèn)為的無(wú)病就不需要保障的思想觀念。增加商業(yè)健康保險(xiǎn)的深度和密度，提高滲透率。

（二）健全完善相關(guān)政策

建立健全監(jiān)管制度，成立專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)針對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行有效的監(jiān)管。政府方面可以制定一些更加具有時(shí)效性的制度，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供相應(yīng)的政策支持。保險(xiǎn)公司做到內(nèi)部外部有效的監(jiān)管，提高保險(xiǎn)公司投保流程的效率；在理賠方面也要有更加完善和詳細(xì)的理賠標(biāo)準(zhǔn)，讓理賠更加合理化。

（三）進(jìn)行產(chǎn)品的創(chuàng)新

根據(jù)不同層次行業(yè)的人群制定符合的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，能讓經(jīng)濟(jì)能力水平不同的人群都能購(gòu)買(mǎi)得起。產(chǎn)品的搭配合理，進(jìn)一步推出一些與護(hù)理和失能有關(guān)的險(xiǎn)種，能制定出能提供長(zhǎng)期保險(xiǎn)的險(xiǎn)種。使商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品更加多元化和專(zhuān)業(yè)化。

（四）引進(jìn)培養(yǎng)各類(lèi)人才

在高?？梢栽O(shè)立相關(guān)專(zhuān)業(yè)，更加細(xì)致深化地去做研究，吸引更多對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)感興趣的人。在保險(xiǎn)公司方面要注員工的培養(yǎng)，提高員工的專(zhuān)業(yè)能力，同時(shí)也可以引進(jìn)西方一些發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)成功的人士就業(yè)，借鑒他們成功的經(jīng)驗(yàn)不斷地去探索找到適合我國(guó)自身發(fā)展的道路。

（五）增強(qiáng)數(shù)據(jù)信息能力的收集

進(jìn)行多方合作，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)以及第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，政府要對(duì)三者進(jìn)行有力的監(jiān)管避免一些資源的浪費(fèi)。與此同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該多方調(diào)研有更加詳細(xì)準(zhǔn)確的各類(lèi)疾病發(fā)病率，這一數(shù)據(jù)也有利于提高風(fēng)險(xiǎn)的控制能力。

四、結(jié)語(yǔ)

總體來(lái)說(shuō)，商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)是有很大的發(fā)展?jié)摿Φ模吘乖谖覈?guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的起步晚。目前大部分人也慢慢開(kāi)始關(guān)注商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)，大家的保險(xiǎn)意識(shí)也有了一定的提高。我國(guó)未來(lái)的商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)在探索中前進(jìn)，找到更加符合我國(guó)國(guó)情的發(fā)展道路。