石保平， 傅 燕， 胡宜濤， 楊 娟

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650101

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，已逐漸成為治療性ERCP，成功的選擇性膽管插管是治療ERCP的基石，而其失敗率為5%～10%[1-2]。10 min內(nèi)無(wú)法接近乳頭/插管失敗或?qū)Ыz誤入胰管5次，視為困難插管[3]。解決困難插管的常用方法之一是乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)(precut sphincterotomy，PST)。因地制宜地選擇不同預(yù)切開(kāi)術(shù)顯得尤為重要，現(xiàn)將不同預(yù)切開(kāi)術(shù)在困難插管時(shí)新的應(yīng)用、插管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及注意事項(xiàng)作一概述。

1 針狀刀乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)(needle knife precut papilotomy，NKPP/NKP)

1980年SIEGEL[4]首次報(bào)道PST，即通過(guò)非導(dǎo)絲引導(dǎo)下切開(kāi)部分乳頭或括約肌，使得導(dǎo)絲、導(dǎo)管順利插入膽總管。隨后HUIBREGTSE等[5]報(bào)道NKP加速了PST的發(fā)展。適用于結(jié)石嵌頓、乳頭開(kāi)口下垂或過(guò)小、胃畢Ⅱ式術(shù)后、大乳頭、膽總管下端擴(kuò)張或明顯壺腹部膨出、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎病例[6]。憩室內(nèi)或憩室旁乳頭、乳頭周圍惡性病變，扁平小乳頭不易行此種方法，會(huì)增加穿孔的可能性[7]。本方法優(yōu)點(diǎn)：(1)切開(kāi)長(zhǎng)度、深度、速度、方向易把握；(2)切口較小，止血迅速、方便；(3)快速解除結(jié)石嵌頓型病例的癥狀等[6]。缺點(diǎn)：(1)易發(fā)生胰管開(kāi)口熱損傷，增加ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)的發(fā)生率[8]；(2)出血較大時(shí)會(huì)立即掩蓋膽總管開(kāi)口而觀察不清；(3)成功率和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)明顯相關(guān)[9]。

相關(guān)報(bào)道主要集中在NKP的成功率和PEP方面。LAWRENCE等[10]對(duì)395例行NKP的病例進(jìn)行回顧性分析，并發(fā)癥發(fā)生率6.4%，PEP是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。LEE等[11]報(bào)道NKP初次成功率88.7%，總成功率93.7%，PEP發(fā)生率5.7%。SUNDARALINGAM等[12]報(bào)道一項(xiàng)包括5項(xiàng)研究的薈萃分析指出：早期NKP不增加PEP風(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)比0.29，95%CI：0.10～0.86)。ZHENG等[13]報(bào)道對(duì)118例膽總管結(jié)石引起的急性重癥膽管炎病例行急診NKP，總成功率100%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.2%(5/118)，再次說(shuō)明盡早行NKP有助于膽管插管。但關(guān)于行NKP的具體時(shí)機(jī)暫無(wú)統(tǒng)一相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。國(guó)外文獻(xiàn)[14]報(bào)道超過(guò)5次插管失敗進(jìn)行NKP是安全、有效的，超過(guò)15次插管是PEP的獨(dú)立因素。BAYSAL等[15-16]報(bào)道預(yù)切開(kāi)時(shí)使用新型末端絕緣手術(shù)刀加速了NKP的發(fā)展。NKP在有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作下，通過(guò)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并注意手術(shù)細(xì)節(jié)，結(jié)局可相對(duì)安全、高效。

2 乳頭開(kāi)窗術(shù)(needle-knife fistulotomy，NKF)

該方法是在乳頭開(kāi)口11點(diǎn)方向向上或膨大的乳頭隆起處定位，向乳頭處或向上切開(kāi)，最后完成插管。適用于乳頭膨大隆起、腫脹、結(jié)石嵌頓、膽道擴(kuò)張、壺腹部周圍癌導(dǎo)致梗阻性黃疸、保留乳頭的病例。不宜用于憩室旁乳頭，小乳頭、膽總管末端狹窄或纖細(xì)、十二指腸乳頭括約肌功能障礙(SOD)的病例[17]。優(yōu)點(diǎn)包括[8, 18-19]：(1)保留乳頭；(2)避免損傷或刺激胰管增加PEP風(fēng)險(xiǎn)；(3)與NKP相比乳頭插管次數(shù)和損傷情況相對(duì)減小；(4)十二指腸乳頭或壺腹部發(fā)生占位性病變導(dǎo)致乳頭開(kāi)口不清時(shí)行NKF能順利完成膽管插管和對(duì)該處組織進(jìn)行取材活檢；(5)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。缺點(diǎn)：開(kāi)窗口不能太大，易造成穿孔，且經(jīng)由狹小的開(kāi)窗處進(jìn)行插管、取石相對(duì)較為困難。

LOPES等[20]對(duì)1 087例行ERCP中的204例困難插管的患者行NKF，總插管成功率(90%，184/204)，明顯高于常規(guī)插管組(81%，883/1 087)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(7.9%，16/204)，PEP最高、出血次之、穿孔最低。MAVROGIANNIS等[8]報(bào)道PEP在NKF組(0)中的發(fā)生率遠(yuǎn)低于NKP組(6%)，主要原因是NKF遠(yuǎn)離胰管減小了對(duì)胰管開(kāi)口的熱損傷。韓國(guó)學(xué)者[21]進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究表明，NKF的插管和取石成功率分別為96.3%(53/55)和92.7%(51/55)，所有患者均未發(fā)生PEP，指出NKF可作為膽總管取石的首選方法。CENNAMO等[22]報(bào)道一項(xiàng)包括5項(xiàng)研究的薈萃分析指出NKF總插管成功率為79%～97%。

NKF時(shí)開(kāi)窗位點(diǎn)、大小、深度是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[17]。在處理結(jié)石嵌頓時(shí)應(yīng)注意：(1)開(kāi)窗點(diǎn)應(yīng)選在乳頭隆起部左上方，距乳頭5 mm為宜，出針長(zhǎng)度3～5 mm，可適當(dāng)將開(kāi)窗點(diǎn)擴(kuò)大或延長(zhǎng)，但不可超過(guò)膽總管壁內(nèi)段[23]；(2)適當(dāng)吸氣形成負(fù)壓，用刀頭將已露出的結(jié)石向腸腔推移可促進(jìn)取石，已行NKF仍無(wú)法取出時(shí)，可在嵌頓結(jié)石的周圍做2～4處放射狀切口以輔助取石，但切口及范圍以不超過(guò)十二指腸壁內(nèi)段為宜[24]。

3 經(jīng)胰管弓狀刀乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)(transpancreatic precut sphincterotomy，TPS)

該方法由GOFF[23]提出，隨后被廣泛推廣，原理為膽管開(kāi)口常高于胰管開(kāi)口，插管過(guò)程中導(dǎo)絲常誤入胰管，而膽胰管隔膜可能與此相關(guān)[25],該種方法是先將弓狀刀插入胰管，然后調(diào)整切開(kāi)刀至膽總管方向，切開(kāi)膽胰管之間的隔膜，進(jìn)行插管。適用于反復(fù)胰管插管、胰管注射、小乳頭、膽總管無(wú)狹窄、乳頭無(wú)膨脹的病例[26]。特點(diǎn)：(1)切口小、方向易控制，為反復(fù)胰管插管的優(yōu)先選擇，較傳統(tǒng)方法的并發(fā)癥發(fā)生率低；(2)不用更換刀，切開(kāi)長(zhǎng)度易控制；(3)能在一定程度上改變膽管開(kāi)口方向，提高膽管插管成功率等[27]。缺點(diǎn)：若切割力度把握不好，易穿孔。

GOFF[23]首次利用TPS的插管成功率達(dá)91%，PEP發(fā)生率4.8%；LEE等[27]報(bào)道，709例治療性ERCP中86例困難插管行TPS，另19例行NKP，兩組的成功率(86.6%vs94.7%，P=0.447)、并發(fā)癥發(fā)生率(20.9%vs15.8%，P=0.753)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MIAO等[28]對(duì)36例行TPS，33例行NKP，成功率TPS組97.2%(35/36)，NKP組96.9%(32/33)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥總發(fā)生率TPS組低于NKP組(8.3%和24.2%，P<0.05)，認(rèn)為TPS比NKP相對(duì)安全。HALTTUNEN等[29]的前瞻性研究顯示，困難插管中TPS組(262例)成功率為97.3%，而NKP組(157例)為71.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。匈牙利學(xué)者[30]進(jìn)行一項(xiàng)包括5項(xiàng)前瞻性和8項(xiàng)回顧性研究的薈萃分析結(jié)果顯示，與NKP相比TPS的插管成功率較高(OR=0.50，P=0.046，RR=0.92，P=0.03)，且術(shù)后出血率較低(OR=2.24，P=0.02，RR=2.18，P=0.02)，指出TPS在困難插管中成功率高，出血率低于NKP，PEP、穿孔和總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上表明TPS比NKP相對(duì)安全。KIM等[31]報(bào)道雙導(dǎo)絲法(DGT)或胰管支架聯(lián)合TPS能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，在連續(xù)的DGT-TPS病例中，使用胰管支架顯著降低PEP的發(fā)生率，且增加插管成功率。CHA等[32]進(jìn)行一項(xiàng)151例的單中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，TPS+胰管支架組較單獨(dú)的TPS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，并可預(yù)防重癥PEP的發(fā)生。

操作過(guò)程中仍需留意[33]：(1)不能深插胰管進(jìn)行切割，切口不可過(guò)大，易造成穿孔或PEP；(2)此法為有創(chuàng)性，切開(kāi)深度過(guò)猶不及，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的ERCP醫(yī)師操作，切開(kāi)后可常規(guī)放置胰管支架以增加引流，降低PEP的發(fā)生率；(3)導(dǎo)絲或?qū)Ч茌o助插管時(shí)不可粗暴，以免形成假性通道或損傷乳頭。

4 弓狀刀經(jīng)乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)

該方法相對(duì)簡(jiǎn)單，使用時(shí)將切開(kāi)刀旋轉(zhuǎn)至11點(diǎn)方向，進(jìn)行通電切割。適用于膽胰管均插管困難且二者共同開(kāi)口較長(zhǎng)的病例。膽總管下端狹窄、小乳頭的病例需謹(jǐn)慎應(yīng)用。具有：(1)操作便捷，不用特定導(dǎo)絲引導(dǎo)，無(wú)需更換配件；(2)胰管損傷機(jī)會(huì)較小等優(yōu)點(diǎn)[34]。不足之處：無(wú)法深插管，乳頭開(kāi)口較小者，插管較為困難，切割范圍不大[35]。

BINMOELLER等[36]報(bào)道，與常規(guī)持續(xù)插管相比總并發(fā)癥發(fā)生率分別5.3%和6.0%。PALM等[35]對(duì)602例病例中的121例采用此方法切開(kāi)后發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)持續(xù)插管相比并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.3%和7.1%，總成功率為98.2%和95.4%，術(shù)后高淀粉酶血癥是切開(kāi)組最常見(jiàn)的并發(fā)癥31.3%。日本學(xué)者[37]報(bào)道采用胰管導(dǎo)絲占據(jù)法輔助插管可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

操作時(shí)注意：(1)避免刀絲與乳頭接觸不充分形成無(wú)效切開(kāi)，此時(shí)乳頭可因過(guò)度電凝而水腫；(2)必要時(shí)可采用針狀刀輔助弓狀刀切開(kāi)。

5 胰管支架后行NKP或NKF

該種方法是對(duì)胰管支架的進(jìn)一步應(yīng)用，適用于[39-40]反復(fù)胰管插管、胰管注射、憩室旁、憩室內(nèi)乳頭的病例。對(duì)于乳頭狹窄的病例，胰管支架的植入降低了PEP的發(fā)生率。優(yōu)點(diǎn)[38-41]：(1)避免因長(zhǎng)時(shí)間或多次胰管插管、注射而造成PEP；(2)提高膽管插管成功率的同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率；(3)一定程度上避免切開(kāi)時(shí)的方向錯(cuò)誤，乳頭位置可相對(duì)固定，便于操作；(4)植入的支架起到“砧板”樣作用，可預(yù)防切開(kāi)過(guò)深發(fā)生穿孔。缺點(diǎn)：已插管的乳頭可因支架的占據(jù)而增加后續(xù)膽管插管或預(yù)切開(kāi)的難度。

FOGEL等[41]報(bào)道，246例憩室旁乳頭、憩室內(nèi)乳頭病例行胰管支架+NKP，失敗率3.3%，均為憩室內(nèi)乳頭(女7例，男1例)，只有2例并發(fā)PEP。KUBOTA等[38]報(bào)道一項(xiàng)病例對(duì)照研究，A組36例行NKP，B組98例行胰管支架+NKP。插管膽管成功率A組86.1%(31/36)、B組96.9%(95/98)(P=0.0189)?？傮w并發(fā)癥A組33%(12/36)，B組7.1%(7/98)(P<0.001)。而B(niǎo)EKKALI等[42]表明，在直腸應(yīng)用NSAIDs藥物的情況下，胰管支架植入失敗可增加PEP的發(fā)生率。黃錦等[40]報(bào)道199例患者中，行NKP插管成功率87.4%，胰管支架+NKP插管成功率96.4%，行NKP插管失敗的病例中仍有一部分可行此方法。CHA等[32]一項(xiàng)隨機(jī)研究報(bào)道，胰管支架即刻拔出組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于留置7～10 d組(21.3%vs4.3%，P=0.027)，且重度PEP的發(fā)生率也相對(duì)較高。但對(duì)于胰管支架的規(guī)格選擇、留置時(shí)間、取出及再次放置的時(shí)機(jī)暫無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，還需進(jìn)一步研究。

在實(shí)際操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行切開(kāi)，切忌不可因胰管支架的植入而切開(kāi)過(guò)深、過(guò)大，以免穿孔，可通過(guò)透視下注射少量造影劑進(jìn)行診斷，小穿孔可保守治療。

插管成功率的提高還依賴于以下注意事項(xiàng)[43-45]：(1)保持緩慢、平穩(wěn)、輕柔、逐層、同向、整齊、短距離、逐步點(diǎn)切；(2)方向準(zhǔn)確、切口干凈、深度長(zhǎng)度適宜、合適的導(dǎo)絲緊張度很有必要；(3)電流選擇以混合電流為主；(4)出針距離3～5 mm為宜，以黏膜為主，必要時(shí)可切開(kāi)肌層，否則可因切開(kāi)過(guò)深，發(fā)生出血甚至穿孔；(5)插管前應(yīng)詳細(xì)觀察膽總管開(kāi)口，盲目插管可致乳頭周圍水腫、插管困難或PEP；(6)當(dāng)切口較大、較深、較長(zhǎng)仍無(wú)法成功插管時(shí)，多由于長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)刺激導(dǎo)致乳頭水腫加大插管難度，應(yīng)敢于放棄，待患者休息5～7 d后再行插管，效果較為理想；(7)小的出血或滲血可用去甲腎上腺素噴灑止血，對(duì)于血流豐富出血嚴(yán)重的可以行金屬鈦夾夾閉止血或外科手術(shù)；(8)畢Ⅱ式術(shù)后的病例沿輸入端從下面觀察Vater壺腹的解剖結(jié)構(gòu)時(shí)膽管開(kāi)口常朝向5點(diǎn)，此時(shí)逆向解剖思維是插管成功的關(guān)鍵。

6 小結(jié)與展望

PST總體插管成功率一般高于常規(guī)持續(xù)插管，并發(fā)癥的發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28-30]。影響PST的因素有：(1)患者因素：年齡、女性、既往ERCP手術(shù)史、SOD、解剖結(jié)構(gòu)異常等[46]；(2)操作者因素，國(guó)外[47]一項(xiàng)多中心前瞻性研究中使用單變量和多元分析表明內(nèi)鏡醫(yī)師的專業(yè)水平是手術(shù)和患者之間的獨(dú)立因素。VOIOSU等[48]報(bào)道，有參培人員的171例手術(shù)和無(wú)參培人員的對(duì)照組總插管成功率(91.7%vs88.7%)，并發(fā)癥發(fā)生率(32.1%vs23.4%，P<0.001)無(wú)顯著性增加，但插管時(shí)間和PST使用率明顯增加；(3)器械因素。值得一提的是，手術(shù)方式不同，取得的效果可能不同，并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)有所差別[19]。而關(guān)于行PST的具體時(shí)機(jī)仍需臨床大規(guī)模多中心實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。但可通過(guò)嚴(yán)格把握適應(yīng)證、提高操作者的技術(shù)水平、應(yīng)用合適的器械、選擇合理的手術(shù)方式、或采取多種手術(shù)方式并存、必要時(shí)可通過(guò)應(yīng)用導(dǎo)絲輔助插管、留置支架、預(yù)防性的應(yīng)用抗生素、或術(shù)前使用NSAIDs等[49]藥物降低其發(fā)生率或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，盡早識(shí)別并及時(shí)處理。能在最短的時(shí)間內(nèi)完成困難插管，達(dá)到高插管成功率，最大程度降低并發(fā)癥的發(fā)生率，盡可能實(shí)現(xiàn)患者利益最大化是每名內(nèi)鏡醫(yī)師最大的追求。