陳翠卿

(廣西梧州市人民醫(yī)院兒科，梧州市 543000)

【提要】 有創(chuàng)機(jī)械通氣是救治急危重癥新生兒的重要方法，保持人工氣道通暢是關(guān)鍵。本文對(duì)新生兒氣管內(nèi)吸痰的主要方法進(jìn)行梳理、分析和總結(jié)，從吸痰方式的選擇、吸痰時(shí)機(jī)、吸痰管的選擇、吸痰壓力、吸痰管插入深度及氣道濕化等方面進(jìn)行闡述，探索較為規(guī)范的新生兒氣管內(nèi)吸痰流程，為臨床護(hù)理提供參考。

機(jī)械通氣是救治急危重癥新生兒的重要手段。新生兒氣道相對(duì)狹窄，咳嗽反射尚未發(fā)育成熟，氣管內(nèi)插管使會(huì)厭功能減弱或喪失，導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物潴留。氣管內(nèi)吸痰成為有創(chuàng)機(jī)械通氣新生兒清除氣道內(nèi)分泌物的唯一方法。有效吸痰可以最大限度地清除呼吸道分泌物，保持新生兒呼吸道通暢，并把吸痰后引起的肺泡萎陷、氧合障礙等相關(guān)副作用降到最低，從而改善氣體交換，確保機(jī)械通氣治療成功率。現(xiàn)就有創(chuàng)機(jī)械通氣新生兒氣管內(nèi)吸痰護(hù)理的研究進(jìn)展作一綜述。

1 吸痰方式的選擇

新生兒氣管插管內(nèi)吸痰主要有兩種方式，即開放式吸痰和密閉式吸痰。開放式吸痰需要將呼吸機(jī)與患兒人工氣道暫時(shí)分離，中斷機(jī)械通氣，容易發(fā)生缺氧而引起病情反復(fù)或加重。使用密閉式吸痰管進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，在吸痰過程中維持正常通氣，既可有效維持血氧飽和度，避免肺容積的急劇下降[1]，減少肺萎陷的發(fā)生，同時(shí)還可降低心律失常的發(fā)生率[2]。可見，密閉式吸痰管在機(jī)械通氣患兒中的使用具有潛在的生理學(xué)和微生物學(xué)優(yōu)點(diǎn)[3]。美國呼吸治療協(xié)會(huì)(AARC)2010年發(fā)布的氣管內(nèi)吸痰臨床實(shí)踐指南[4]推薦用密閉式吸痰法進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰。杜立中[5]在新生兒不斷優(yōu)化的呼吸技術(shù)研究中建議開展密閉式吸痰。徐邦紅等[6]研究顯示，室間隔缺損伴重度肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)后使用密閉式吸痰能更好地維持患兒心率、動(dòng)脈血壓及血氧飽和度穩(wěn)定，效果優(yōu)于開放式吸痰。蔡榕等[7]對(duì)體質(zhì)量≤10 kg的嬰幼兒應(yīng)用密閉式吸痰管,吸痰前后患兒體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度穩(wěn)定，但長時(shí)間應(yīng)用會(huì)使患兒的呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)增加，提示在呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置中應(yīng)考慮密閉式吸痰管所增加的器械無效腔量，避免增加患兒二氧化碳潴留，影響其通氣效率。新生兒特別是早產(chǎn)兒免疫力低下，開放式吸痰時(shí)，患兒氣道與大氣相通，會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。密閉式吸痰系統(tǒng)只有吸引控制閥與負(fù)壓吸引相連，其余部件均處于密閉狀態(tài)，可避免吸痰操作不慎時(shí)對(duì)環(huán)境、患兒及醫(yī)務(wù)人員的污染，操作時(shí)不需要斷開呼吸機(jī)，能有效預(yù)防機(jī)械通氣時(shí)新生兒低氧血癥的發(fā)生，避免交叉感染[8]。李岸英等[9]對(duì)100例經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療的新生兒進(jìn)行密閉式吸痰與開放式吸痰的對(duì)比研究，結(jié)果顯示密閉式吸痰在降低新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的效果優(yōu)于開放式吸痰。于海容等[10]認(rèn)為密閉式吸痰有助于降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發(fā)生率，延長置管至VAP發(fā)生的時(shí)間。倪勝約等[11]報(bào)道密閉式吸痰可有效降低呼吸窘迫綜合征患兒VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和降低住院費(fèi)用。但也有研究[12]顯示，密閉式吸痰并未減少VAP的發(fā)生，甚至還可能增加細(xì)菌在氣道內(nèi)的定植。盡管在防控VAP方面存在爭(zhēng)議，臨床證據(jù)提示[13]，密閉式吸痰可以明顯減少低氧血癥，保持呼氣末正壓通氣，減少肺萎陷的發(fā)生，且操作簡便，更適合按需氣道管理。半密閉式吸痰是在人工氣道和呼吸回路之間連接一個(gè)帶吸痰孔的可伸縮式延長管，吸痰時(shí)打開保護(hù)帽，由該孔插入吸痰管吸痰，無需分離人工氣道和呼吸回路，不中斷機(jī)械通氣，操作完畢再將保護(hù)帽蓋好，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件暫不適合應(yīng)用密閉式吸痰管者，半密閉式吸痰也可實(shí)現(xiàn)帶機(jī)吸痰。

2 吸痰時(shí)機(jī)

頻繁吸痰可加重低氧血癥而導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，增加VAP發(fā)生機(jī)會(huì)。澳大利亞Joanna Briggs循證護(hù)理中心明確提出如下人工氣道吸痰最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：呼吸音粗糙、呼吸伴隨噪音、脈搏加快或減慢、呼吸頻率加快或減慢、血壓升高或降低、呼氣音拉長[14]。把握正確的吸痰時(shí)機(jī)至關(guān)重要，氣管內(nèi)吸痰僅在有分泌物存在時(shí)進(jìn)行，故應(yīng)進(jìn)行吸痰前呼吸道評(píng)估。適時(shí)吸痰的指征[15]：(1)定容時(shí)氣道壓升高或定壓時(shí)潮氣量減少；(2)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，有咳嗽，肺部聽診有濕啰音；(3)血氧飽和度逐漸下降2%～3%及以上；(4)聽診有痰鳴音等。痰鳴音或粗濕啰音是氣管或主支氣管存在痰液的特異性指征，護(hù)士應(yīng)提高聽診技巧，合理評(píng)價(jià)吸痰效果。Pedersen等[16]研究表明，氣道內(nèi)分泌物在氣管插管的8 h內(nèi)會(huì)緩慢形成，按需吸痰的同時(shí)，如患者8 h仍無吸痰指征則應(yīng)進(jìn)行一次氣道吸痰。臨床實(shí)踐中，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患兒吸痰指征決定吸痰時(shí)機(jī)，實(shí)施個(gè)性化按需吸痰。

3 吸痰方法

根據(jù)氣管插管的型號(hào)選擇管徑適宜的吸痰管，吸痰管的外徑一般是氣管插管內(nèi)徑的1/2～2/3比較合適[17]。吸痰管過粗會(huì)增大死腔、誘發(fā)窒息，還會(huì)造成管道提插困難，過細(xì)則吸痰不暢。2010年AARC建議嬰兒患者應(yīng)使用直徑小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的70%的吸痰管，每次吸引時(shí)間<15 s[4]。理想的吸痰負(fù)壓應(yīng)該盡可能低且能有效清除分泌物，以減少肺不張、缺氧和對(duì)氣道黏膜的損傷。新生兒氣道吸痰的負(fù)壓不宜過大，早產(chǎn)兒<13.3 kPa，足月兒<20.0 kPa，以免發(fā)生氣道損傷和出血[18]。常規(guī)吸痰時(shí)零負(fù)壓進(jìn)管直至遇到阻力，后退1 cm進(jìn)行邊負(fù)壓吸引邊退管。研究[19-20]認(rèn)為，對(duì)建立人工氣道患者吸痰時(shí)采取帶負(fù)壓插入，邊插入邊吸引，能及時(shí)清除氣管導(dǎo)管內(nèi)的痰液，避免將管內(nèi)分泌物推入肺內(nèi)，具有較高安全性和優(yōu)越性。傳統(tǒng)的氣管插管吸痰流程是先吸凈氣管內(nèi)導(dǎo)管的痰液，再吸引口咽部、鼻腔的痰液。王亞珍等[21]報(bào)道，吸痰時(shí)先使用一次性吸痰管吸凈口鼻腔分泌物，再使用密閉式吸痰管吸引氣管內(nèi)分泌物，更適合新生兒經(jīng)口無氣囊氣管插管的吸痰，可有效避免口咽部的定植菌下移到下呼吸道，降低新生兒VAP發(fā)生率。劉秀梅等[22]對(duì)46例人工氣道機(jī)械通氣成年患者實(shí)施先口鼻腔后氣管插管內(nèi)吸痰，結(jié)果顯示能有效降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。開放式吸痰前先給患兒吸高濃度氧氣1～2 min，或用復(fù)蘇囊加壓給氧，待血氧飽和度升至95%以上再進(jìn)行吸痰可降低低氧血癥發(fā)生率。盡管密閉式吸痰時(shí)無需斷開呼吸機(jī)，吸痰過程中呼吸機(jī)持續(xù)送氣，但Almgren等[23]對(duì)壓力控制通氣(PCV)時(shí)密閉式吸痰的研究顯示，吸痰后30 min氧分壓下降幅度仍達(dá)26%。林春波等[24]對(duì)機(jī)械通氣新生兒實(shí)施密閉式吸痰前供純氧數(shù)次，吸痰后患兒SpO2、心率無明顯變化，可維持相對(duì)穩(wěn)定的生理指標(biāo)。有創(chuàng)機(jī)械通氣患兒吸痰前后給予高濃度氧療可提高動(dòng)脈血氧分壓及對(duì)缺氧的耐受性，減少缺氧引起的損害。吸痰全程應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒心率、呼吸、膚色、血氧飽和度等指標(biāo)，對(duì)于不能一次吸凈痰液者，應(yīng)待血氧飽和度回升后再行吸痰。

4 吸痰管置入深度

人工氣道內(nèi)吸痰管的插入深度主要是依據(jù)其插入位置與人工氣道末端或氣管隆嵴的位置關(guān)系來進(jìn)行界定[25]。美國呼吸治療協(xié)會(huì)的《機(jī)械通氣患者氣管內(nèi)吸痰臨床指南(2010)》中的明確定義：深部吸痰是將吸痰管插入至有抵抗(即氣管隆嵴處)，再往外回提1 cm的深度；淺部吸痰指吸痰管插入氣管插管或氣管切開導(dǎo)管末端。推薦采用淺部吸痰，認(rèn)為淺部吸痰引起的氣道黏膜損傷等不良反應(yīng)更少、更輕[4]。傳統(tǒng)的吸痰方式為深層吸痰，即將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)直至遇到阻力或患兒出現(xiàn)刺激反應(yīng)時(shí)往外拔1 cm，然后左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，邊吸邊退出，每次吸痰時(shí)間小于10 s[26]。Harling[27]于2000年建議采用淺層吸痰，推薦給早產(chǎn)兒氣管內(nèi)吸痰時(shí)的吸痰管插入深度不超過氣管導(dǎo)管，并作為一種常規(guī)性的吸痰方法。Maggiore等[28]研究顯示，淺吸痰過程中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更小，黏膜出血、低氧血癥等不良反應(yīng)更少。國內(nèi)研究[29-30]報(bào)道，機(jī)械通氣早產(chǎn)兒淺層吸痰效果明顯優(yōu)于深層吸痰，可降低吸痰相關(guān)并發(fā)癥，減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。梅彬彬等[31]對(duì)建立人工氣道的成年患者吸痰效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也顯示，相較深層吸痰法，淺層吸痰可更大限度地提高患者吸痰前后血氧飽和度、增加潮氣量、減輕氣道黏膜損傷及減少刺激性咳嗽的發(fā)生。由此可見，機(jī)械通氣新生兒氣管內(nèi)吸痰實(shí)施淺層吸痰法，可避免吸痰管對(duì)新生兒氣道的直接刺激，吸痰管插入不超過氣管導(dǎo)管的出口就開始吸引，可防止將淺部分泌物帶入深部。密閉式吸痰管上有刻度并用顏色標(biāo)記，為了保證護(hù)士吸痰時(shí)能快速確定吸痰管插入深度，建議在首次吸痰前測(cè)量密閉式吸痰管的呼吸機(jī)“Y”型內(nèi)接口至氣管導(dǎo)管頂端的距離并做好標(biāo)識(shí)，后續(xù)吸痰時(shí)即可根據(jù)測(cè)量長度直接實(shí)施淺層吸痰。

5 氣道濕化

氣管插管的建立使患兒呼吸道生理性加溫加濕功能喪失，若氣道濕化不充分，將在氣道內(nèi)形成痰痂，肺部感染率隨之升高?？刹扇?duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行加溫加濕、使用呼吸機(jī)霧化吸入、電熱恒溫濕化裝置等使吸入氣體充分濕化，利于痰液稀釋、排除。目前臨床常用的加熱濕化器型號(hào)為MR810，其設(shè)定溫度為34～36 ℃時(shí)，對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者較為合適[32]，符合呼吸道的生理要求。李丁蓮[33]研究發(fā)現(xiàn)環(huán)境溫度控制在20～22 ℃、濕度60%～70%時(shí)，患者的痰液稀薄，濕化效果最好。新生兒呼吸系統(tǒng)及體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，氣道護(hù)理要求更嚴(yán)格，將吸氣端氣道溫度穩(wěn)定在36.5～37 ℃、相對(duì)濕度100%、絕對(duì)含水量44 mg/L，可達(dá)到滿意的濕化效果[34]。對(duì)痰液黏稠者，臨床工作中習(xí)慣在氣管內(nèi)直接滴注生理鹽水0.5～1 mL使氣道濕化后再吸引。AARC指南[4]推薦不應(yīng)在吸痰前常規(guī)氣管內(nèi)滴入生理鹽水。生理鹽水進(jìn)入呼吸道后由于發(fā)生濃縮形成高滲溶液，對(duì)呼吸道黏膜產(chǎn)生刺激，引發(fā)炎癥反應(yīng)，鈉離子沉積在氣管壁上，痰液不易咳出，甚至形成痰痂，使呼吸功能減弱；而0.45%的鹽水進(jìn)入呼吸道被吸收后，更接近生理滲透壓，對(duì)氣道黏膜無刺激，有利于稀釋痰液[35]。吳雅秋等[36]對(duì)機(jī)械通氣新生兒采用0.45%的鹽水加氨溴索持續(xù)氣道濕化，并聯(lián)合應(yīng)用1.25%碳酸氫鈉氣道沖洗，能有效降低痰液黏稠度，具有更好的濕化效果。由于碳酸氫鈉被吸收后會(huì)造成血?dú)庵心承z測(cè)指標(biāo)的誤差，目前在臨床上使用應(yīng)該慎重。

綜上所述，吸痰是有創(chuàng)機(jī)械通氣新生兒呼吸道護(hù)理的重點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況進(jìn)行氣道濕化，把握好吸痰時(shí)機(jī)，選擇合適的吸痰方式，插入適宜的吸痰深度，實(shí)施正確有效的吸痰，才能在確保氣道通暢的同時(shí)最大程度限減輕吸痰帶來的不良反應(yīng)，提高機(jī)械通氣新生兒搶救成功率，促進(jìn)患兒康復(fù)。