王 倩，魯麗萍

(甘肅省第三人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730020)

2018年6月2—15日,筆者隨甘肅省衛(wèi)健委組織的考察團赴瑞典學習考察,以更快推進我省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點工作。通過此次學習考察,增長了知識、拓展了思路、取得了經(jīng)驗,每個成員都感到受益匪淺。

1 基本情況

瑞典位于斯堪的納維亞半島,是一個高度發(fā)達的資本主義國家,也是一個高福利國家,人口老齡化嚴重,65歲以上人口占20%,人口預期壽命女性達83歲,男性達81歲,政府對醫(yī)療、養(yǎng)老事業(yè)高度重視,已形成比較完善的養(yǎng)老模式。學習考察期間,我們走訪了瑞典延雪平省立醫(yī)院老年病科、延雪平依斯拉維德養(yǎng)老院、延雪平社區(qū)衛(wèi)生中心,并與一個流動醫(yī)療服務(wù)團隊進行了交流,延雪平大學健康與福利學院的教授分別就養(yǎng)老體系、老年病學研究、醫(yī)療護理養(yǎng)護、提高老年服務(wù)質(zhì)量以及如何應(yīng)對老齡化等問題進行專題授課,延雪平市社會醫(yī)療管理局局長介紹了該市醫(yī)養(yǎng)政策。瑞典實行三級政府管理,中央政府制定政策法規(guī),省級政府建設(shè)、管理大型綜合醫(yī)療機構(gòu),市級政府建設(shè)、管理社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和養(yǎng)老機構(gòu)。在養(yǎng)老方面,瑞典實行以家庭養(yǎng)老為主、機構(gòu)養(yǎng)老為輔的模式。要想入住養(yǎng)老機構(gòu),需要經(jīng)過嚴格評估,確實患重大疾病(一般為失能、失智、老年癡呆)才能到養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老,對于家庭養(yǎng)老的老年人,則由社區(qū)根據(jù)其需求提供必要的醫(yī)療、護理、養(yǎng)護等個性化服務(wù),盡量使每個老年人都能夠得到較好的報務(wù)。

2 瑞典養(yǎng)老保險制度建立的歷史背景

北歐國家素以“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠Q于世。在瑞典,名目繁多的福利制度讓公民享有高質(zhì)量的生活,而在高工資、高福利的背后是高稅收。瑞典通過較高的稅收為社會保障籌措資金,再由中央政府通過公平機制分配給每個公民。這樣的社會文化背景,使瑞典人文化素質(zhì)普遍較高。瑞典的社會保障制度與該國的改良主義思想密切相關(guān),福利經(jīng)濟學及在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的福利國家理論、瑞典學派的經(jīng)濟理論、妥協(xié)的政治價值觀和中間道路的思想都對其福利國家的建立產(chǎn)生了積極影響。在20世紀30年代被卷入世界性的資本主義經(jīng)濟危機之后,瑞典政府進行了一系列自上而下的改革。20世紀40～50年代,瑞典在英國貝弗里奇報告的影響下,頒布了與退休、失業(yè)等有關(guān)的一系列新法規(guī)。1956年,瑞典議會通過的社會福利法規(guī)定,子女和親屬不再負有贍養(yǎng)和照料老人的義務(wù)。到20世紀60年代,瑞典已建立了一套比較完善的高福利的社會保障制度,涉及老人、殘疾人、兒童、婦女、貧困家庭等不同群體,幾乎無所不包,瑞典也因此被稱為“福利國家的櫥窗”［1］。經(jīng)過近半個世紀的努力,瑞典的養(yǎng)老制度已變得更加完善,各級政府為老年人撐起了一把把安度晚年的“保護傘”。

3 瑞典養(yǎng)老保險制度

3.1 部分積累制

新的養(yǎng)老保險制度將總的繳費率由工資總額的19.0%降為18.5%,其中16.0%計入名義個人賬戶,用于支付退休人員的養(yǎng)老金;其余2.5%記入個人賬戶,也就是新的養(yǎng)老保險制度實行基金制的部分,這部分資金直接進入資本市場,進行投資積累［2］。工人退休后,個人賬戶資金可轉(zhuǎn)換成年金供其使用。

3.2 確定繳費型津貼模式

新的養(yǎng)老保險制度取消了以受保人15 年最高工資平均值確定發(fā)放標準的規(guī)定,改為依據(jù)受保人從16歲到退休繳納養(yǎng)老費用的平均數(shù)［3］,以及個人繳納的金額在投資運營中的回報率來決定養(yǎng)老金的發(fā)放標準。

3.3 靈活的退休年齡

新的養(yǎng)老保險制度將工人最低退休年齡從60歲提高到61歲,但61歲后,退休年齡則比較靈活,受保人可以自主決定何時退休,工作年限越長,養(yǎng)老金就越高。

3.4 由政府成立的基金管理公司管理養(yǎng)老基金

在養(yǎng)老基金管理方面,瑞典政府認為,如果完全由私營機構(gòu)管理,則管理成本較高;完全采取政府壟斷管理,又會導致管理效率低下,而由政府成立基金管理公司進行管理可以解決上述問題。在新的養(yǎng)老保險制度中,名義個人賬戶由國民養(yǎng)老基金管理公司管理,該公司設(shè)立董事會,董事會成員對養(yǎng)老基金經(jīng)營與投資負責。個人賬戶基金由清算所管理,其主要職責是：集中納費者個人的養(yǎng)老基金投資指令,統(tǒng)一購買;集中個人交易指令,并對買賣凈差額進行轉(zhuǎn)移;收集并公布基金投資的可用信息,提供個人賬戶的投資記錄等。

3.5 建立“安全網(wǎng)”保護低收入者利益

為了保證新的養(yǎng)老保險制度不對名義個人賬戶和個人賬戶中基金都很少的低收入者產(chǎn)生負面影響,瑞典政府還實施了“安全網(wǎng)”計劃。對于單身退休者,保證其每年獲得9 000美元的養(yǎng)老金,對于退休夫婦,保證其每年約獲得16 000美元的養(yǎng)老金。據(jù)初步估計,約有40%的退休工人將不同程度地通過“安全網(wǎng)”計劃得到政府補貼［4］。

4 瑞典醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的特點

(1)政府對老年人社會醫(yī)療照顧的支持。瑞典有980萬人口,其中老年人口占19.3%,是歐洲老年人口比例最高的國家之一［5］。在瑞典的福利政策中,人口健康與老年人社會照顧是非常重要的方面。瑞典實行全民醫(yī)療,居民可選擇居住地醫(yī)院的醫(yī)生為固定家庭醫(yī)生,普通疾病在居住地醫(yī)院由家庭醫(yī)生處理,如需看?？苿t由家庭醫(yī)生推薦,看急診可自行到大醫(yī)院就診(是否為急診由醫(yī)院?？谱o士界定)。中央政府、省議會和市政府共同承擔健康與醫(yī)療護理責任?！督】蹬c醫(yī)療服務(wù)法》規(guī)定了中央和地方政府在居民健康、醫(yī)療、福利等方面的責任,給予當?shù)卣鄼?quán)利。

(2)瑞典為在家或老年機構(gòu)養(yǎng)老的老年人提供特殊護理服務(wù),但需個人提出申請。老年人支付養(yǎng)老機構(gòu)的費用與個人收入密切相關(guān)。對老年人而言,健康是其最重要的需求。隨著年齡的增長,機體代謝速度逐漸減慢,活動能力減弱,患病率升高,醫(yī)療與護理需求也逐漸升高。定期的醫(yī)療檢查有助于監(jiān)控老年人健康狀況、預見健康前景、早期鑒別嚴重的健康問題以及早期治療。

(3)飲食需求對于老年人群也十分重要。要想了解老年人的飲食需要,關(guān)鍵是要知道老年人的需求。隨著年齡的增長,盡管營養(yǎng)需求沒有發(fā)生明顯改變,但由于老年人瘦型肌肉整體改變,因而對熱量的需求發(fā)生改變。老年人消化系統(tǒng)功能逐漸下降,攝入營養(yǎng)豐富且易消化的食物就變得很重要。另外,有些老年人行動困難,如進食、洗澡、穿衣等,也需要給予其照顧。

(4)老年人需要家庭的支持、親友相伴。老年人更愿意待在自己家里、在一個熟悉的環(huán)境,家具的擺放應(yīng)按照他們的要求調(diào)整。瑞典Kansas 老齡住宅和服務(wù)協(xié)會報告顯示［6］,對部分人來說,老齡化令人恐怖和壓抑,這也是老年人的特殊心理體現(xiàn)。許多老年人在老齡化過程中能夠進行自我心理調(diào)整,社區(qū)也應(yīng)幫助其適應(yīng)上述改變。

(5)瑞典的福利制度涵蓋了廣泛的社會需求,提供給社會安全和穩(wěn)定的保障。社會照顧涉及的服務(wù)分為個人基本照顧及社會機構(gòu)的醫(yī)療護理照顧,即從家庭照顧到社區(qū)照顧［7］。瑞典強調(diào)家庭照顧,讓老年人盡可能享受家庭生活。但是,一旦老年人有社會照顧需要,瑞典政府會盡力提供與家相似的環(huán)境。瑞典提倡由有醫(yī)療護理經(jīng)驗的人員提供醫(yī)療照顧,對老年人進行特殊的醫(yī)療服務(wù)［8］。瑞典的養(yǎng)老護理院較多,多數(shù)由政府或當?shù)馗＠块T管理,由專業(yè)的護理人員對老年人進行醫(yī)療照顧。

(6)瑞典通過嚴格的登記制度為科研提供數(shù)據(jù),為出臺相關(guān)法律提供堅實基礎(chǔ)。瑞典有大量登記制度,涉及收入、醫(yī)療、就業(yè)等方面。在醫(yī)療方面有大量的疾病登記制度,通過對數(shù)據(jù)進行分析,制定醫(yī)療改革方案,預算醫(yī)療支出,研究老齡化趨勢,如針對老年癡呆病人管理,建立系統(tǒng)的BPSD登記制度［9］。

5 面臨的挑戰(zhàn)

目前,瑞典醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)也面臨許多挑戰(zhàn)。瑞典人追求平等和自由,盡管他們生活條件優(yōu)越,但人口老齡化現(xiàn)象嚴重,65歲以上老年人逐年增加,政府開支越來越大。隨著年齡的增長,老年癡呆發(fā)病率逐年升高,加重了政府負擔。由于從事醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)的人員不足,瑞典北部養(yǎng)老院甚至不得不雇傭菲律賓人。

6 瑞典養(yǎng)老保險制度改革對我國的啟示

從全球老齡化觀察指數(shù)可以看出［10］,我國在 2015、2030、2050年這3個統(tǒng)計年,60歲以上老年人口比例達15.2%、25.3%及36.5%,意味著到2050年,我國老年人口的比例將不低于甚至超過歐洲發(fā)達國家,給社會帶來的壓力更大。隨著年齡的增長,老年人罹患老年疾病日益增多,健康狀況日趨惡化,而我國目前還沒有形成完善的社會醫(yī)療照顧系統(tǒng)。應(yīng)從現(xiàn)在開始,開展老年人社會照顧、健康保障和衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃方面的研究,利用大健康數(shù)據(jù)對老年人的健康狀況及長期醫(yī)護服務(wù)情況進行跟蹤監(jiān)測。

盡管我國國情與瑞典存在很大差異,社會保障制度也不盡相同,但瑞典的養(yǎng)老保險制度改革為我們提供了許多經(jīng)驗,值得借鑒。社會福利制度下的醫(yī)療保障制度無疑令人艷羨,然而高福利制度下的醫(yī)療保障制度暴露出來的問題也不容忽略。超過經(jīng)濟增長潛力的醫(yī)療保障制度必然會加重國家負擔,豢養(yǎng)懶人,最終成為國家財政不能承受之重。在歐洲國家面臨“去高福利主義”挑戰(zhàn)的時候,我國則在向福利主義道路上邁進。在這條道路上,如何構(gòu)建完善的醫(yī)療保障制度是擺在我們面前的一個問題,而瑞典的經(jīng)驗及教訓值得我們深思。