互助式四手操作在高職口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)中的應(yīng)用與探討

謝宏新

（湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 孝感 432000）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)?，F(xiàn)階段，大多數(shù)高職院?？谇会t(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)卻面臨著尷尬的局面：綜合醫(yī)院口腔科規(guī)模相對偏小，容納實(shí)習(xí)學(xué)生人數(shù)有限，而口腔?？漆t(yī)院門檻高，對接受高職口腔醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的積極性不高；患者自我保護(hù)意識強(qiáng)，帶教教師由于擔(dān)心醫(yī)療糾紛，往往不敢讓學(xué)生動手，導(dǎo)致學(xué)生動手操作機(jī)會較少?？谇会t(yī)學(xué)作為一門動手能力要求極強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)際操作能力的培養(yǎng)是口腔實(shí)踐教學(xué)中最為關(guān)鍵的一環(huán)，是實(shí)現(xiàn)由學(xué)生到臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段?？谇会t(yī)學(xué)因其自身的專業(yè)特點(diǎn)，其臨床實(shí)習(xí)教學(xué)也具有一定的特殊性，在臨床教學(xué)工作中，應(yīng)針對這些特點(diǎn)，采取相應(yīng)的對策，以不斷提高口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)質(zhì)量[1]，因此，有必要采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，多途徑、高效率提高學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。四手操作是現(xiàn)代口腔門診工作崗位中最常采用的一種工作模式，本文中實(shí)習(xí)生四手操作是由兩名實(shí)習(xí)生相互配合完成，因此，我們將之命名為“互助式四手操作”。自2016年以來，我?？谇会t(yī)學(xué)專業(yè)（?？疲┡c行業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)院合作，對部分大三實(shí)習(xí)學(xué)生嘗試開展互助式四手操作實(shí)習(xí)模式，取得較為滿意的學(xué)習(xí)效果，并通過不斷改進(jìn)與完善，逐漸進(jìn)行推廣?；ブ剿氖植僮魇菍W(xué)生在實(shí)習(xí)的早期，為使學(xué)生盡快提高專業(yè)實(shí)習(xí)的必備技能，包括專業(yè)操作和專業(yè)護(hù)理技能，以每兩名實(shí)習(xí)生為一組，按照四手操作規(guī)范合作模擬練習(xí)，逐漸過渡到診治患者。各個(gè)階段由臨床教師和口腔護(hù)士教師教學(xué)巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行糾正，關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)指導(dǎo)，在高度逼真與真實(shí)的操作對象中交替學(xué)習(xí)，學(xué)生既能逐步提高臨床操作技能，又能學(xué)到口腔專業(yè)必備的護(hù)理知識，為將來的臨床崗位工作打下良好的基礎(chǔ)。

1 高職口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)面臨的困境

目前，高職口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)絕大多數(shù)采取“2+1”人才培養(yǎng)模式，即學(xué)生在經(jīng)過兩年校內(nèi)學(xué)習(xí)后進(jìn)入醫(yī)院開展臨床實(shí)習(xí)，在第三學(xué)年，以實(shí)習(xí)醫(yī)生的身份在帶教教師的指導(dǎo)下，參與口腔臨床崗位必要技能的學(xué)習(xí)。其目的是通過臨床技能綜合訓(xùn)練和臨床思維訓(xùn)練，獲得分析問題、解決實(shí)際問題的能力，達(dá)到掌握口腔臨床常用的診療技能和操作規(guī)程，能對常見、多發(fā)疾病初步診治，為畢業(yè)后獨(dú)立開展臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，其學(xué)習(xí)效果對學(xué)生今后的職業(yè)發(fā)展有無法替代的作用。口腔臨床工作中包含大量的專業(yè)操作，只有通過長期的訓(xùn)練和規(guī)范的實(shí)踐才能掌握，因此，對于實(shí)習(xí)醫(yī)院只有選擇具有一定規(guī)模的專科醫(yī)院或二甲以上綜合醫(yī)院，其口腔科具有經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教人員、較先進(jìn)的設(shè)備、正規(guī)的工作流程和數(shù)量充足的就醫(yī)人群，才能滿足口腔臨床教學(xué)需要。然而，通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些實(shí)習(xí)醫(yī)院教學(xué)制度不健全，帶教教師由于擔(dān)心醫(yī)療糾紛，往往不敢讓學(xué)生動手；也有些醫(yī)生自己業(yè)務(wù)工作繁忙，無暇指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生，學(xué)生實(shí)習(xí)操作機(jī)會很少，嚴(yán)重影響了學(xué)生實(shí)習(xí)效果。當(dāng)然，這些現(xiàn)象也與高職醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)的方式落后有關(guān)，一些高職醫(yī)學(xué)院校教學(xué)內(nèi)容實(shí)用性、針對性不強(qiáng)，也缺乏有經(jīng)驗(yàn)的“雙師型”教師隊(duì)伍及實(shí)訓(xùn)條件，學(xué)生實(shí)踐技能訓(xùn)練少、專業(yè)理論知識零散，導(dǎo)致學(xué)生實(shí)習(xí)期間暴露出專業(yè)技能、職業(yè)素養(yǎng)差的問題。針對這些問題，一些醫(yī)學(xué)院校開始進(jìn)行口腔臨床綜合實(shí)習(xí)模式的嘗試，如綜合實(shí)習(xí)教學(xué)模式、“分科+綜合”實(shí)習(xí)模式、梯次綜合實(shí)習(xí)模式等，臨床訓(xùn)練遵循“簡單操作—專科訓(xùn)練—綜合及復(fù)雜技能訓(xùn)練—高新技術(shù)”的程序，做到由易至難，梯次遞進(jìn)，使學(xué)生的臨床綜合診治能力得到提高[2]。

為解決學(xué)生后期臨床實(shí)習(xí)困境，我校一直致力于教學(xué)模式改革特別是實(shí)踐教學(xué)模式改革。我們從學(xué)生接觸專業(yè)課程開始，就逐步探索實(shí)施“兩綜合、兩遞進(jìn)、兩轉(zhuǎn)變”的實(shí)踐教學(xué)模式，即把單項(xiàng)基礎(chǔ)技能訓(xùn)練與臨床綜合技能訓(xùn)練相結(jié)合，單項(xiàng)專業(yè)課程與綜合專業(yè)課程學(xué)習(xí)相結(jié)合，循序漸進(jìn)地完成單項(xiàng)技能訓(xùn)練向綜合技能訓(xùn)練的遞進(jìn)、單項(xiàng)專業(yè)課程向綜合專業(yè)課程學(xué)習(xí)的遞進(jìn)；始終堅(jiān)持以提高學(xué)生綜合能力、解決實(shí)際問題的能力為實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)。在實(shí)驗(yàn)條件上，增加投入，完善實(shí)訓(xùn)設(shè)施，重視臨床見習(xí)，適當(dāng)增加操作技能訓(xùn)練、臨床見習(xí)、臨床病例討論等環(huán)節(jié)的學(xué)時(shí)量，注重培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用基礎(chǔ)知識綜合分析、判斷及解決臨床實(shí)際問題的能力?；ブ剿氖植僮鲗?shí)習(xí)模式就是我們基于探索“兩綜合、兩遞進(jìn)、兩轉(zhuǎn)變”的實(shí)踐教學(xué)模式的一項(xiàng)嘗試。

2 互助式四手操作實(shí)習(xí)模式的設(shè)計(jì)

互助式四手操作是口腔臨床的主流操作術(shù)式，是指診治口腔疾病患者時(shí)，醫(yī)師與助手或護(hù)士分別坐/立于牙科綜合治療臺的兩側(cè)，醫(yī)師主要負(fù)責(zé)完成相關(guān)檢查和操作，助手或護(hù)士協(xié)助操作及傳遞治療器械，四手操作能提高醫(yī)師操作速度，減輕患者不適，提高口腔臨床工作效率。由于口腔內(nèi)操作視野小，往往只有操作者及助手才能在直視下看清操作過程，通過互助式四手操作方式開展實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)生無論是作為操作者還是助手，都能親身經(jīng)歷治療操作的全部過程，而不是旁觀見習(xí)，這樣就大大提高了實(shí)習(xí)質(zhì)量和效率。

每批實(shí)習(xí)生進(jìn)入口腔臨床實(shí)習(xí)前，首先接受互助式四手操作理論和實(shí)踐培訓(xùn)，先經(jīng)過兩周臨床操作規(guī)范、診療流程、臨床路徑及醫(yī)療核心制度的強(qiáng)化學(xué)習(xí)，考試合格后才進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的實(shí)踐培訓(xùn)，由帶教教師和專職護(hù)士講授醫(yī)患溝通、病歷書寫、四手操作規(guī)范、交叉感染的預(yù)防、常用器械養(yǎng)護(hù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及?？扑幬锊牧蠎?yīng)用等實(shí)習(xí)內(nèi)容?；ブ剿氖植僮饕?guī)范培養(yǎng)過程分為五步：（1）示范模擬操作：教師通過模型示范操作、講解，學(xué)生觀摩、提問，重點(diǎn)示范與講解牙周潔治、根管治療、牙拔除術(shù)、修復(fù)印模與模型制取、修復(fù)牙體預(yù)備等常規(guī)治療操作中四手操作規(guī)范和要領(lǐng)。（2）模擬操作：兩名實(shí)習(xí)生為一組，一人扮演醫(yī)師，一人充當(dāng)醫(yī)師助手，實(shí)施互助式四手操作，在模型上完成上述常規(guī)治療操作過程，而后互換角色，教師全程觀看并對不規(guī)范之處及時(shí)指導(dǎo)，必要時(shí)攝制錄像分步點(diǎn)評。（3）臨床示教：教師與科室護(hù)理人員按照四手操作診治患者，學(xué)生全程觀摩，一方面學(xué)習(xí)疾病專業(yè)治療常規(guī)，另外了解互助式四手操作人員各自的工作職責(zé)和要領(lǐng)。（4）臨床操作實(shí)踐：對順利完成前3步操作要求的實(shí)習(xí)生，分兩名實(shí)習(xí)生為一組，按照四手操作規(guī)范診治就診患者，教師教學(xué)巡視，逐步指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，重點(diǎn)指導(dǎo)。（5）總結(jié)與點(diǎn)評：每周利用一個(gè)下午的時(shí)間，召開一次全體實(shí)習(xí)生的工作總結(jié)會，每人匯報(bào)一周以來的工作情況，教師點(diǎn)評，提出改進(jìn)與提高措施。按照實(shí)習(xí)計(jì)劃，直至完全掌握常見病種的操作與治療。

3 互助式四手操作實(shí)習(xí)模式的成效

互助式四手操作模式開展兩年多來，實(shí)習(xí)醫(yī)院及帶教教師普遍評價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性高，學(xué)習(xí)態(tài)度端正，動手能力提高快，能較高質(zhì)量地完成實(shí)習(xí)計(jì)劃；學(xué)生也反映通過遞進(jìn)式訓(xùn)練，在教師的指導(dǎo)下，能自然而然地將理論知識綜合應(yīng)用于操作實(shí)踐中，實(shí)踐能力提高快。另外，在互助式四手操作過程中，實(shí)施者均為實(shí)習(xí)學(xué)生，可相互協(xié)作互相提醒，取長補(bǔ)短，操作中精神壓力小，最大限度地減少操作失誤；同時(shí)，在互助式四手操作過程中，由于有專職護(hù)理人員參與指導(dǎo)，學(xué)生還可以學(xué)到相應(yīng)的口腔護(hù)理知識，尤其是口腔材料的調(diào)拌、?？破餍档氖褂煤捅ｐB(yǎng)、?？破餍档南緶缇戎R。學(xué)生既能學(xué)到臨床操作技能，又能學(xué)到相關(guān)知識，為將來從事臨床崗位工作帶來意想不到的收獲。因?yàn)楦呗毧谇会t(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生未來崗位大多數(shù)在基層，而基層口腔診療單位又普遍缺乏專業(yè)的口腔護(hù)士，也缺乏專科護(hù)理人員的工作配合，很大一部分護(hù)理工作需要醫(yī)生之間自己互相配合完成。實(shí)行互助式四手操作實(shí)習(xí)模式，由于學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中已經(jīng)掌握了常用的口腔護(hù)理技能，畢業(yè)后在工作崗位中完全可以勝任一些日常的口腔護(hù)理工作。

4 互助式四手操作實(shí)習(xí)模式需要完善之處

互助式四手操作實(shí)習(xí)模式通過兩年多的運(yùn)行，取得了一定實(shí)效，得到實(shí)習(xí)學(xué)生和帶教教師的高度認(rèn)可。該模式遵循了高職學(xué)生技能學(xué)習(xí)由模擬到真實(shí)、由單項(xiàng)到綜合的客觀規(guī)律，有利于學(xué)生職業(yè)能力的成長。但是，如何穩(wěn)步推進(jìn)和不斷完善該模式，還需要注意以下幾點(diǎn)：（1）要選擇與學(xué)校合作成熟度高、口腔科室規(guī)模相對較大的醫(yī)院，能接受10名以上學(xué)生實(shí)習(xí)，這樣才能保證有充足的師資和設(shè)備開展互助式四手操作實(shí)習(xí)模式。（2）互助式四手操作是一項(xiàng)細(xì)致而要求高的實(shí)踐教學(xué)活動，實(shí)習(xí)醫(yī)院與學(xué)校必須共建必要的專業(yè)實(shí)踐教學(xué)設(shè)備，以及選拔具有豐富帶教經(jīng)驗(yàn)及工作激情的帶教教師。（3）實(shí)習(xí)學(xué)生要具有一定的理論知識基礎(chǔ)和較熟練的專項(xiàng)專業(yè)技能，如器械的辨認(rèn)、無菌操作規(guī)范等，校內(nèi)實(shí)踐教學(xué)必須銜接好實(shí)習(xí)工作。