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      瘰疬性苔蘚的研究進展

      2019-12-22 13:04:20林楊楊綜述李欽峰審校
      武警醫(yī)學(xué) 2019年7期
      關(guān)鍵詞:苔蘚肉芽腫毛囊

      林楊楊 綜述 李欽峰 審校

      瘰疬性苔蘚(lichen scrofulosorum,LS)又稱苔蘚樣皮膚結(jié)核,為播散性毛囊性皮膚結(jié)核或腺性結(jié)核,屬于皮膚結(jié)核疹(tuberculid)中的一種較為少見的類型,由Hebra[1]于1868年首次報告。本文就瘰疬性苔蘚發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)及診斷與治療的相關(guān)研究進展進行綜述,旨在為LS病因探索和科學(xué)診治提供參考。

      1 流行病學(xué)

      LS多見于有其他活動性結(jié)核病灶的兒童及青少年[2],80%的LS患者發(fā)病年齡小于16歲,極少病例在卡介苗(bacillus calmette guerin,BCG)注射后發(fā)生[3]。香港學(xué)者進行的一項大樣本研究發(fā)現(xiàn),在結(jié)核疹患者中LS的發(fā)生率最低,僅為2%[4]。Varshney等[5]研究顯示,LS在人群中的發(fā)病率為8/10000。中國學(xué)者的一項長達50年的回顧性研究顯示LS在皮膚結(jié)核及結(jié)核疹中的占比為0.1%[6]。

      2 發(fā)病機制

      LS的發(fā)病機機制尚未完全明確,多認為其與結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis)感染或BCG接種有關(guān)。有學(xué)者認為,這是具有較好免疫應(yīng)答的人群針對分枝桿菌或其碎片產(chǎn)生的IV型超敏反應(yīng),并不是局部皮膚結(jié)核感染的結(jié)果[7,8],隨著年齡增長,超敏反應(yīng)可以逐漸降低,這也可以解釋“LS在低年齡組發(fā)病率較高[9]”這一現(xiàn)象。除結(jié)核分枝桿菌感染引起外,亦有鳥分枝桿菌[10],斯氏分枝桿菌[11]及麻風(fēng)分枝桿菌[2,12]感染引起LS的報道。也有學(xué)者觀察到在抗結(jié)核治療的過程中可能會出現(xiàn)LS[7]。Park等[13]認為LS 是一種BCG接種后罕見的不良反應(yīng),且不同的接種方法可造成不同的臨床及病理表現(xiàn)。也有研究將皮膚反應(yīng)視為BCG激活體內(nèi)潛在結(jié)核病灶而引發(fā)[14]。有研究發(fā)現(xiàn),BCG接種后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括剝脫性皮炎(erythroderma)、LS、光澤苔蘚(lichen nitidus,LN)、丘疹壞死性結(jié)核疹(papulonecrotictuberculid,PNT)等[15]。Balsa等[16]認為,在對結(jié)核菌素反應(yīng)較強的個體中,LS是由血行播散所致,因為結(jié)核桿菌在皮膚中很快被破壞,因此涂片很難發(fā)現(xiàn)。國外有學(xué)者報道,LS等結(jié)核疹可通過性接觸進行傳播[17]。但也有在BCG接種后接種部位局部出現(xiàn)LS皮損的報道,暗示了BCG接種與LS的相關(guān)性,同時也印證了并非所有LS都因血行播散而導(dǎo)致泛發(fā)[13]。Singal等[9]報道的39例LS患者中72%的患者有BCG接種史,28%的患者體內(nèi)沒有典型的結(jié)核病灶。對于BCG接種后發(fā)生LS的原因,可能與BCG引發(fā)的機體變態(tài)反應(yīng)強弱有關(guān)[18],也可能與疫苗本身的濃度、均勻度與活菌量有關(guān)[19]。然而,目前對于LS與結(jié)核分枝桿菌的相關(guān)性存在爭議,認為與結(jié)核分枝桿菌有關(guān)的證據(jù)包括:LS患者結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(purified protein derivative,PPD)多呈陽性,皮膚病理為結(jié)核樣肉芽腫改變,皮損處聚合酶鏈式反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)檢測存在結(jié)核分枝桿菌的DNA,而且抗癆治療有效。但是,也有研究者發(fā)現(xiàn)二者無明確關(guān)聯(lián)的證據(jù):一部分LS患者體內(nèi)并無活動性結(jié)核感染灶,PPD反應(yīng)和結(jié)核特異性抗原干擾素釋放試驗(T-SPOT. TB)檢測為陰性反應(yīng),組織學(xué)雖表現(xiàn)為真皮淺層上皮樣結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu),但干酪樣壞死少見[20],同時組織切片中找不到完整的結(jié)核分枝桿菌菌體,抗酸染色和皮損組織培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌均為陰性[21,22]。

      3 臨床表現(xiàn)

      LS早期皮膚表現(xiàn)多樣,如粟粒大小丘疹,環(huán)狀或盤狀的斑塊,苔蘚樣損害,環(huán)狀肉芽腫樣或銀屑病樣損害等。通常表現(xiàn)為針頭至粟粒大小的毛囊性小丘疹,多呈簇狀分布,正常皮膚顏色或略帶淡紅,亦可有淡黃色至紅褐色的變化,表面略尖或扁平,有時有角質(zhì)小棘,常有少許糠狀鱗屑。皮損往往對稱性地分布于軀干或四肢伸側(cè),尤以肩部、腰部、臀部較為多見,常無任何自覺癥狀,偶有輕微瘙癢,其中軀干是最常受累的部位[9,23]。其他皮膚表現(xiàn)包括地衣樣、銀屑病樣和環(huán)狀肉芽腫樣改變等[24]。LS系統(tǒng)受累少見,但亦有發(fā)熱、體重減輕及精神萎靡等系統(tǒng)性表現(xiàn)的報道[8]。此外,LS可伴發(fā)其他部位的結(jié)核感染,如肺、骨、頸部及腹腔或腹膜后淋巴結(jié)等器官受累[9,25],甚至有LS伴發(fā)子宮內(nèi)膜結(jié)核的報道[26]。Dhawan等[27]報道了1例9歲女孩表現(xiàn)為反復(fù)的臍周疼痛、嘔吐及發(fā)熱,同時伴有皮疹,通過皮損活檢及腹部CT確診皮疹為LS,并發(fā)現(xiàn)了隱藏在腸系膜及腹膜后的淋巴結(jié)結(jié)核。LS可同時伴發(fā)其他類型的皮膚結(jié)核感染,如尋常狼瘡(lupus vulgaris,LV)、疣狀皮膚結(jié)核(tuberculosis verrucosacutis,TVC)等,以及其他類型的結(jié)核疹,如PNT、硬紅斑(erythema induratum,EI)[28-30]。BCG注射后所致LS通常在注射后1~4個月發(fā)病,數(shù)月后皮疹慢慢消退[31]。

      4 診斷與鑒別診斷

      如果發(fā)現(xiàn)典型LS表現(xiàn)的患者,應(yīng)積極行結(jié)核感染的相關(guān)篩查,如PPD、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、T-SPOT. TB、胸部X線片及腹部超聲等除皮膚外其他系統(tǒng)的結(jié)核分枝桿菌感染。此外,最好確定LS患者是否合并HIV感染。需要與LS鑒別的疾病主要包括朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langerhans’cellhistiocytosis,LCH)、LN、小棘苔蘚(lichen spinulosus,LS)、毛周角化(keratosis pilaris,KP)、二期梅毒(secondary syphilis)、結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)、毛發(fā)紅糠疹(pityriasis rubrapilaris,PRP)和毛囊炎(folliculitis)等[32]。

      5 組織病理表現(xiàn)

      LS 的組織病理學(xué)表現(xiàn)通常是發(fā)生在毛囊和外分泌腺的肉芽腫改變[33],表現(xiàn)為真皮上部毛囊或汗管周圍上皮樣細胞結(jié)節(jié),可伴毛囊上皮細胞變性,毛囊口可因角化過度而有角栓[34]。LS的肉芽腫是由上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞和淋巴細胞組成,干酪樣壞死較少見[21,35]。但盧憲梅等[30]報道了1例受累毛囊均呈干酪樣壞死的LS的患者,可能與該患者對從肺部血行播散的結(jié)核桿菌成分過分敏感,產(chǎn)生了較強遲發(fā)性超敏反應(yīng)所致。此外,蔡林等[31]報道了1例皮膚結(jié)核分枝桿菌不典型感染,未出現(xiàn)典型的臨床病理特征,組織病理檢查僅真皮淺層可見致密的淋巴細胞浸潤,未見典型的結(jié)核性結(jié)節(jié)或結(jié)核樣結(jié)節(jié)。值得一提的是,由于它們以碎片的形式存在,或者在病變部位被免疫反應(yīng)所破壞,因此在涂片或培養(yǎng)中一般檢測不到結(jié)核分枝桿菌[38,39]。

      6 治 療

      本病呈慢性過程,病程可達數(shù)月或數(shù)年之久,有時可以自然痊愈,丘疹自然消退后不留痕跡或僅殘留一時性的色素沉著,但本病可以再發(fā)[2]。有學(xué)者統(tǒng)計顯示即使曾經(jīng)接種過BCG亦不能預(yù)防LS的發(fā)生[9]。一般認為患者全身情況良好,無免疫缺陷,胸部X線片及細菌學(xué)檢查無結(jié)核播散的征象,可不必治療,皮損有自愈傾向[15]。Park等[13]報道了1例BCG接種20個月后 LS患者未予治療,皮疹2周內(nèi)自發(fā)性消失。但也有觀點認為LS對于機內(nèi)潛在的結(jié)核感染起到了“檢舉者”的作用[8,40],因此即使沒有潛在的結(jié)核感染的證據(jù)仍需進行抗結(jié)核治療6個月[9]。Singhal等[41]報道了1例無其他部位結(jié)核病灶的LS患者,經(jīng)抗結(jié)核治療后1個月皮疹完全消褪。同時由于抗結(jié)核藥物的毒副作用,在治療過程中監(jiān)測血液及肝腎功能指標亦十分必要[8]。

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