胡晴麗，王彩霞，盧 寒

1 病例報(bào)告

患者，女，38歲，因停經(jīng)21+5周，腹痛5 h入院?；颊咴?產(chǎn)3，2003年在外院足月剖宮產(chǎn)一胎，2010年及2014年分別在我院剖宮產(chǎn)2次，期間行藥物流產(chǎn)2次未行清宮術(shù)。此次妊娠，末次月經(jīng)時(shí)間不詳，根據(jù)孕13周彩超結(jié)果推算預(yù)產(chǎn)期為2019-04-06。2018-10-09患者孕14+4周因排尿困難，考慮尿潴留住院，留置尿管3 d后順利排尿出院。2018-11-28凌晨1點(diǎn)如廁后突發(fā)上腹部劇痛，以劍突下為主，后出現(xiàn)右側(cè)及中上腹疼痛，伴頭暈、眼花，出冷汗、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無陰道流血，在外院就診B超提示：右下腹異?；芈?，腹腔積液，考慮妊娠合并闌尾炎，遂轉(zhuǎn)至我院急診。查體：血壓103/51 mmHg，心率133次/min。下腹部膨隆、全腹壓痛、反跳痛(+)，胎心率166次/min。CT檢查示：子宮明顯增大，內(nèi)可見胎兒影；右下腹回盲部周圍見低密度影環(huán)繞；肝周、脾周、腸管間隙、子宮前上方見明顯積液影，其內(nèi)可見稍高密度影。肝、脾、膽囊、胰臟未見異常。雙肺下葉后基底段見斑片狀高密度影，邊緣模糊。心肺膈未見明顯異常?？紤]：(1)腹腔、盆腔大量積液(合并出血)；(2)雙肺下葉滲出病變。腹腔穿刺抽出不凝血，普外科與我科聯(lián)合行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)暗紅色積血伴血塊2500 ml，肝臟、膽囊、胃、脾臟、腸管、闌尾均未見異常，子宮增大約孕6個(gè)月大小，子宮體部光滑，子宮下段原瘢痕處右側(cè)頂端見一長(zhǎng)1 cm破口，破口處見胎盤組織，活動(dòng)性出血明顯，胎盤與子宮下段前壁漿膜層界限不清，原瘢痕處肌層缺失，胎盤植入穿透至漿膜層，呈紫藍(lán)色，遂止血帶加壓結(jié)扎子宮下段。順子宮破裂口橫行切開原瘢痕4 cm，取出一死胎，外觀無畸形，胎盤下緣距宮頸外口1 cm，胎盤附著面出血明顯，1 min出血達(dá)400 ml，縫扎效果不佳，無法保留子宮，與家屬溝通后遂行全子宮切除術(shù)。術(shù)程順利，累積出血量5000 ml，術(shù)中輸注同型紅細(xì)胞16 μ，同型血漿1200 ml。剖開離體子宮，胎盤穿透至漿膜層，子宮及胎盤常規(guī)送病檢。病理回報(bào)：胎盤絨毛組織無異常，絨毛間質(zhì)血管擴(kuò)張充血，絨毛蛻膜見纖維組織沉積，胎膜炎Ⅱ-Ⅲ級(jí)，子宮肌層胎盤緊密粘連。術(shù)后予以抗炎、補(bǔ)液治療，5 d出院，出院復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白79 g/L。

2 討 論

2.1 診斷與鑒別診斷 本例特點(diǎn)為：(1)38歲，足月剖宮產(chǎn)3次，此次孕期不定期產(chǎn)檢；(2)妊娠14+4周時(shí)出現(xiàn)排尿困難，B超檢查提示尿潴留；(3)妊娠21+5周，突發(fā)腹痛5 h，休克指數(shù)1.3；(4)入院后腹腔穿刺抽出不凝血，結(jié)合病史、體征、影像學(xué)檢查腹腔內(nèi)出血診斷明確，但出血部位欠明確；(5)術(shù)中證實(shí)為胎盤植入并穿透至漿膜層，子宮下段原瘢痕處右側(cè)頂端破裂。回顧患者病史，本例患者存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素，分別在2003、2010年及2014年行剖宮產(chǎn)3次，子宮創(chuàng)傷程度增加，切口瘢痕纖維化導(dǎo)致子宮切口愈合不良。此外，前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。此次懷孕距前次剖宮產(chǎn)4年，子宮瘢痕的肌化程度有所下降，彈性也隨之變差，發(fā)生瘢痕愈合不良的概率增加，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[2]。瘢痕子宮再次分娩間隔時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)越大，剖宮產(chǎn)術(shù)后4～10年，切口瘢痕處膠原纖維增生，張力下降，發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)越大[3]。重復(fù)剖宮產(chǎn)增加會(huì)使子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加[1]，這可能與每次剖宮產(chǎn)手術(shù)部位不相同，子宮下段瘢痕長(zhǎng)度增加，再次愈合傷口無法肌化有關(guān)。瘢痕切口較薄弱，同時(shí)使胎盤附著于瘢痕處的概率增加。在早期產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)對(duì)此患者進(jìn)行子宮破裂的預(yù)測(cè)，應(yīng)多次超聲測(cè)量子宮下段原剖宮產(chǎn)瘢痕處的肌層厚度及子宮下段回聲連續(xù)性，并重點(diǎn)觀察子宮下段的血流情況?；颊咴谌焉?4+4周曾因尿潴留住院治療，尿潴留是否與胎盤植入相關(guān)，或是胎盤附著子宮肌層薄弱，導(dǎo)致胎盤壓迫膀胱，引起尿潴留，二者是否有因果關(guān)系值得探討。

本例CT提示：右下腹回盲部周圍見低密度影環(huán)繞，未體現(xiàn)出子宮肌層完全或部分連續(xù)中斷，又因未行CT增強(qiáng)掃描，不能進(jìn)一步顯示子宮破裂口，裂隙樣無強(qiáng)化帶影像?；仡櫜∈反说兔芏扔皯?yīng)是子宮破裂后出血點(diǎn)的血液凝聚；本例患者自發(fā)性子宮破裂口位于原瘢痕右側(cè)頂端，位置較隱匿，與闌尾區(qū)域相鄰，當(dāng)時(shí)膀胱未適當(dāng)充盈，觀察不夠理想，組織分辨欠佳，難以鑒別診斷。此例患者的臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果對(duì)于鑒別診斷較為困難，較易漏診，易誤診為急性闌尾炎。臨床應(yīng)詳細(xì)詢問病史并甄別，對(duì)于瘢痕子宮高危病史的患者有腹腔內(nèi)出血時(shí)，即便沒有有效的輔助影像學(xué)提供依據(jù)首先也要考慮子宮破裂的可能，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。當(dāng)孕產(chǎn)婦具有胎盤植入高危因素時(shí)，因MRI軟組織分辨率及診斷敏感性高，孕中期B超影像不足時(shí)應(yīng)行MRI檢查辨別胎盤與子宮的附著關(guān)系。

2.2 治療 手術(shù)方式視病情決定，力求簡(jiǎn)單、迅速，達(dá)到止血目的。子宮破裂的患者是否保留子宮應(yīng)視情況而定，本例患者因子宮下段肌層結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，出血速度快，出血量達(dá)5000 ml，既往生育正常胎兒，應(yīng)盡早切除子宮，確保生命安全。結(jié)合此次病例的分析，今后的臨床診治思路應(yīng)更加清晰，對(duì)孕中晚期突發(fā)的急腹癥不能完全依賴影像學(xué)檢查，更要注重病史及體征。對(duì)于多次瘢痕子宮內(nèi)出血婦女應(yīng)首先排除子宮破裂、胎盤穿透性植入等產(chǎn)科因素。同時(shí)提示我們應(yīng)做好子宮破裂的預(yù)防，重視高危孕婦的再次妊娠，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者，應(yīng)做好宣教工作，產(chǎn)檢過程中通過超聲或MRI檢查監(jiān)測(cè)子宮肌層完整性、胎盤植入情況。