陳 輝,郭 卿,楊 波

碘克沙醇作為一種新型等滲對(duì)比劑，不良反應(yīng)發(fā)生率較低[1,2]，因此在冠狀動(dòng)脈造影與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療等醫(yī)學(xué)影像檢查中應(yīng)用廣泛。隨著臨床使用頻率越來(lái)越高，而相關(guān)不良反應(yīng)案例不斷增多。筆者對(duì)參與的1例碘克沙醇致遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)病例進(jìn)行總結(jié)分析，為臨床藥師參與臨床藥物不良反應(yīng)鑒別和處置提供一些思路和經(jīng)驗(yàn)參考，對(duì)如何提高臨床藥師在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方面的積極作用進(jìn)行初步探討。

1 病例報(bào)告

患者男，64歲，主因入院前13 h休息中突發(fā)胸部不適，伴大汗，胸痛持續(xù)發(fā)作于2018-08-28以“急性冠脈綜合征”收入心內(nèi)科治療?；颊呒韧鶡o(wú)食物、藥物過(guò)敏史。入院心電圖：竇性心律，V1～V4導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)Q波，并伴有ST段抬高約0.2 mV。心梗三項(xiàng)：CK-MB 78.8 ng/ml，cTnl 24 ng/ml，Myo>500 ng/ml。結(jié)合患者的癥狀、體征及檢查初步診斷為急性前壁心肌梗死。患者近期無(wú)出凝血障礙疾病，無(wú)抗血小板、抗凝藥物過(guò)敏史，無(wú)冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)禁忌證，行冠狀動(dòng)脈造影+介入治療，術(shù)中給予碘克沙醇注射液(上海通用電氣藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140159，批號(hào)：13774682)約100 ml，造影提示D1支發(fā)出后完全閉塞，血流TIM0級(jí)，給予球囊擴(kuò)張后置入支架1枚，術(shù)后胸部不適明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后給予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、依諾肝素鈉等藥物治療。術(shù)后7 h患者主訴全身瘙癢，醫(yī)師查體時(shí)胸前及腹部可見(jiàn)大片皮疹，伴眼部水腫，臨床藥師建議加用糖皮質(zhì)激素與抗過(guò)敏藥物，患者拒絕使用糖皮質(zhì)激素，遂給予氯雷他定聯(lián)合苯海拉明抗過(guò)敏治療，31日查房時(shí)胸前仍可見(jiàn)皮疹、伴有瘙癢、眼部無(wú)水腫，加用丁酸氫化可的松乳膏治療1 d后仍可見(jiàn)持續(xù)皮疹，瘙癢無(wú)好轉(zhuǎn)。9月2、3日在臨床藥師干預(yù)下醫(yī)師分別給予地塞米松5 mg靜脈注射1次，患者皮疹、瘙癢逐漸消失，無(wú)胸悶、胸痛等不適，于9月6日好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

碘克沙醇具有非離子型、等滲性特點(diǎn)，較其他離子型、非離子型和非等滲造影劑的不良反應(yīng)發(fā)生率低，在我院常作為心內(nèi)科冠脈造影首選。Zhang等[3]對(duì)20 185例中國(guó)患者使用碘克沙醇的上市后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)研究顯示，碘克沙醇的不良反應(yīng)發(fā)生率為1.52%，其中急性不良反應(yīng)發(fā)生率為0.58%，延遲不良反應(yīng)發(fā)生率為0.97%，最常見(jiàn)于皮膚系統(tǒng)疾病，不良反應(yīng)最多見(jiàn)于冠脈動(dòng)脈CT造影。文獻(xiàn)[4-6]對(duì)碘克沙醇引起的相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行了報(bào)道。

鑒于預(yù)試驗(yàn)對(duì)由非離子型對(duì)比劑引起的過(guò)敏反應(yīng)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性較低，以及預(yù)試驗(yàn)本身也可能導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，因此，我院在使用碘克沙醇時(shí)均不進(jìn)行碘造影劑過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前醫(yī)師和藥師與患者及家屬充分溝通并簽署了使用造影劑知情同意書(shū)，并詳細(xì)說(shuō)明了使用造影劑可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。筆者調(diào)查同期其他患者使用該批次造影劑均未發(fā)生不良反應(yīng)，可排除產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題。本例患者既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，術(shù)前給予藥物治療時(shí)未出現(xiàn)不適，術(shù)中除造影劑外未用其他藥物，造影后1 d出現(xiàn)上述不適癥狀，此患者造影手術(shù)前后所用治療藥物并無(wú)變化，且出現(xiàn)不適癥狀后積極給予抗過(guò)敏治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，患者過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生與造影劑的使用具有時(shí)間相關(guān)性，應(yīng)考慮為碘克沙醇引起的遲發(fā)性不良反應(yīng)。

對(duì)于造影劑引起的輕度過(guò)敏反應(yīng)，一般情況下不需用藥癥狀可自行緩解，如需處理可給予靜脈推注地塞米松，同時(shí)可加用抗組胺藥或苯海拉明。機(jī)體在心肌梗死后迅速激活固有免疫產(chǎn)生強(qiáng)烈而短暫的非感染性的炎性反應(yīng)過(guò)程，而糖皮質(zhì)激素有抑制炎性細(xì)胞吞噬、干擾瘢痕組織形成的作用，延遲梗死心肌的愈合。本例家屬具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，通過(guò)信息手段了解到相關(guān)知識(shí)，因此拒絕使用地塞米松抗對(duì)癥治療?？紤]到患者皮疹癥狀持續(xù)無(wú)明顯緩解，為避免病情進(jìn)展，在醫(yī)師同意的情況下，臨床藥師查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，從藥學(xué)角度適時(shí)開(kāi)展藥學(xué)干預(yù)，告知患者小劑量、短期使用糖皮質(zhì)激素對(duì)心臟造成損傷的可能性很小，減輕了患者對(duì)于激素的擔(dān)憂，患者及家屬同意使用糖皮質(zhì)激素地塞米松，皮疹逐漸消失，同時(shí)未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)，藥師干預(yù)成功。

近年來(lái)，因藥物不良反應(yīng)引起的醫(yī)療糾紛也呈逐年遞增的趨勢(shì)[7]，為了減少相關(guān)的醫(yī)療糾紛，臨床藥師應(yīng)該積極發(fā)揮促進(jìn)臨床合理用藥的作用，鼓勵(lì)醫(yī)師上報(bào)藥物不良反應(yīng)，同時(shí)從精神上給予患者體貼、關(guān)懷和鼓勵(lì)，減輕患者的用藥顧慮。臨床藥師通過(guò)參與臨床藥物治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)助處置藥物不良反應(yīng)能夠減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生的同時(shí)，還能夠體現(xiàn)臨床藥師服務(wù)價(jià)值。在當(dāng)前國(guó)家推行藥事服務(wù)費(fèi)試點(diǎn)工作的大好前景下，臨床藥師應(yīng)以參與臨床藥物不良反應(yīng)處置為契機(jī)，積極融入到臨床治療團(tuán)隊(duì)中，明確職責(zé)定位，積極探索更完善的臨床藥師服務(wù)模式，提供精細(xì)化和精益化的藥學(xué)服務(wù)。