醫(yī)務社會工作對農(nóng)村空巢老人的介入空間

李紫薇，王志中

(山西醫(yī)科大學人文社會科學學院，山西 太原 030001)

“未富先老、安土重遷”是農(nóng)村普遍的社會現(xiàn)狀，勞動力外流、代際分居、人口老齡化導致農(nóng)村的空巢老人數(shù)量急劇攀升。截至2017年底，我國60周歲及以上老年人口達2.41億，約占總?cè)丝诘?7.3%。預計到2020年，老年人口將增加1400萬左右，人口占比將達到17.8%，獨居和空巢老年人將達到1.18億人[1]。我國農(nóng)村65歲及以上的老年人口中，共有空巢家庭1495.79萬戶，占農(nóng)村家庭總戶數(shù)的7.68%，空巢老年人口為2179.39萬人，占農(nóng)村65歲及以上人口數(shù)的32.69%[2]。在人口老齡化速度不斷加快，老年人口規(guī)模不斷擴大的同時，老年人口失能形勢也日趨嚴峻。2013年第五次《國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告》顯示，65歲以上老年人口慢性病患病率高達78.4%，較2008年升高了13.9%，老年人口患病致殘率是全人群的5倍以上。醫(yī)務社會工作在老年人健康狀況、生活質(zhì)量的改善，老年疾病的防治以及健全現(xiàn)代健康照顧體系方面有重要作用，其服務內(nèi)容包括老年病預防、醫(yī)療、康復、農(nóng)村衛(wèi)生服務、公共衛(wèi)生等廣泛的領域[3]。建立包括家庭、社區(qū)、醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構在內(nèi)的立體服務體系，是推進醫(yī)養(yǎng)結合的新型養(yǎng)老服務模式的一種探索[4]。

1 概念界定

1.1 空巢老人

空巢老人包含了老人和空巢家庭兩個概念，老人是指60歲或者65歲以上的人。目前國內(nèi)對空巢老人的定義并沒有一個完全統(tǒng)一的標準，劉美萍認為，空巢家庭是指子女長大成人后，離開自己所屬的區(qū)域，只剩下父母留守的家庭[5]。以穆光宗為代表的學者認為空巢家庭分為子女和親屬均不在老人身邊的純空巢家庭和雖然子女不在老人身邊但其他親屬在老人身邊的類空巢家庭。文中所界定的農(nóng)村空巢老人，是指年齡在 60 歲以上，不與子女同住，沒有子女照顧的農(nóng)村老人。

1.2 醫(yī)務社會工作

醫(yī)務社會工作是指綜合運用醫(yī)務社會工作專業(yè)知識和方法，為有需要的個人、家庭機構和社區(qū)提供專業(yè)醫(yī)務社會服務。本文中即是指，醫(yī)務社會工作者以農(nóng)村空巢老人為服務對象，采取個案、小組、社區(qū)工作的形式為其提供經(jīng)濟幫扶、生活照料、精神慰藉、醫(yī)療康復及其他保障性服務，幫助農(nóng)村空巢老人舒緩、解決和預防醫(yī)務社會問題，恢復和發(fā)展其社會功能。

2 農(nóng)村空巢老人的困境與需求：基于中國勞動力動態(tài)調(diào)查

筆者參加了2018年CLDS中國勞動力動態(tài)調(diào)查山西省份的調(diào)研，分別在大同縣邢莊村、陽高縣安家皂村、絳縣北喬野村、沁水縣張馬村和襄汾縣西毛村進行了問卷調(diào)查。調(diào)查分為兩部分，一是抽樣入戶問卷調(diào)查，二是對主要村干部進行村居訪談。問卷從家庭成員基本信息、日常生活、住房信息、經(jīng)濟、流動人口生產(chǎn)、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)6個方面了解受訪者的基本家庭情況；從個人基本信息、教育與遷移、工作狀況、工作史、求職與創(chuàng)業(yè)、社會參與、勞動者狀況、身體健康狀況等方面了解村民的個人信息。在家庭問卷和個體問卷的基礎上，如果家里有外出6個月以上的成員，系統(tǒng)會自動生成外出問卷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95%的青年人選擇了外出，外出原因大部分是進城工作或者求學，在調(diào)查的300戶家庭中，有老年空巢家庭26戶。

2.1 農(nóng)村空巢老人的生存困境

2.1.1 經(jīng)濟來源少，生活質(zhì)量差

調(diào)查顯示，農(nóng)村空巢老人沒有退休金，收入來源有限，在幫助子女成家立業(yè)后存款寥寥無幾，主要經(jīng)濟來源是子女每年給的生活補貼，只有少數(shù)老人可通過勞動獲取收入，但子女補貼和靠種地獲得的收入有限且具有不穩(wěn)定性，只夠老人勉強維持基本生活。個別空巢老人由于子女的經(jīng)濟支持不到位，只能依賴于領取國家救濟金，生活拮據(jù)，基本需求得不到保障。多數(shù)老人住房條件差，衛(wèi)生狀況不好，經(jīng)常食用隔夜飯菜，不利于身體健康。

2.1.2 就醫(yī)難、看病貴、生活缺乏照顧

農(nóng)村交通不便，村民收入低，村衛(wèi)生所設施簡陋，幾乎無檢查設備，只有為數(shù)不多的“赤腳醫(yī)生”，無專業(yè)醫(yī)生。在農(nóng)村，大多空巢老人生病只是靠吃藥緩解病情，得不到正規(guī)的檢查和系統(tǒng)性的治療。大量的假藥、劣質(zhì)藥、過期藥品流入農(nóng)村，空巢老人文化水平和鑒別能力低，若長期服用則威脅身體健康[6]。老人生病時不愿麻煩子女，身體不舒服時硬扛，加重病情。在入院治療時，農(nóng)村空巢老人存在經(jīng)濟問題、醫(yī)務資源不足、社會支持不夠及自卑心理等問題。

農(nóng)村空巢老年人大多伴有高血壓、風濕性疾病等慢性病，需要定期檢查和服藥，子女常年在外，老人主要依靠配偶和自我照顧。由于知識水平有限、子女不在身邊等原因，老人存在對生理健康知識不了解、對健康護理認知度不高等問題，缺乏基本的康復知識和護理技巧。

2.1.3 精神空虛、缺乏安全感

在農(nóng)村，經(jīng)濟發(fā)展水平落后，缺乏健身娛樂設施，空巢老人的社交范圍有限，內(nèi)心渴望與子女交流，但兩代人存在代溝，很難找到精神寄托。與子女長期分居導致兩代人關系疏遠，甚至有老年人和子女近乎斷絕了聯(lián)系，對老人心理健康造成了極大的傷害。農(nóng)村空巢老人由于年齡較大，自理能力低，容易對死亡產(chǎn)生恐懼，心理上缺乏安全感。在就醫(yī)過程中，子女陪伴不足影響老人的治療效果。

2.2 農(nóng)村空巢老人的社會需求

農(nóng)村空巢老人主要以家庭養(yǎng)老為主要的養(yǎng)老方式，具有經(jīng)濟保障需求、生活照料需求、醫(yī)療保健需求、精神服務需求(休息娛樂需求和心理慰藉需求)、臨終關懷等社會需求。首先，老人需要一份較為穩(wěn)定的收入來源，滿足其基本的生存需要，提高日常生活質(zhì)量；二是處于生活不能自理或者半自理狀態(tài)的老人，需要得到適當?shù)纳钫樟?；三是預防老年性疾病，老人在就醫(yī)過程中需要社會支持及心理關懷；四是需要幫助農(nóng)村空巢老人加強和子女的聯(lián)系，豐富其日常娛樂休閑活動，幫助尋找精神寄托；五是隨著老年終末期疾病、老年癌癥和高齡老衰臨終者的增多，老年人口對臨終關懷需要也遠高于其他人群。

3 醫(yī)務社會工作對農(nóng)村空巢老人的介入空間

3.1 對農(nóng)村空巢老人臨床醫(yī)療方面的介入

2018年10月底，國家衛(wèi)健委公開《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018-2020年)考核指標》，醫(yī)務社工制度首次被單獨列為一級指標，其分值占總分的6%，醫(yī)務社會工作的被認可度和知名度越來越高。

3.1.1 為農(nóng)村空巢老人提供經(jīng)濟支持、方便就診等服務

空巢老人身體健康出現(xiàn)問題時由于經(jīng)濟原因、行動不便、生病后不愿麻煩子女等原因避免就醫(yī)[7]。醫(yī)務社會工作者動員縣級醫(yī)院與三級醫(yī)院簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議，促進分級診療的落實。建議倡導三級醫(yī)院給予空巢老人優(yōu)待，優(yōu)先接待、檢查及治療，在轉(zhuǎn)診或者出院過程中為其明確注意事項[8]。醫(yī)務社會工作者為合作醫(yī)院住院的空巢老人建檔，在跟隨醫(yī)生查房的過程中主動聯(lián)系老人及其家屬，制作包括患者生理、心理、經(jīng)濟狀況、家庭關系、社會支持等方面內(nèi)容的資料集合，全面了解案主的現(xiàn)狀和需求。對老人的整體情況進行預估，用“人在情境中”的方法全面界定老人存在的具體問題。就醫(yī)過程中，高額的醫(yī)療費用增加了老人的無助感和自卑感，醫(yī)務社工與水滴籌等籌款平臺聯(lián)系，幫助經(jīng)濟有困難的空巢老人鏈接資源，提供相應的經(jīng)濟支持，并幫助其家庭了解醫(yī)保報銷等事宜。

3.1.2 幫助農(nóng)村空巢老人恢復、增強社會支持

老人住院期間，幫助老人和子女進行溝通，鼓勵家人之間敞開心扉，積極進行情感分享，使家庭成員感受到彼此之間的溫暖與支持，發(fā)掘整個家庭的抗逆力，從而增強老人面對困難的能力。醫(yī)務社會工作者運用同感、真誠、保密等社會工作技巧，為其制定獨特的個案服務計劃，協(xié)助醫(yī)生解決問題[9]。

將相同或者距離較近科室的空巢老人組織起來，舉辦類似患教會、病友會的活動。在小組活動中，老人可以結交新朋友，接觸新事物，學習新游戲，還可以互訴衷腸，減輕生活的孤獨感。除個案、小組工作外，醫(yī)務社工還可以組織志愿者進病房，為老人提供日常生活照顧，使就醫(yī)的老人享受更加公開全面的就診信息，優(yōu)化服務流程。

醫(yī)務社會工作者倡導強化醫(yī)院人文理念，大力開展醫(yī)院健康教育，加強醫(yī)患溝通，推進“醫(yī)務社工+志愿者+醫(yī)務人員”三位一體的聯(lián)合服務模式，全面提升患者滿意度。

3.1.3 在農(nóng)村空巢老人臨終關懷中發(fā)揮積極作用

臨終關懷是醫(yī)務社會工作介入空巢老人臨床醫(yī)療很重要的部分。對于病重的老年人，醫(yī)務社會工作者要盡可能的滿足其“身、心、社、靈”各個方面的需求，提高患者的生命質(zhì)量。請醫(yī)生通過藥物消除或減輕病痛，進而排解患者的心理問題和精神煩恐，令病人內(nèi)心寧靜地面對死亡。醫(yī)務社工運用生命回顧療法幫助其重建自我，適當開展死亡教育，傳播善終的理念，引導患者正確看待死亡這一生命現(xiàn)象，并對死亡做出規(guī)劃，如協(xié)助實現(xiàn)未完成的心愿、立遺囑等。

對于患者家屬進行哀傷輔導是臨終關懷服務的另一重要內(nèi)容。對空巢家庭來說，“老伴”是老人在日常生活中最重要的人，由于其年齡和生活環(huán)境等原因，他們更難擺脫失去親人的痛苦，并且容易對未來生活失去希望，嚴重影響日后生活。醫(yī)務社工在對患者臨終關懷的同時，更要注意對其家屬的情緒疏導，運用專業(yè)的方法加以引導，幫助其樹立信心，盡快適應日后的生活[10]。

3.2 社會服務方面的介入

3.2.1 公共衛(wèi)生方面

醫(yī)務社會工作者結合高校志愿者深入農(nóng)村基層幫扶空巢老人，開展衛(wèi)生保健宣傳活動，對老人進行健康教育，幫助其改變不良的生活習慣和衛(wèi)生習慣，引導其按時吃飯經(jīng)常運動，強調(diào)健康生活方式的重要性；開展公共環(huán)境衛(wèi)生宣傳，建立簡易垃圾站，實現(xiàn)垃圾和污水的分類處理，保證村民及老人空氣、水及飲食的健康[6]。

3.2.2 社會照顧方面

(1)對空巢老人的物質(zhì)支援

經(jīng)濟困難是空巢老人醫(yī)療問題的根源，醫(yī)務社工深入老人家庭，全面評估、了解需求。對經(jīng)濟困難的空巢老人進行登記，向有關部門反映，倡導政府加大對空巢老人幫扶力度，為老人提供相應的糧食、衣物等生活用品，并與社會工作機構聯(lián)系，鏈接資源，為老人提供經(jīng)濟幫扶。

(2)對空巢老人的心理支持

空巢老人因年齡大、生活環(huán)境閉塞、受教育程度低等原因?qū)е律鐣煌秶邢?，相比其他同齡老人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、不自信、孤獨、不安等負面情緒。尤其是患病、喪偶的老年人，甚至有自殺的可能性[11]。醫(yī)務社會工作者除了關注其生理方面的問題，還要聯(lián)合志愿者，成立專門的服務隊，定期對空巢老人進行心理疏導，解決其心理障礙，改變其錯誤認知，幫助重塑健康的生命理念，樹立生活的信心。

(3)對空巢老人的行動照顧

建立一支穩(wěn)定的、持久的、專業(yè)和志愿相結合的服務隊伍，定期對行動不便的老人進行生活照顧。服務項目包括替老人送飯、料理家務、個人清潔、護送看病及購置所需生活用品等，為體弱而在日間缺乏家人照料的老人提供護理服務及社群活動。

(4)對空巢家庭的整體關懷

醫(yī)務社工對空巢老人的整體生活環(huán)境進行評估，提供經(jīng)濟支持、身心照顧后，可調(diào)動周圍的資源對老人進行長期的生活支持。如聯(lián)合村委會，動員村里的留守婦女和留守兒童，經(jīng)常問候老人，為老人提供幫助，進而成立農(nóng)村互助小組，形成良性循環(huán)；聯(lián)系老人的家人，發(fā)揚傳統(tǒng)的孝道理念，讓子女切實承擔起照顧老人的社會職責，給老人提供最想要的關愛。醫(yī)務社會工作者與高校及社會公益組織聯(lián)系，使志愿服務隊定期為老人服務。

3.2.3 農(nóng)村基本醫(yī)療機構方面

(1)倡導改善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生硬件設施

醫(yī)務社會工作者依據(jù)現(xiàn)有資料，選取典型的空巢老人村落，聯(lián)系NGO、當?shù)仄髽I(yè)或者公益組織，倡導改善村衛(wèi)生室的硬件設施，逐步改善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的現(xiàn)狀。

(2)保障空巢老人的基本衛(wèi)生服務需求

首先，醫(yī)務社工向政府積極表達自身的建議和訴求，爭取民政部、老齡委等政府部門的支持，促使政府制定相關政策[12]。醫(yī)務社工可伴隨城市醫(yī)生和畢業(yè)生下鄉(xiāng)，調(diào)查當?shù)乜粘怖先说募彝デ闆r和健康狀況，對老人的健康問題進行分類，使醫(yī)生的治療更具有針對性進而節(jié)省時間提高效率。其次，醫(yī)務社工可作空巢老人的代言人，進行社會調(diào)研并形成調(diào)查報告，幫助有需求的村落申請設立空巢老人專項醫(yī)療資金。倡導當?shù)卮逍l(wèi)生所為老人建立健康檔案，定期進行免費體檢和健康咨詢，對老年疾病早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早控制，有針對性地提供醫(yī)療保健護理，為老人提供健康指導、上門巡診、設立家庭病床，提供預防、診斷、治療、康復鍛煉等服務[13]。最后，強調(diào)縣級醫(yī)院在農(nóng)村防病治病中的龍頭作用，倡導全面加強縣級醫(yī)院建設，邀請當?shù)蒯t(yī)生到城市接受培訓，實現(xiàn)技術的有效吸收，提高醫(yī)療服務水平和質(zhì)量，爭取做到空巢老人大病不出縣[14]。

4 總結

農(nóng)村空巢老人是社會中一個不斷增加的弱勢群體，將農(nóng)村空巢老人的就醫(yī)與養(yǎng)老進行深度對接，構建醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老新體系是社會倡導的美好愿景。醫(yī)務社會工作在診斷與評估、咨詢與輔導、尋求與整合資源、倡導工作和咨詢與協(xié)調(diào)等方面發(fā)揮其獨特的社會功能，能很好的滿足農(nóng)村空巢老人的社會需求。醫(yī)務社會工作無論是在醫(yī)院還是社區(qū)都能夠以展現(xiàn)出其特有的人文關懷及系統(tǒng)化的服務而存在，致力于讓農(nóng)村空巢老人老有所依、病有所醫(yī)，為中國農(nóng)村空巢老人有一個健康、祥和的晚年生活做貢獻。