新形勢下培養(yǎng)醫(yī)務人員醫(yī)患溝通能力的探討

朱文君，郁詩陽，王道珍

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

隨著社會的發(fā)展與醫(yī)學的進步，醫(yī)學模式已由“生物醫(yī)學模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會”醫(yī)學模式。黨的十九大報告中明確指出，要為人民群眾提供全方位全周期的健康服務。因此，醫(yī)務工作者在進行診療時，不僅要關注、治療患者的生理疾病，同時還需要了解患者的心理狀況、社會因素和個體差異，以形成高度和諧的醫(yī)患關系。1989年世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》強調(diào)：“所有醫(yī)生都必須學會交流和人際關系的技能，缺少共鳴(同情)應該看作與技術不夠一樣，是無能的表現(xiàn)”。因此，掌握良好的醫(yī)患溝通能力，是一名合格醫(yī)生必備的素質(zhì)之一。本文在綜述了國內(nèi)外醫(yī)患間溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀的基礎上，為加強醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)提供建議。

1 培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力的必要性

1.1 改善醫(yī)患關系

我國目前正處于醫(yī)療體制改革和醫(yī)療市場轉(zhuǎn)型的關鍵時期，醫(yī)患關系復雜。隨著人民健康意識逐漸增強，對疾病的治療效果期望相應提高，醫(yī)學技術水平的局限性，不可避免地會出現(xiàn)患者期望與實際治療效果不匹配的情況。并且在當今互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的信息時代，患者很容易獲得與疾病相關的知識信息，但因其缺乏醫(yī)學背景，易受到網(wǎng)絡上錯誤信息的誤導，導致對疾病的理解出現(xiàn)偏差，以上因素均易導致醫(yī)患矛盾產(chǎn)生。據(jù)某市3 a內(nèi)醫(yī)療糾紛調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，超過7成的事件起因與醫(yī)患溝通有關，而其中31～44歲的醫(yī)生是產(chǎn)生醫(yī)患溝通障礙的高發(fā)人群[1]。對某三甲醫(yī)院急診10a內(nèi)醫(yī)療糾紛的分析顯示，非技術因素引起的糾紛占76%，提示醫(yī)患溝通不暢是引發(fā)糾紛的重要因素[2]。因此，醫(yī)護人員加強醫(yī)患溝通能力、注重充分的醫(yī)患間交流，有利于提高患者對醫(yī)療行為的認知度，建立相互信任的環(huán)境，減少醫(yī)患矛盾。

1.2 提高治療效果

全面了解患者信息以及病情變化的過程和細節(jié)是疾病診療的基礎。醫(yī)患溝通的首要目的是獲得疾病診斷的信息，包括當前病狀和既往病史，而不能依靠醫(yī)務人員的主觀想象[3]。此外，醫(yī)患溝通能夠舒緩患者情緒，減輕心理壓力，從而對疾病的治療起到顯著的輔助作用。研究顯示，醫(yī)生良好的交流技巧可改善患者的生活質(zhì)量[4]，擁有良好溝通技巧的醫(yī)生更容易了解到患者對疾病的困惑，鼓勵其進行積極的康復，并對治療過程設置一定的目標[5]。Cals等人研究發(fā)現(xiàn)，良好的醫(yī)患溝通甚至可減少不必要的抗生素用量[6]。對于一些重大疾病或慢性疾病，醫(yī)患溝通需貫穿整個治療過程，醫(yī)務人員要及時與患者交流病情的變化，從而保證疾病治療的及時性和有效性[7]。溝通不充分會使患者低估疾病的嚴重程度，在診治或隨訪過程中遺漏與疾病相關的重要情況的匯報，從而影響治療效果[8]。

1.3 促進醫(yī)患和諧

和諧的醫(yī)患關系是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，也是當今社會保持可持續(xù)發(fā)展的趨勢。醫(yī)患溝通是建立和諧醫(yī)患關系的基礎，通過保持暢通的信息分享渠道，建立平等和相互尊重的交流平臺，可滿足醫(yī)患間的情感需求。良好的溝通不僅有助于患者疾病的診療，也能給予家屬或陪護人員心理疏導和支持，幫助其理解患者病情，并產(chǎn)生積極的影響。特別是對于癌癥晚期的病人，醫(yī)護人員的臨終關懷有助于患者家庭成員建立長期、積極的心態(tài)去面對親友離世的狀況[9]。醫(yī)患關系的和諧能讓醫(yī)患雙方彼此信任，在疾病診治過程中相互協(xié)作，共同提高治療效果，也能使醫(yī)務人員專注于醫(yī)療工作本身，積極奉獻專業(yè)技能進行診療。

2 醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

2.1 國外醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

西方國家的醫(yī)學教育高度重視培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力，并將其作為醫(yī)學生應當具備的重要能力之一[10]。美國于1985年起就已開始進行醫(yī)患溝通等人文課程的建設，美國研究生醫(yī)學教育認證委員會(ACGME)將人際溝通能力列為6項核心競爭力之一[11]。英國則是從20世紀90年代開始加大臨床溝通教育的投入[12]。瑞士于2005年起要求所有腫瘤科醫(yī)生參加醫(yī)患溝通技能的訓練[13]。丹麥醫(yī)院對所有在職的臨床醫(yī)技科室職工均進行強制的醫(yī)患溝通技能培訓，同時在每個科室培養(yǎng)一定數(shù)量的培訓員來進行本科室的教學，并由丹麥醫(yī)學會對合格的培訓員授予資格證書[14]。

歐美國家均強調(diào)醫(yī)學生在進入醫(yī)學院校時就開始進行醫(yī)患溝通的教育，并貫穿整個教育過程。在比利時，醫(yī)學院會根據(jù)醫(yī)學生所處的不同學業(yè)階段，制定相應的培養(yǎng)方案，在本科階段包括基本的交流技能、醫(yī)學咨詢的方法等；研究生階段則是培養(yǎng)學生處理臨床實踐中的溝通問題、復雜情況下的交流技巧和策略、職業(yè)訓練等。除校內(nèi)培訓外，每個學生還會和真實家庭進行結對，與家庭成員探討不同生命階段的感受，如生兒育女、職業(yè)發(fā)展、生老病死等，在家訪后還會由心理學家組織小組討論進行分享[15]。美國住院醫(yī)師會接受一系列交流技巧的訓練，包括如何處理患者投訴、如何與患者及家屬進行有效交流、如何與同事和其他部門進行溝通、患者宣教、團隊合作等，并在結業(yè)前接受考核[16]。

2.2 國內(nèi)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

我國醫(yī)學教育繼承自前蘇聯(lián)的模式發(fā)展而來，其特點是注重職業(yè)技能教育，在課程設置上以自然科學為主，但缺少人文知識課程，忽視了臨床行為模式的教育[10]。近年來隨著越來越多的醫(yī)學院校與綜合性大學合并，人文課程的比例有所提升，但仍以通識教育為主，而非直接與醫(yī)學相關的課程。21世紀初，醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)開始受到國內(nèi)關注。南京醫(yī)科大學在2003年開設了國內(nèi)首個醫(yī)患溝通課程[17]。然而國內(nèi)醫(yī)患溝通的教育仍然普遍缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化，常作為醫(yī)學倫理學或醫(yī)學心理學的一部分進行教授。據(jù)2015年的調(diào)查顯示，全國81所獨立建制的醫(yī)學院校中，有61.7%開設了醫(yī)患溝通課程[18]，33所綜合性大學醫(yī)學院中有60.6%開設了相關課程[19]，該數(shù)據(jù)與之前相比有明顯提升[20]，但大部分醫(yī)患溝通課程仍然是作為選修課供學生學習。由于課程本身缺乏規(guī)范性，教學形式單一，多以講座或理論授課為主，缺乏實踐，導致醫(yī)學生獲取相關知識的質(zhì)量有限，在臨床實習時面對患者依然會不知所措，醫(yī)患溝通教學效果欠佳。

我國醫(yī)患溝通的培養(yǎng)多在醫(yī)學教育早期進行，在醫(yī)學生進入臨床實習或畢業(yè)后工作階段缺乏進一步的培訓教育。然而，醫(yī)患溝通的水平并非隨著工作經(jīng)歷的增長而相應提升[21]，醫(yī)務人員缺乏醫(yī)患溝通的手段和技巧，會嚴重影響其職業(yè)成長與發(fā)展。北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學科對128名超聲醫(yī)師的調(diào)查研究顯示，31.2%的醫(yī)生認為醫(yī)患溝通對工作生活造成了影響，83.2%的醫(yī)生期望接受醫(yī)患溝通的相關培訓[22]。

與西方國家相比，除了培養(yǎng)體系的差異，我國在醫(yī)患溝通教育的評估體制上也存在一定不足。目前對于醫(yī)患溝通課程的評價仍以理論考試為主，但是在臨床實踐過程中，醫(yī)學生無法對自己的學習效果進行評定，遇到問題時也無有效渠道進行反饋，使得學習效果大打折扣。近年來，國內(nèi)愈發(fā)重視對醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，2015年發(fā)布的人文醫(yī)學教育教學改革綱要指出，要強調(diào)醫(yī)學人文與醫(yī)學實踐的結合，將人文精神滲入醫(yī)療實踐，并要求在教學方法上由單一灌輸改變?yōu)槎嗤静⑴e，貫穿醫(yī)學教育的全程[23]。

3 加強醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的途徑

3.1 加強醫(yī)患溝通培訓師資隊伍建設

醫(yī)患溝通學是一門交叉性學科，包含了醫(yī)學人文、社會學、心理學、法學、倫理學等多種領域的知識，對師資要求較高。國內(nèi)目前缺乏專職的醫(yī)患溝通教師，常由思政教師或臨床醫(yī)師進行授課，師資隊伍數(shù)量不足且能力有限，制約了醫(yī)患溝通教學的效果和質(zhì)量。醫(yī)學院校應成立醫(yī)患溝通教研室，組建一支由臨床醫(yī)師、心理學家、法學教師、倫理學教師等不同學科背景專家構成的教學團隊[12]，并由這支教學團隊共同制定教學計劃，以達到知識結構和綜合能力互補，滿足醫(yī)患溝通的教育需求。其次，應培養(yǎng)一批具有專業(yè)素養(yǎng)的臨床教師，讓其掌握醫(yī)患溝通的理念和技巧，提高自身的人文素養(yǎng)。醫(yī)患溝通的實際應用環(huán)境是在臨床一線，醫(yī)學生在掌握了溝通的基本技能后也需在臨床實習中加以實踐，只有臨床帶教老師充分具備良好的醫(yī)患溝通能力，才能為學生做好示范，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)務人員。

3.2 將醫(yī)患溝通教育與醫(yī)學專業(yè)教育有機融合

醫(yī)患溝通教育應充分融入到醫(yī)學教育中，將人文知識與自然科學知識緊密聯(lián)系在一起，促進醫(yī)患溝通教育與相關學科的整合，并通過科學有序的課程設置，讓醫(yī)務人員充分理解醫(yī)患溝通的重要性，提高醫(yī)務人員的學習興趣，最終內(nèi)化為他們的自身素養(yǎng)。在內(nèi)、外、婦、兒科等臨床專業(yè)課程的教學過程中，應向?qū)W生講解不同科室患者的心理特點和溝通原則；在介紹各類醫(yī)學高新技術的同時，應強調(diào)采用這些技術帶來的倫理和法律問題，以及相關的與患者溝通的技巧和注意事項[24]。在培訓內(nèi)容的設置上，除了溝通交流的基本概念和技巧外，還應涉及不同情境下的溝通策略，如診療信息采集、治療方案制定、風險評估、預后分析、健康宣教、壞消息告知和臨終關懷等。

3.3 構建適應不同階段的醫(yī)患溝通教育培訓體系

醫(yī)患溝通教育應貫穿醫(yī)學教育的全部過程，包括基礎教育、專業(yè)教育和繼續(xù)教育，特別應加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和?？漆t(yī)師培訓過程中醫(yī)患溝通能力的訓練。國內(nèi)學者提出的“三段漸進式”培養(yǎng)模式、“不斷線”教育模式和“井字形”培養(yǎng)模式[25]等，均強調(diào)了應根據(jù)醫(yī)學生成長的不同階段制定相應的培養(yǎng)計劃。在理論學習階段，以學員為中心，除了傳統(tǒng)的書面教學和專題講座外，采用各類先進的教學方法，如以問題為基礎的PBL教學、案例教學法、情景式教學、慕課(MOOC)、翻轉(zhuǎn)課堂等，充分調(diào)動學生自主學習的積極性，讓學員主動參與課程并掌握醫(yī)患溝通的基礎理論和基本技巧。在臨床實習階段，通過角色扮演、小組討論、一對一帶教等方式，讓教育理論與實踐操作相結合，提高溝通水平以適應臨床工作的需要。在繼續(xù)教育階段，應通過有效的醫(yī)患溝通理論知識培訓、溝通技能考核、上級醫(yī)生與朋輩的分享與交流，形成自我經(jīng)驗的積累，全方位提升醫(yī)患溝通能力。

3.4 發(fā)展完善的醫(yī)患溝通能力評價體系

對醫(yī)患溝通能力的評估應當納入衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資格的考核中，并建立科學、客觀和規(guī)范化的考評體系。全面的醫(yī)患溝通能力評價應包括溝通行為和溝通效果，并注重對學習過程的考核。具體考核方式有理論考核、模擬情景測評、觀察測評法、量表測評法和患者反饋等。醫(yī)患溝通評價量表(如SEGUE量表和卡爾加里-劍橋指南)在國外得到廣泛使用，其測評結果較為清晰全面，具有較高的信度和效度，且能使醫(yī)務人員在認識自己溝通能力的同時，提供溝通模板與參考[26]。在模擬情景考核或客觀結構化臨床技能考試(objective structured clinical examination，OSCE)中，納入標準化病人(standardized patients，SP)，有助于模擬臨床真實場景，客觀準確地評價醫(yī)務人員的醫(yī)患溝通水平，且SP可同時承擔患者、評價者與指導者的角色，在對學員進行考核的同時給予個性化的反饋意見，幫助其在臨床思維、技能規(guī)范、溝通技巧等各項專業(yè)素質(zhì)得到全面提升[27]。對于在職的醫(yī)務人員，應當將醫(yī)患溝通能力的評價作為職業(yè)等級考核的一部分，使其成為醫(yī)務人員的必備素質(zhì)之一。

綜上所述，在當前社會，加強醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)有助于提高我國醫(yī)務人員整體素質(zhì)，并改善醫(yī)療環(huán)境。目前我國的醫(yī)患溝通能力教育尚存缺點與不足，應當引起醫(yī)療行業(yè)的重視，并采取有效措施進行改進，構建貫穿醫(yī)學教育全程的培養(yǎng)體系，提升醫(yī)務人員的醫(yī)患溝通能力，促進醫(yī)患和諧發(fā)展。