劉自帥， 金世柱， 楊寧寧， 李 寧

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150086

結(jié)直腸癌是消化道常見腫瘤類型之一，發(fā)病率位居世界第三位，每年將近61萬人死于結(jié)直腸癌[1]。我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率也在逐漸上升。結(jié)直腸癌的病因有很多種，但普遍認(rèn)為“腺瘤-癌”途徑最為重要，研究表明80%的結(jié)直腸癌由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來?！颁忼X狀通路”是近年來發(fā)現(xiàn)的除了“腺瘤-癌”途徑外的第二種主要途徑，此種途徑與鋸齒狀息肉發(fā)生癌變有著密切的關(guān)系[2]。早期發(fā)現(xiàn)及治療是提高腫瘤患者生存率及改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要方式。早期治療不僅是早期治療定性病變而且還包含惡性疾病的癌前病變，腺瘤是結(jié)腸癌的主要癌前病變之一，眾多研究表明，盡早發(fā)現(xiàn)和切除腺瘤等可以有效降低結(jié)腸癌的發(fā)病率[3]。結(jié)腸鏡通過對消化道的直接觀察、輔助成像方式、活組織采集病理檢查等方法可以準(zhǔn)確診斷疾病，是大多數(shù)消化道疾病及消化道腫瘤早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著消化內(nèi)鏡科技的不斷發(fā)展及內(nèi)鏡醫(yī)師技能不斷提高，結(jié)腸鏡不僅是一種檢查方式，還可以通過結(jié)腸鏡下操作如內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等將病變切治療，與其他輔助檢查方式，如：便潛血試驗、免疫組化便潛血試驗等相比有顯著的優(yōu)勢。但結(jié)腸鏡檢查并非完全無誤，有研究表明，結(jié)腸鏡息肉漏診率約為25%[4]。2002年，美國結(jié)直腸癌協(xié)會率先發(fā)布了一套完整的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量指標(biāo)，隨后更多有力的研究結(jié)果在不斷更新，結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量受多種因素的影響，其中一些已經(jīng)被確認(rèn)并被定義為質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量指標(biāo)可分為“結(jié)構(gòu)”、“過程”、“結(jié)果”三部分[5-6]。綜合起來，在不同的結(jié)腸鏡質(zhì)量指南中提出了40多個不同的質(zhì)量指標(biāo)。因此，在日常臨床實踐中，為了避免工作量過重，最大限度地提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，總結(jié)得出下列7項內(nèi)容影響結(jié)腸鏡檢查的基礎(chǔ)質(zhì)量因素。

1 醫(yī)師的經(jīng)驗及專業(yè)背景

內(nèi)鏡醫(yī)師是結(jié)腸鏡的主要操作者，因此結(jié)腸鏡的操作質(zhì)量與內(nèi)鏡醫(yī)師有著直接關(guān)系。眾多研究表明，結(jié)腸鏡的檢查質(zhì)量與內(nèi)鏡醫(yī)師的年齡、性別、專業(yè)背景、資歷、操作內(nèi)鏡年限以及結(jié)腸鏡操作的總數(shù)量等因素有關(guān)。JOVER等[7]研究發(fā)現(xiàn)，相比其他影響因素，內(nèi)鏡醫(yī)師是影響結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的獨立影響因素，包括：內(nèi)鏡醫(yī)師年齡和內(nèi)鏡醫(yī)師操作的累計時間。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，基于大樣本的結(jié)腸鏡篩查試驗得出，平均腺瘤檢出率(adenoma detection rate，ADR)約為30%，但不同內(nèi)鏡中心之間的差異高達(dá)10倍，內(nèi)鏡醫(yī)師是造成差異的主要原因。FRIELING等[9]研究發(fā)現(xiàn)，從事胃腸病學(xué)專業(yè)的內(nèi)鏡醫(yī)師相比其他專業(yè)的醫(yī)師，如：外科醫(yī)師等ADR高。醫(yī)師專業(yè)類別并非結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量高低的獨立影響因素，ADR與每年操作數(shù)量有關(guān)，即使有經(jīng)驗的醫(yī)師也要求每年200～300例的操作數(shù)量[10]，以保持結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量。

2 腸道準(zhǔn)備情況

高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是影響結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重要因素之一，也是結(jié)腸鏡檢查的必需前提條件。檢查過程中，如果因腸道內(nèi)存在殘余糞便、泡沫和氣泡等不能有效觀察腸道黏膜不僅給檢查帶來不便、延長檢查時間，還會造成疾病漏診。在結(jié)腸鏡檢查前一般會要求患者禁食及口服瀉藥，臨床上使用范圍較為廣泛的瀉藥為聚乙二醇，聚乙二醇與其他瀉藥相比，腸道清潔度較高且較少引起患者不適感，已成為指南推薦用藥[11]。盡管腸道準(zhǔn)備的方案種類較多，但研究[8]表明，分劑量攝入瀉藥(手術(shù)當(dāng)天攝入一半的瀉藥)是最好的方案，可提高結(jié)腸清潔度和患者滿意度。盡管腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量評估系統(tǒng)較多，但各種量表評判的全面性、測量信度及效度各不相同[12]。臨床上使用多為波士頓腸道準(zhǔn)備量表(boston bowel preparation scale，BBPS)，波士頓腸道準(zhǔn)備量表是一種有效、可靠的腸道準(zhǔn)備措施，是由內(nèi)鏡醫(yī)師直視下對腸道內(nèi)殘存物進(jìn)行抽吸、沖洗后直觀地給予客觀的評分體系。BBPS將結(jié)腸分為三部分：右結(jié)腸、橫結(jié)腸和左結(jié)腸，每一部分0～3分，分?jǐn)?shù)高表示更好的可見性。有研究[13]表明，BBPS總分≥6且各部分均≥2分為高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備。指南建議，所有行結(jié)腸檢查的病例均應(yīng)記錄腸道準(zhǔn)備質(zhì)量情況，85%～90%的病例應(yīng)保持足夠的清潔[6, 14]。

3 患者舒適度和靜脈麻醉

患者是結(jié)腸鏡檢查承受的主體，其感受對于評價結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量也是必不可少的。結(jié)腸鏡檢查過程中有許多方面可以影響患者的感受，尚無一種被普遍接受的評估工具。在研究中被廣泛認(rèn)可并使用的衡量標(biāo)準(zhǔn)包括患者是否愿意接受重復(fù)相同的檢查，患者的疼痛評分，如視覺模擬評分或數(shù)字評分等。盡管麻醉藥物在結(jié)腸鏡檢查過程中已經(jīng)被廣泛認(rèn)可，但檢查后的脹痛和不適感依舊存在，在結(jié)腸鏡檢查操作中使用二氧化碳?xì)怏w代替空氣注入可以減輕結(jié)腸鏡檢查后不適是一直被認(rèn)可的。有研究[15]表明，應(yīng)用麻醉藥物不僅可以改善患者的不適，還可以提高ADR。檢查過程中的疼痛有重要意義，因為它可能意味著腸壁的伸展和穿孔的風(fēng)險。同時疼痛還影響檢查過程中麻醉藥物所需的劑量，從而也可能引起鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。與注入氣體相比，注水結(jié)腸鏡檢查可以減輕檢查過程中的疼痛[16]。一次痛苦的檢查不僅可以導(dǎo)致患者在檢查中不能很好地配合醫(yī)師、檢查效果不佳或者不能完成檢查，還可能導(dǎo)致患者對結(jié)腸鏡檢查的排斥，因此改善、優(yōu)化患者的體驗至關(guān)重要。

4 退鏡時間

退鏡時間是指由回盲部或回腸末端退回至肛門口齒狀線的時間。充分的退鏡時間能保證對結(jié)腸黏膜的仔細(xì)觀察，因此退鏡時間是衡量結(jié)腸鏡檢查過程質(zhì)量的指標(biāo)之一。有些內(nèi)鏡醫(yī)師認(rèn)為退鏡時的觀察程度對于提高檢查很重要，也有一些內(nèi)鏡醫(yī)師認(rèn)為在進(jìn)鏡時仔細(xì)觀察就足夠了，而退鏡觀察并不重要，可以很快結(jié)束[17]。由于退鏡過程與進(jìn)鏡過程內(nèi)鏡所呈不同角度，因而觀察到的結(jié)腸黏膜也是不同的，因此退鏡時間對結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量也是有影響的。有研究[18]表明，退鏡時間的長短與息肉和腺瘤檢出率有相關(guān)性。研究顯示，息肉和腺瘤檢出率可以通過延長退鏡時間提高[19]。也有研究[19]表明，結(jié)腸病變檢出率并非隨著退鏡時間的延長而無限提高。LEE等[19]發(fā)現(xiàn)，小腺瘤和右半結(jié)腸腺瘤檢出率與有效延長結(jié)腸鏡退鏡時間有明顯關(guān)聯(lián)，也表明當(dāng)退鏡時間超過10 min，ADR變化就不明顯了。

5 盲腸插管率(caecal intubation rate，CIR)

CIR是指結(jié)腸鏡到達(dá)盲腸并對闌尾口、回盲瓣等標(biāo)志性部位拍攝占所有操作數(shù)的比例。根據(jù)指南，CIR的最低指標(biāo)和理想指標(biāo)分別為90%和95%，并不隨病例組合改變[14]。有研究[20]表明，通過改變結(jié)腸鏡技術(shù)，如：內(nèi)鏡磁性成像等可以提高CIR。還有研究[21]發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的注氣結(jié)腸檢查相比，注水結(jié)腸鏡檢查的CIR有所提高。在結(jié)腸鏡檢查期間，通過給予患者適度麻醉以緩解檢查期間的不適感已經(jīng)變得非常普遍，一項多個國家聯(lián)合、基于12 500例患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者選擇麻醉的比例為10%～89%，而CIR為96%～99%[8]，由此可見，相對于鎮(zhèn)靜水平而言，結(jié)腸鏡技術(shù)的改變對CIR的影響更明顯。

6 腺瘤檢出率

目前ADR是臨床及科研中用于評價結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重要指標(biāo)，ADR是指在一定時間內(nèi)檢出腺瘤總個數(shù)/該時間段內(nèi)結(jié)腸鏡的總例數(shù)[22]。人們普遍認(rèn)為“腺瘤-癌”途徑最為重要，研究表明，80%的結(jié)直腸癌由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來，但尚無可靠的方法來預(yù)測哪種腺瘤最終會發(fā)展為癌癥，因此，完全切除是防止腺瘤發(fā)生惡變的唯一選擇[3]。最近的一項研究表明，ADR在7%～53%的檢測范圍內(nèi)，ADR每增加1%，CRC的風(fēng)險就下降3%[23]。美國結(jié)腸鏡指南中要求實際結(jié)腸鏡檢查操作過程中，50歲以上的人群中平均ADR為25%，其中男性接受檢查者ADR為30%，女性接受檢查者ADR為20%[24]。

7 輔助觀察成像法

1957年HIRSCHOWITZ在美國消化年會上展示了第一臺光纖內(nèi)鏡至今將近60年的發(fā)展過程，為了提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量和病變檢查率，人們發(fā)明很多技術(shù)和輔助成像工具。透明帽輔助成像是指在結(jié)腸鏡頂端安置透明帽，在臨床實踐中應(yīng)用廣泛，與普通結(jié)腸鏡檢查相比，頂端安置透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查優(yōu)勢明顯，其不僅可以提高檢查視野、降低檢查時間及檢查中患者的腹部不適感，還可以增加結(jié)腸腺瘤檢出率，提高盲腸插管率[25]。除此之外，還有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)操作過程中因氣體注入，患者腹痛、腹脹等癥狀明顯，由于二氧化碳?xì)怏w較傳統(tǒng)空氣具有彌散快等多種優(yōu)勢，將其與透明帽在腸鏡操作過程中聯(lián)合使用可以提高進(jìn)鏡速度及鏡下息肉發(fā)病率[26]。除了技術(shù)的進(jìn)步還有一些可以提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的設(shè)備不斷出現(xiàn)，如高清內(nèi)鏡、電子色素內(nèi)鏡等。研究表明，色素內(nèi)鏡與常規(guī)內(nèi)鏡相比更容易發(fā)現(xiàn)扁平腺瘤和小腺瘤[27]。高清結(jié)腸鏡檢查炎癥性腸病患者靶向活檢異型增生檢出率是普通腸鏡的4倍[28]。

8 小結(jié)

結(jié)腸鏡不僅是結(jié)直腸疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，且在檢查的同時還可以對病變部位采取有效的治療措施，在消化內(nèi)科及結(jié)直腸外科應(yīng)用非常廣泛。明確結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的影響因素將對臨床實踐有著很大的幫助。但是之前很少有研究對結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的影響因素給予綜合性總結(jié)，本文針對醫(yī)師的經(jīng)驗及專業(yè)背景、腸道準(zhǔn)備、患者舒適度及靜脈麻醉、退鏡時間、盲腸插管率、腺瘤檢出率、輔助觀察成像法等7個方面給予總結(jié)。文章總結(jié)的可能不是很全面，可能疏漏了一些因素及各因素之間是否相互影響，在今后的實踐及科研學(xué)習(xí)中將會進(jìn)一步歸納總結(jié)。