金 京， 李 俊， 萬倩倩

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650101

膽管結(jié)石是臨床上一類常見、多發(fā)的疾病，早期可無明顯癥狀，但常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。對于膽管結(jié)石的內(nèi)鏡下治療以乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)和球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary large balloon dilation，EPBD)最具代表性,對直徑小、數(shù)量少的膽管結(jié)石應(yīng)用效果較好，但單純應(yīng)用某一種方法對于多發(fā)(≥3 個)或大結(jié)石(直徑≥15 mm)、鑄型結(jié)石等復(fù)雜膽管結(jié)石較困難[1-3]。近年來發(fā)現(xiàn)，將EST與EPBD聯(lián)合應(yīng)用對于復(fù)雜膽總管結(jié)石的治療取得較好的效果，但其引起的相關(guān)并發(fā)癥仍然是一大問題。

EST操作相對安全，治療直徑較小或數(shù)量少的肝外膽管結(jié)石效果較滿意，但常引起出血、穿孔等并發(fā)癥，當(dāng)切開不充分、取石不完全時可并發(fā)胰腺炎、膽道感染，且常因十二指腸乳頭肌結(jié)構(gòu)和功能受損引起術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道惡性腫瘤的發(fā)生。EPBD可更大程度地保留括約肌功能，降低結(jié)石復(fù)發(fā)和其他膽道并發(fā)癥的發(fā)生率[4]，但術(shù)后胰腺炎發(fā)生率更高。

EST與EPBD在結(jié)石治療上各有利弊，但對多發(fā)(≥3 個)或大結(jié)石(直徑≥15 mm)、合并壺腹周圍憩室等復(fù)雜膽管結(jié)石效果欠佳，為更好治療復(fù)雜膽管結(jié)石，ERSOZ等[5]提出EST聯(lián)合EPBD，這種方法可揚(yáng)長避短，在對大結(jié)石(直徑≥15 mm)或多發(fā)結(jié)石(≥3 個)等復(fù)雜膽管結(jié)石的治療上取得了滿意的效果，既能最大程度保護(hù)乳頭括約肌功能，又在一定程度上減少了出血、穿孔、術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。與單獨(dú)EST相比，EST聯(lián)合EPBD術(shù)后出血、穿孔、感染等并發(fā)癥及總體并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低，且在操作時間和術(shù)后患者恢復(fù)情況均優(yōu)于EST[6]。與EPBD相比，EST聯(lián)合EPBD避免了擴(kuò)張不足、反復(fù)擴(kuò)張引起的胰管開口水腫，減少胰腺炎的發(fā)生。但EST聯(lián)合EPBD治療復(fù)雜膽管結(jié)石并發(fā)癥仍難避免。

1 EST聯(lián)合EPBD治療復(fù)雜膽管結(jié)石的并發(fā)癥

1.1 急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)AP是ERCP難以避免的并發(fā)癥，括約肌痙攣水腫及胰管腺泡的損傷是主要原因。研究[7]顯示，EST+EPBD術(shù)后胰腺炎所致病死率明顯升高，但門昌君等[8]研究則顯示，EST+EPBD并不增加胰腺炎的發(fā)生率。目前認(rèn)為EST聯(lián)合EPBD治療復(fù)雜膽管結(jié)石時球囊擴(kuò)張直徑和擴(kuò)張持續(xù)時間與胰腺炎的發(fā)生關(guān)系密切。國內(nèi)外均有相關(guān)文獻(xiàn)報道認(rèn)為，當(dāng)球囊擴(kuò)張直徑>12 mm時可加重括約肌損傷且擴(kuò)張直徑越大損傷越重[9-10]。但邵明山等[11]發(fā)現(xiàn)，球囊擴(kuò)張大小與術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎發(fā)生率無關(guān)。在擴(kuò)張時間上，TSUJINO等[12]研究發(fā)現(xiàn)，5 min組相比1 min組可提高取石率而降低胰腺炎發(fā)生率。丁俊等[13]則認(rèn)為，EST聯(lián)合EPBD可減少完全擴(kuò)張膽管所需時間，減輕對胰管的壓迫和撕裂基層組織的水腫，減少胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生。綜上，EST聯(lián)合EPBD治療復(fù)雜膽管結(jié)石有效引導(dǎo)球囊擴(kuò)張方向朝向膽管，擴(kuò)張了膽道開口，使網(wǎng)籃進(jìn)入膽管及取石更加順利，避免了胰管括約肌周圍的水腫和對胰管的直接壓迫，減少了膽汁反流入胰管。EST聯(lián)合EPBD雖較單純某一方法操作更復(fù)雜，一定程度上加重對胰膽管的損傷而出現(xiàn)淀粉酶升高，但總體來說不增加胰腺炎發(fā)生率[8,14]，球囊大小及擴(kuò)張時間是影響胰腺炎發(fā)生的重要因素，但目前對于球囊擴(kuò)張時間和大小尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分研究認(rèn)為適當(dāng)延長擴(kuò)張時間術(shù)后胰腺炎發(fā)生率更低[15-16]。

1.2 出血和穿孔EST是ERCP出血的主要原因,EPBD很少引起膽道出血，多為擴(kuò)張后的一過性出血，一般可自行停止。有研究[17]顯示，肝硬化、EST切口大小、結(jié)石大小均是增加出血風(fēng)險的原因。當(dāng)EST切開長度>1 cm時易傷及膽總管下方的十二指腸后動脈大分支或因內(nèi)鏡下操作不當(dāng)或切開角度偏離致周圍十二指腸血管分支受損致術(shù)中或術(shù)后大出血。穿孔是ERCP最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括了十二指腸壺腹周圍的穿透性撕裂及球囊擴(kuò)張造成的膽道穿透性撕裂。多數(shù)膽總管壁內(nèi)走行長度0.8～3 cm，因此當(dāng)括約肌切開長度>2 cm時穿孔發(fā)生率將顯著增大[18]。EST+EPBD對乳頭肌行小切開，切口長度一般不超過乳頭總長的1/3(0.5 cm)，減小血管損傷概率，且球囊擴(kuò)張可沿著切開方向撕開乳頭肌避開血管，大大降低出血風(fēng)險，同時術(shù)中球囊壓迫可降低術(shù)中出血，降低了術(shù)中術(shù)后出血的發(fā)生率[19-20]。EST聯(lián)合EPBD減小切口的同時為擴(kuò)張?zhí)峁┓较驕p少了穿孔發(fā)生風(fēng)險，當(dāng)擴(kuò)張直徑>1.5 cm時增加穿孔發(fā)生率[21]。當(dāng)存在膽總管“漏斗樣”變細(xì)的情況時需要控制球囊直徑大小，過大可造成膽管撕裂形成穿孔，因此在球囊擴(kuò)張前充分分析膽管直徑和形態(tài)可降低EST+EPBD穿孔發(fā)生率[22]。綜上，操作中控制括約肌切口大小及方向、擴(kuò)張過程中緩慢增加壓力，根據(jù)結(jié)石大小、乳頭條件和膽管形態(tài)給予不同擴(kuò)張直徑、壓力及維持時間，可減少術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 遠(yuǎn)期并發(fā)癥EST聯(lián)合EPBD術(shù)后遠(yuǎn)期(≥3個月)并發(fā)癥因影響因素較多，發(fā)生率有較大差異。研究[23-24]顯示，年齡、十二指腸乳頭旁憩室、膽管內(nèi)徑(膽管直徑>15 mm)、膽管結(jié)石形態(tài)和數(shù)量、機(jī)械碎石及膽道積氣是膽管結(jié)石患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥如反流性膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)等的危險因素。劉建強(qiáng)等[25]開展的一項(xiàng)長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，使用EST+EPBD的患者術(shù)后遠(yuǎn)期(>3年)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單獨(dú)使用某一種技術(shù)的患者。與EST相比，EST聯(lián)合EPBD術(shù)后膽管炎及結(jié)石復(fù)發(fā)率更低，考慮原因可能為：(1)一次取石成功率高,并最大程度保留括約肌功能，減少膽管感染機(jī)會[26-27]；(2)減少膽汁和胰液的淤積降低結(jié)石形成概率[28]；(3)EST聯(lián)合EPBD機(jī)械碎石率低避免了術(shù)后結(jié)石殘留，同時降低膽道積氣發(fā)生率[29-30]。與EPBD相比，EST聯(lián)合EPBD術(shù)后膽道壓力下降更少，減少了因膽道壓力下降引起的膽汁反流、膽汁淤積和膽道細(xì)菌感染而降低了結(jié)石復(fù)發(fā)率[28]。呂尚東等[9]發(fā)現(xiàn)，在確保取石安全情況下選用較小球囊直徑可減少術(shù)后膽管炎及結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生。KUO等[31]研究發(fā)現(xiàn)，球囊持續(xù)擴(kuò)張時間>3 min是術(shù)后遠(yuǎn)期膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素之一，可能因?yàn)殚L時間的擴(kuò)張加重括約肌損傷影響其功能的恢復(fù)，引起括約肌長期功能障礙。綜上，EST聯(lián)合EPBD較單純某一種方法可減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，減少機(jī)械碎石使用率、控制球囊擴(kuò)張時間及擴(kuò)張直徑是預(yù)防EPBD術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的重要措施。

2 EST聯(lián)合EPBD治療復(fù)雜膽管結(jié)石伴基礎(chǔ)疾病的并發(fā)癥

2.1 復(fù)雜膽管結(jié)石伴膽源性胰腺炎的并發(fā)癥膽結(jié)石引起的膽道梗阻，膽管壓力升高、膽胰排出受阻引起膽胰反流是急性膽源性胰腺炎主要病因。有學(xué)者認(rèn)為，有胰腺基礎(chǔ)疾病的患者行ERCP會加重胰腺損傷，術(shù)后高淀粉酶血癥及AP發(fā)生率更高；研究[32]則顯示，盡早進(jìn)行內(nèi)鏡干預(yù)并不影響胰腺炎的病死率。趙露等[33]認(rèn)為，在ABP發(fā)生24 h內(nèi)行ERCP治療較延期治療效果更好，只要操作輕柔得當(dāng)并不會增加胰腺炎加重的發(fā)生率，>48 h的治療預(yù)后較差。目前認(rèn)為，EST聯(lián)合EPBD治療伴有膽源性胰腺炎的復(fù)雜結(jié)石安全性更高，雖較EST術(shù)后淀粉酶升高更明顯，但總體并發(fā)癥發(fā)生率更低[34]。原因考慮為EST聯(lián)合EPBD可減少球囊大擴(kuò)張或反復(fù)擴(kuò)張對括約肌的損傷，同時小切開適當(dāng)擴(kuò)大膽道開口并將胰膽管開口分開，減少取石次數(shù)及導(dǎo)絲進(jìn)入胰管的風(fēng)險，避免了多次取石及導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管帶來的損傷，減少胰腺炎加重、出血、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)等總體并發(fā)癥的發(fā)生[8]。因此，盡早行EST聯(lián)合EPBD治療可減少復(fù)雜膽管結(jié)石伴急性膽源性胰腺炎術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 復(fù)雜膽管結(jié)石伴十二指腸乳頭憩室(juxtapapillary duodenal divertieulum，JPDD)的并發(fā)癥JPDD可壓迫膽管，影響括約肌收縮功能或繼發(fā)感染引起乳頭肌功能不全，常易合并膽道結(jié)石。當(dāng)合并十二指腸乳頭憩室時，憩室壁薄弱且因壓迫改變膽管走向同時可存在神經(jīng)血管的變異，在切開、擴(kuò)張、取石過程中發(fā)生穿孔和出血概率升高，同時憩室的存在?？梢鹧仔匀轭^狹窄，引起術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。EST作為常規(guī)手段可解除膽管下段狹窄，但術(shù)后并發(fā)癥明顯，而EPBD雖對JPDD合并復(fù)雜膽管結(jié)石治療效果較好但增加術(shù)后胰腺炎發(fā)生率，因此對于JPDD合并復(fù)雜膽管結(jié)石的治療不建議單純應(yīng)用EPBD或EST[35-36]。EST聯(lián)合EPBD治療JPDD合并復(fù)雜膽管結(jié)石時切口小，不累及十二指腸壁，血管損傷概率低，減小撕裂穿孔及出血發(fā)生的風(fēng)險[20]。另一方面，小切開為球囊提供擴(kuò)張方向減輕局部水腫利于膽汁引流，同時切開后擴(kuò)張為操作提供空間可盡快完成取石，并降低機(jī)械碎石使用率及長時間碎石取石對胰管開口的刺激，從而降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[37-38]。EST聯(lián)合EPBD既可有效控制切開長度和球囊擴(kuò)張程度，避免擴(kuò)張后遲發(fā)性穿孔的發(fā)生又能在安全范圍內(nèi)擴(kuò)張狹窄膽管使膽汁引流通暢減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性[13]。綜上，EST+EPBD治療JPDD合并復(fù)雜膽管結(jié)石的患者可顯著提高取石效率并減少出血、穿孔、胰腺炎及結(jié)石復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 復(fù)雜膽管結(jié)石伴凝血功能異常的并發(fā)癥凝血功能障礙同時伴有長時間膽道梗阻是內(nèi)鏡治療后出血的公認(rèn)危險因素?？诜鼓?、血液系統(tǒng)疾病、肝臟疾病等各種原因均可引起的凝血功能異常。肝硬化患者肝功能較差、常合并凝血功能障礙，更易并發(fā)結(jié)石且結(jié)石梗阻癥狀更重，術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險也更高[39]。大量研究顯示，肝硬化患者術(shù)后出血風(fēng)險明顯高于正常人。而ADLER等[40]開展的一項(xiàng)多中心研究顯示，肝硬化患者肝功能分級及凝血功能與患者ERCP術(shù)后出血無關(guān)。這與郝曉雯等[41]認(rèn)為，肝硬化患者術(shù)中出血與EST有關(guān)。姜海波等[42]發(fā)現(xiàn)，肝功能越差，出血、感染、胰腺炎等ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高。研究發(fā)現(xiàn)，EST聯(lián)合EPBD治療肝硬化合并復(fù)雜膽管結(jié)石的患者相較于EST或EPBD更安全有效，能降低機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，減少因大切開或乳頭水腫引起術(shù)后并發(fā)癥的概率，但對Child-Pugh C級的患者需謹(jǐn)慎選擇操作方式[43-44]。目前已有EST治療血友病和口服抗凝藥物合并復(fù)雜膽管結(jié)石的成功案例，但利用EST聯(lián)合EPBD治療復(fù)雜膽管結(jié)石合并凝血異常的報道尚少。認(rèn)為對于應(yīng)用抗凝藥如阿司匹林、低劑量肝素的患者行ERCP治療不增加患者出血風(fēng)險，對于合并血友病的患者可通過治療原發(fā)病或補(bǔ)充凝血因子降低出血風(fēng)險[45-46]。綜上，對于復(fù)雜膽管結(jié)石合并肝硬化或其他凝血功能異常的患者應(yīng)用EST聯(lián)合EPBD可減小切口長度，減少機(jī)械碎石使用，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低出血及其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。Child-Pugh C級的患者盡量保肝治療達(dá)到A級或B級，應(yīng)用抗凝藥物的患者在術(shù)前7～10 d停用，血液疾病引起的凝血異常的患者術(shù)前補(bǔ)充凝血因子改善凝血功能后再行手術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生[45,47]。

綜上所述，EST聯(lián)合EPBD治療復(fù)雜膽管結(jié)石的總體并發(fā)癥發(fā)生率較單純使用EST或EPBD低，且可應(yīng)用于合并有基礎(chǔ)疾病的復(fù)雜膽管結(jié)石患者，值得臨床上推廣，但并發(fā)癥的發(fā)生是不可避免的，因此嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、術(shù)前充分分析病情可減少并發(fā)癥的發(fā)生，EST聯(lián)合EPBD治療復(fù)雜膽管結(jié)石安全性仍有待更加深入的研究。