李文坤，吳 靜，劉揆亮

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100038

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是人類最常見的惡性腫瘤之一。美國癌癥學(xué)會的數(shù)據(jù)顯示，全美CRC的發(fā)病率、死亡率在男性和女性中均居第3位[1]。國內(nèi)CRC的發(fā)病率已躍居第3～5位，并逐年增高[2]，新發(fā)病例、死亡病例均占世界同期的20%[3]，嚴(yán)重威脅國人健康。CRC預(yù)后與病變的分期密切相關(guān)，大部分早期CRC常規(guī)手術(shù)或內(nèi)鏡術(shù)后5年生存率>90%，甚至可以達(dá)到治愈[4]，因此結(jié)腸癌的早診早治尤為重要。

結(jié)腸鏡檢查及息肉切除術(shù)是結(jié)腸癌篩查、預(yù)防的有效手段。有數(shù)據(jù)顯示，美國50歲以上人群接受結(jié)腸鏡篩查的比例從2000年的21%提高至2015年的60%，CRC的發(fā)病率則以每年2%～3%的速度下降[1]。目前認(rèn)為，結(jié)直腸腺瘤是CRC主要的癌前病變，80% CRC起源于腺瘤[5]。腺瘤檢出率(adenoma detection rate，ADR)是評價(jià)結(jié)腸鏡質(zhì)控的金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。但ADR并不穩(wěn)定且差異較大，不同項(xiàng)目ADR波動于20%～46.5%，不同內(nèi)鏡醫(yī)師ADR波動于21%～86%[7]；有薈萃分析顯示，腺瘤漏診率(adenoma miss rate，AMR)高達(dá)22%[8]。CORLEY等[9]研究提示，內(nèi)鏡醫(yī)師的ADR每提高1%，間期CRC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將下降3%，致命性間期CRC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降5%。因此，提高病變檢出、降低漏診是內(nèi)鏡醫(yī)師的重要任務(wù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，多項(xiàng)新技術(shù)應(yīng)用于臨床，本文將對結(jié)腸鏡檢查的新技術(shù)、新方法對病變檢出的影響作一綜述。

1 結(jié)腸鏡反轉(zhuǎn)技術(shù)(scope retroflexion technique，RF)

RF最早由GROBE等[10]提出并用于直腸檢查，對直腸近肛門處病變的檢出和治療有較高的應(yīng)用價(jià)值。右半結(jié)腸病變扁平病變多發(fā)，且多位于皺襞口側(cè)或結(jié)腸彎曲處，直視觀察時(shí)容易遺漏，為此有學(xué)者將RF應(yīng)用于右半結(jié)腸[11]。KUSHNIR等[11]前瞻性隨機(jī)對照研究表明，兩次直視退鏡與首次直視退鏡+二次反轉(zhuǎn)退鏡對比，ADR(直視組46%vs反轉(zhuǎn)組47%，P=0.75)和AMR(反轉(zhuǎn)組20.3%vs直視組27.0%，P=0.08)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)崔璐等[12]研究顯示，增加反轉(zhuǎn)觀察后息肉檢出率(polyp detection rate,PDR)提高3.46%(95%CI：1.28%～7.40%，P=0.031)，ADR提高1.16%(95%CI：0.14%～4.11%，P=0.500)。綜上研究結(jié)果，可見反轉(zhuǎn)結(jié)腸鏡檢查過程中病變檢出水平的影響并不一致，其應(yīng)用價(jià)值仍需多中心、大樣本的研究。

2 電子染色內(nèi)鏡

電子染色內(nèi)鏡通過改變內(nèi)鏡視光的波長以增強(qiáng)圖像，使病變黏膜與正常黏膜間區(qū)分明顯，達(dá)到檢出的目的。電子染色內(nèi)鏡因其操作簡單、易學(xué)易用、可鑒別病變性質(zhì)的特點(diǎn)，臨床上應(yīng)用廣泛，目前常用的電子染色技術(shù)主要有以下幾種。

2.1 窄帶成像技術(shù)(narrow-band image，NBI)NBI是目前應(yīng)用最廣泛的電子染色技術(shù)之一，利用濾鏡將普通光線中的紅光過濾，只保留415 nm的藍(lán)光和540 nm的綠光，增加血管的對比度，能清晰地顯示組織毛細(xì)血管。NBI使光照深度局限在組織淺層，故對黏膜層和黏膜下層的結(jié)構(gòu)可以清晰地顯示。目前為止，有多項(xiàng)關(guān)于NBI對結(jié)腸病變檢出影響的研究，但其結(jié)果并不一致。VIOVAN等[13]研究顯示，NBI與白光內(nèi)鏡(white light endoscopy,WLE)模式相比，其ADR分別為35.39%和20.07%(P=0.01)，且總的息肉檢出數(shù)量差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(NBI 325枚/226例vsWLE 189枚/279例，P<0.001)。但近年來多項(xiàng)隨機(jī)對照研究[14-19]和Meta分析[20-24]均提示，與WLE、HD-WLE模式相比，NBI模式并不能提高ADR。一項(xiàng)納入11項(xiàng)隨機(jī)對照研究的Meta分析顯示，與WLE模式對比，NBI并不能提高PDR、ADR及HADR[22]；但根據(jù)息肉特征進(jìn)行亞組分析時(shí)，NBI模式可顯著提高扁平腺瘤和小腺瘤(直徑<5 mm)的檢出率[17，19，21，24-25]。但值得關(guān)注的是，新一代NBI內(nèi)鏡因具有更明亮、高清晰的視野，可能有利于病變的檢出。LEUNG等[26]的研究顯示，與HD-WLE相比，新一代NBI(HQ190)能顯著提高ADR(NBI 48.3%vsWLE 34.4%，P=0.01)和PDR(NBI 61.1%vsHD-WLE 48.3%，P=0.02)，人均腺瘤檢出數(shù)量也有明顯提高(NBI 1.49vsHD-WLE 1.13，P=0.007)，但AMR未見顯著性差異(21.8%vs21.2%)。目前關(guān)于新一代NBI內(nèi)鏡系統(tǒng)的研究相對較少，需進(jìn)一步行多中心、大樣本的研究以證實(shí)其臨床使用價(jià)值。

2.2 智能分光比色技術(shù)(Fuji intelligent chromoendoscopy，F(xiàn)ICE)FICE是由富士公司開發(fā)的電子染色技術(shù)，其利用不同波長的光可以穿透到不同深度黏膜的原理，選用400～600 nm任意波長的紅綠藍(lán)(RGB)三色光的、組合顯示黏膜不同深度的解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)觀察的病變不同，選定不同的分光圖像，再將選定的分光圖像還原為FICE圖像[27]。多數(shù)研究顯示，與常規(guī)內(nèi)鏡相比，F(xiàn)ICE技術(shù)并不能提高ADR[15，28-30]，CHUNG等[29]設(shè)計(jì)的背靠背研究，將入組患者隨機(jī)分配至WL-FICE組(181例)和FICE-WL組(179例)，兩組間ADR(33.7%vs30.4%，P=0.74)、AMR(6.6%vs8.3%，P=0.59)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但POHL等[30]研究顯示，與普通結(jié)腸鏡相比，F(xiàn)ICE鑒別增生性息肉和腺瘤性息肉的特異性、靈敏性和準(zhǔn)確性從73.8%、89.9%、83.0%提高到80.3%、96.6%、90.0%。綜上所述，F(xiàn)ICE并不能提高腺瘤的檢出水平，但在病變性質(zhì)的鑒別有一定的應(yīng)用價(jià)值。

2.3 智能光學(xué)染色技術(shù)(virtual chromoendoscopy，i-Scan)i-Scan是由賓得公司開發(fā)的新型電子染色技術(shù)，其利用正常組織和病變組織反光性質(zhì)的差異，將正常組織顯示為暗青色，而病變組織顏色基本不變。BOWMAN等[31]前瞻性隨機(jī)對照研究顯示，與高清白光內(nèi)鏡相比，i-Scan組在PDR(56%vs47%，P=0.03)、ADR(33%vs27%，P=0.033)均有明顯的優(yōu)勢，尤其是小腺瘤(40.2%vs28.0%，P=0.01)和高危腺瘤(3.7%vs1.9%，P=0.028)的檢出方面更有優(yōu)勢。但HONG等[32]研究將患者隨機(jī)分為三組：HD、i-Scan1(CE/SE模式)、i-Scan2(CE/SE/TE-c模式)，結(jié)果顯示，HD、i-Scan1、i-Scan2的PDR(42.0%、52.2%、44.9%，P=0.277)、ADR(31.9%、36.5%、33.1%，P=0.742)、PMR(26.3%、23.2%、22.7%，P=0.458)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究樣本量較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證。

2.4 光學(xué)增強(qiáng)內(nèi)鏡(optical enhancement colonoscopy，OE)OE是由賓得公司研究的新型電子染色內(nèi)鏡技術(shù)，其原理類似于NBI，但克服了NBI視野偏暗的特點(diǎn)。國內(nèi)薛峰[33]研究顯示，OE與高清WLE相比，OE可提高病變檢出，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PDR：53.3%vs45.3%，P=0.167；ADR：38．8%vs29.3%，P=0.08)。目前關(guān)于OE的研究相對較少，其應(yīng)用價(jià)值需進(jìn)一步試驗(yàn)證實(shí)。

2.5 自發(fā)熒光內(nèi)鏡(autofluorescence imaging，AFI)AFI利用短波長的藍(lán)色激光激發(fā)組織的內(nèi)源性熒光成分，使正常組織黏膜表現(xiàn)為綠色，新生組織表現(xiàn)為品紅色，經(jīng)AFI系統(tǒng)的處理后形成實(shí)時(shí)模擬圖像，以達(dá)到區(qū)分病變的作用。一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究的Meta分析[34]顯示，與WLE相比，AFI可顯著降低PMR(OR=0.64，95%CI：0.48～0.85，P=0.002)和AMR(OR=0.62，95%CI：0.44～0.86，P=0.004)，但在PDR(OR=0.86，95%CI：0.57～1.30，P=0.71)、ADR(OR=1.01，95%CI：0.74～1.37，P=0.96)、高級別腺瘤檢出率(OR=1.22，95%CI：0.69～2.17，P=0.50)方面差異未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，加裝透明帽的AFI比普通白光結(jié)腸鏡有更高的病變檢出水平[人均病變檢出數(shù)量(95%CI)：1.96(1.50～2.43)vs1.19(0.93～1.44)，P=0.023]；且AFI可提高扁平病變的檢出[35]。新一代的AFI系統(tǒng)已經(jīng)上市，相關(guān)的臨床試驗(yàn)也將明確該系統(tǒng)是否優(yōu)于普通結(jié)腸鏡。

2.6 藍(lán)激光成像(blue laser imaging，BLI)BLI是富士公司開發(fā)的新一代內(nèi)鏡系統(tǒng)藍(lán)激光內(nèi)鏡“LASEREO”的一種觀察模式，與以往內(nèi)鏡的氙氣光源不同，該系統(tǒng)采用激光光源，并選取兩種不同波長的激光分別形成白光圖像(激光波長450 nm)和窄帶圖像(激光波長410 nm)，其優(yōu)點(diǎn)在于可以提供更加明亮、高清、富有層次感的圖像，在病變性質(zhì)及浸潤深度的判定方面有一定的優(yōu)勢[36-38]。在結(jié)腸病變檢出方面，IKEMATSU等[39]一項(xiàng)納入963例患者的多中心隨機(jī)對照研究顯示，與常規(guī)氙氣WLE相比，BLI可顯著提高人均腺瘤檢出數(shù)量(1.01±1.36vs1.27±1.73，P=0.008)、人均息肉檢出數(shù)量(1.43±1.64vs1.84±2.09，P=0.001)，但對于ADR(52.7%vs54.8%，P=0.521)、PDR(62.4%vs68.3%，P=0.056)均未見明顯提高。BLI上市時(shí)間相對較短，對腺瘤檢出影響的研究較少，其實(shí)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

2.7 聯(lián)動成像(linked color imaging，LCI)LCI是LASEREO系統(tǒng)中另一種觀察模式，是該系統(tǒng)專用的色彩強(qiáng)調(diào)模式，通過“濾光板”選出特定短波窄帶光，與白光激光同時(shí)平衡照射，并對色彩進(jìn)行重新配置，使圖像紅色部分變得更紅，白色部分變得更白，更加生動地繪制圖像，以更好地識別圖像微小色差，提高結(jié)腸病變的可見性，進(jìn)而提高結(jié)直腸病變的檢出率。MIN等[40]設(shè)計(jì)的多中心隨機(jī)交叉試驗(yàn)提示，LCI模式下ADR較WLE模式明顯提高(37%vs28%，95%CI：2.39%～19.41%)，且LCI模式對息肉的檢出具有更高的靈敏性(91%vs73%，P<0.0001)。丁慧慧等[41]研究提示，與WLE相比，LCI模式可顯著提高結(jié)直腸PDR(49.0%vs30.2%，P<0.05)，且可顯著提高扁平息肉的檢出率(37.5%vs11.5%，P<0.05)。

3 透明帽輔助結(jié)腸鏡(cap-assisted colonoscopy，CAC)

CAC是指在結(jié)腸鏡前端安裝塑料透明帽，在腸壁與內(nèi)鏡前端間形成3～5 mm的透明距離，檢查時(shí)可推開黏膜皺襞，有助于減少視野盲區(qū)，同樣利于觀察腸腔走向，更好地實(shí)現(xiàn)短縮化的操作。RASTOGI等[42]一項(xiàng)納入420例患者的隨機(jī)對照研究顯示，與高清WLE相比，CAC在ADR(69%vs56%，P=0.009)、人均檢出腺瘤數(shù)量(2.3vs1.4，P<0.001)差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MIR等[43]一項(xiàng)納入23個(gè)RCT研究的Meta顯示，與普通內(nèi)鏡相比，CAC可顯著提高PDR(44.4%vs40.5%，P<0.01)；但ADR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(34.7%vs32.9%，P=0.2)，由于上述結(jié)果存在顯著的異質(zhì)性，剔除一項(xiàng)無顯著異質(zhì)性的研究后，靈敏性分析提示ADR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.17，95%CI：1.04～1.33，P=0.01；I2=19%，P=0.27)。POHL等[44]設(shè)計(jì)的隨機(jī)對照試驗(yàn)共納入1 113例，結(jié)果顯示，在ADR(42%vs40%，P=0.452)、人均腺瘤檢出數(shù)量(0.89vs0.82，P=0.432)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，上述研究均提示CAC可顯著降低進(jìn)鏡至回盲部所需的時(shí)間。

4 廣角結(jié)腸鏡(wide-angle colonoscopy)

與普通結(jié)腸鏡140°的視野角度相比，廣角結(jié)腸鏡的視野角度為160°～330°。REX等[45]設(shè)計(jì)的“背靠背”研究使用Olympus廣角結(jié)腸鏡，其視野范圍可在160°～210°間調(diào)整，檢查時(shí)首先使用210°視野觀察腸黏膜，近距離觀察病變時(shí)將視野調(diào)整為160°，結(jié)果顯示，與普通結(jié)腸鏡相比，廣角結(jié)腸鏡可顯著降低息肉漏診率(20.4%vs31.4%，P=0.046)，尤其是小息肉(直徑<5 mm)及視野周邊息肉的漏診率，但ADR、AMR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)納入710例的隨機(jī)對照研究顯示，與普通結(jié)腸鏡相比，170°廣角結(jié)腸鏡并不能提高ADR(31%vs27%，P=0.11)，但作者剔除檢出率最高的檢查者后再次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示二者的ADR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)[46]。ADLER等[47]隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，與普通結(jié)腸鏡相比，新一代的高清廣角結(jié)腸鏡可顯著提高ADR(33%vs27%，P<0.01)，尤其是小腺瘤(直徑<10 mm)的檢出率(29.1%vs33.1%，P<0.05)。

EWAV內(nèi)鏡系統(tǒng)(extra-wide-angle-view colonoscopy，EWAV)是廣角結(jié)腸鏡的一種，由Olympus公司開發(fā)的內(nèi)鏡系統(tǒng)，在其內(nèi)鏡突出的前端加裝2枚側(cè)視鏡頭，視野范圍增加至235°。URAOKA等[48]在結(jié)直腸解剖模型上行結(jié)腸鏡檢查，每個(gè)模型在明顯部位和褶皺處各安裝8枚模擬息肉，其整體PDR(68%vs51%，P=0.0001)、皺褶部位PDR(61.7%vs46.9%，P=0.0009)較普通內(nèi)鏡明顯提高。URAOKA等[49]另一份研究摘要顯示，EWVA系統(tǒng)并不能提高ADR、PDR，但按病變部位分析，該系統(tǒng)可提高乙狀結(jié)腸腺瘤檢出水平(人均腺瘤檢出數(shù)量0.4vs0.2，P=0.04)。

全景結(jié)腸鏡(full spectrum endoscopy，F(xiàn)USE)是指除直視物鏡外，在鏡身前端兩側(cè)分別加裝1個(gè)側(cè)視物鏡，使視野范圍擴(kuò)展至330°。ROEPSTORFF等[50]研究顯示，與傳統(tǒng)結(jié)腸鏡相比，F(xiàn)USE可提高人均腺瘤檢出數(shù)量(1.79vs1.38，P=0.022)，ADR雖有提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(67.0%vs59.6%，P=0.097)；另外，該研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)USE系統(tǒng)的進(jìn)鏡時(shí)間延長[(11.4±6.7)minvs(9.1±6.2)min，P=0.040]、回盲部進(jìn)鏡比例降低(83.5%vs93.4%，P=0.040)，具體原因不清。一項(xiàng)納入4 190例患者的單中心回顧性分析顯示，與傳統(tǒng)結(jié)腸鏡相比，F(xiàn)USE在ADR(29.0%vs23.7%，P<0.01)、高危腺瘤檢出率(6.0%vs3.8%，P<0.01)及右半結(jié)腸檢出率(16.7%vs13.0%，P<0.01)有顯著優(yōu)勢[51]。

5 第三只眼逆行內(nèi)鏡(the third eye retroscope，TER)

該系統(tǒng)擁有獨(dú)立的成像系統(tǒng)，當(dāng)結(jié)腸鏡檢查進(jìn)鏡至回盲部后，由活檢孔道將TER送入結(jié)腸鏡前端，并自動翻轉(zhuǎn)180°形成J字型，其形成的逆向圖像，與正向圖像相互補(bǔ)充。TRIADAFILOPOULOS等[52]設(shè)計(jì)了3個(gè)結(jié)直腸解剖模型，每個(gè)模型在明顯部位安裝13枚模擬息肉，在右半結(jié)腸結(jié)腸褶皺處安裝27枚模擬息肉，由6名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成試驗(yàn)，A組使用普通結(jié)腸鏡檢查，B組使用TER系統(tǒng)檢查，結(jié)果顯示TER在右半結(jié)腸隱藏部位病變的檢出有明顯優(yōu)勢(12%vs81%，P<0.00001)。一項(xiàng)納入249例患者研究顯示，全結(jié)腸PDR和ADR分別提高了13.2%和11.0%，按病變位置分析，右半結(jié)腸的PDR和ADR分別提高了16.5%、14.9%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由上述研究可見，TER系統(tǒng)可見提高結(jié)腸病變檢出率，尤其是右半結(jié)腸[53]。但該內(nèi)鏡系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)病變時(shí)無法直接取活檢，需退出TER后才能完成活檢，延長了檢查時(shí)間，且該內(nèi)鏡為一次性設(shè)備，不能重復(fù)使用，費(fèi)用較高，影響其推廣應(yīng)用。

6 注水結(jié)腸鏡(water infusion colonoscopy)

該檢查方法最早于1984年由FALCHUK提出[54]，LEUNG在2011年DDW先鋒論壇上[55]重新闡述了具體的操作方法，再次獲得內(nèi)鏡醫(yī)師的關(guān)注。CADONI等[56]設(shè)計(jì)的雙中心、隨機(jī)對照研究共納入672例患者，其結(jié)果顯示，與普通注氣結(jié)腸鏡相比，注水結(jié)腸鏡可顯著提高總體ADR(注水組25.8%vs注氣組19.1%，P=0.041)、右半結(jié)腸ADR(注水組10.1%vs注氣組4.8%，P=0.014)及右半結(jié)腸小腺瘤(直徑<10 cm)ADR(注水組10.1%vs注氣組4.8%，P=0.014)。LEUNG等[57]的系統(tǒng)回顧共納入12項(xiàng)RCT研究，結(jié)果顯示，注水結(jié)腸鏡并不能提高總體的ADR，但可提高右半結(jié)腸ADR(注氣組29.2%vs注水組40.1%，P=0.0072)。其提高ADR可能的原因有：(1) 注水組反復(fù)清洗腸道，腸道清潔程度高，利于觀察；(2) 水可起到一定的放大作用。另外多數(shù)研究均認(rèn)為注水結(jié)腸鏡檢查可明顯降低受檢者的疼痛感，可提高患者的耐受性，有利于結(jié)腸鏡檢查的推廣。

綜合上述文獻(xiàn)結(jié)果，本文中所涉及的新技術(shù)對ADR影響的研究結(jié)論并不一致，但值得關(guān)注的是新一代電子染色內(nèi)鏡如第二代NBI、BLI，可能會提高結(jié)腸病變的檢出率，但仍需要進(jìn)一步大樣本、多中心的研究來證實(shí)，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。