我國分級診療制度實施情況分析

程艷敏，溫 楠

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟南 250062)

2015年國務院辦公廳印發(fā)了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(簡稱《意見》)，提出“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。并且指出：到2017年逐步完善分級診療體系；到2020年，基本建立符合國情的分級診療制度?！兑庖姟返某雠_加快推進了分級診療制度建設，使得分級診療開始在全國范圍內(nèi)試點開展。早在2015年《意見》出臺前，已經(jīng)有部分省市開始探索實施分級診療政策，最早的是青海、寧夏，在2013年就出臺政策，要求在全省范圍內(nèi)實施分級診療。本文以“分級診療”為檢索詞進行檢索，在CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫檢索有關分級診療的相關文獻?？偨Y(jié)了目前我國分級診療制度實施情況，以及分級診療制度實施取得的成就和存在的問題，為以后改進分級診療提供參考。

1 我國分級診療制度基本情況

早在新中國成立后，我國政府就開始著手建立三級醫(yī)療服務體系。在城市，經(jīng)過統(tǒng)一布局與規(guī)劃，市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道衛(wèi)生所得以建立，初步形成了城市三級醫(yī)療服務體系。在農(nóng)村，各級政府通過改造和新建衛(wèi)生機構(gòu)等方式，逐步建立了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務網(wǎng)，并且通過醫(yī)療保險制度對就診和轉(zhuǎn)診進行較為嚴格的控制?？梢哉f，在計劃經(jīng)濟時期，就已經(jīng)形成了“小病不出村，大病不出縣，疑難雜癥再到大醫(yī)院”的就醫(yī)格局。但是改革開放后，由于社會經(jīng)濟體制改革，農(nóng)村集體經(jīng)濟解體和城市醫(yī)療體系的市場化，使分級診療失去了基礎和支撐[1，2]。

后來為了恢復和重建分級診療，我國政府從各個方面進行了探索。如對醫(yī)療機構(gòu)進行分級管理，將醫(yī)療機構(gòu)分成三級，并對不同級別的醫(yī)院進行功能定位和管理；加強農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設，鼓勵縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務機構(gòu)之間的技術協(xié)作和支持。同時制定了相關政策，如醫(yī)療機構(gòu)評審政策，要求不同級別的醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療活動中發(fā)揮其應有的功能和作用。2009年的新醫(yī)改更是將完善醫(yī)療服務體系作為一項重要的目標，可以說，分級診療體系理論上已經(jīng)建立。但在實踐中，各級醫(yī)療機構(gòu)并沒有嚴格根據(jù)其功能定位進行醫(yī)療活動。雖然我國的醫(yī)療機構(gòu)大部分是政府舉辦的非營利性機構(gòu)，但由于政府投入不足以保證其正常運行，各機構(gòu)間是競爭關系，醫(yī)保政策也沒有發(fā)揮其守門人的作用，醫(yī)療實踐活動中，醫(yī)院卻承擔了一半左右的診療任務，且比例在逐年遞增，因此，分級診療并沒有得到很好的執(zhí)行。

2009年新醫(yī)改提出要“引導一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。”2014年的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務》提出：“制訂分級診療辦法，綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段引導患者在基層就醫(yī)，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)秩序?！敝螅憬?、甘肅、青海、黑龍江、山西、四川、湖北、上海等印發(fā)了實施分級診療的政策文件，開始實施分級診療。2015年，國務院辦公廳印發(fā)了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。根據(jù)《意見》要求，所有公立醫(yī)院改革試點城市和綜合醫(yī)改試點省份都要開展分級診療試點，并且鼓勵有條件的省(區(qū)、市)增加分級診療試點地區(qū)。2016年，國家衛(wèi)生計生委又明確提出了270個試點城市名單。之后，分級診療在全國范圍內(nèi)開始實施。

2 分級診療實施模式

新醫(yī)改以來，特別是《意見》出臺后，全國各地都在積極探索實施分級診療。有學者總結(jié)了分級診療的實施模式，將其分為3種類型[3]。一是綜合網(wǎng)絡型，提供連續(xù)性、覆蓋全生命周期的健康服務目標，以老年人、慢性病等為切入點，構(gòu)建出全科醫(yī)生為核心的“網(wǎng)絡型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。如廈門選擇以糖尿病、高血壓為切入點，實施“三師共管”分級診療體系[4]。二是醫(yī)療集團推動型，提供分級醫(yī)療衛(wèi)生服務目標，組建“金字塔型”醫(yī)療集團。如延安市和北京市。延安市以提供分級醫(yī)療衛(wèi)生服務為目標，組建“金字塔型”醫(yī)療集團，屬于緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。北京醫(yī)聯(lián)體則主要是松散型的，上級醫(yī)院與合作醫(yī)院(包括基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu))協(xié)議合作模式，兩者是獨立的經(jīng)濟利益主體[5]。三是醫(yī)保主導型，以當?shù)爻Ｒ姴榍腥朦c，著重發(fā)揮基本醫(yī)保的引導和制約作用，形成“正三角形”需求結(jié)構(gòu)，倒逼供給結(jié)構(gòu)調(diào)整。如甘肅省、廣東東莞市[6]。

3 分級診療實施效果

3.1 病人流向開始發(fā)生轉(zhuǎn)變，雙向轉(zhuǎn)診增加

部分實施分級診療的地區(qū)，病人流向開始發(fā)生轉(zhuǎn)變，基層醫(yī)療機構(gòu)診療數(shù)量增加，上級醫(yī)院的診療人次增速放緩。如四川省2016年，社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療人次與2013年相比增長了300.87萬人次，年均增長率在5%以上；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次增長了310.03萬人次[7]。太原市實施分級診療后，縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次逐年增加且增幅明顯，城市三級醫(yī)院、二級醫(yī)院呈下降趨勢[8]。廈門市2014年全市基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次較2013年度同比增長了43.9%[4]。北京朝陽區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)門急診人次、住院人次增速超過了上級醫(yī)院[5]。實施分級診療比較早的甘肅省，出現(xiàn)了三甲醫(yī)院病床使用率下降、門診量停滯增長的現(xiàn)象[9]；與試點分級診療制度前相比，試點分級診療制度后縣級醫(yī)療機構(gòu)總診療人次減少了13.43%，住院人數(shù)增加28.28%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療人數(shù)增加54.36%，住院人次減少了8.70%，分級診療效果凸顯[10]。分級診療的實施也推動了雙向轉(zhuǎn)診。黑龍江在實施了分級診療后，2014年轉(zhuǎn)診量明顯高于2013年[11]。2013-2015年，基層醫(yī)療機構(gòu)門急診與住院向上轉(zhuǎn)診人次呈逐年上漲趨勢，向上轉(zhuǎn)診率也在逐年增長[12]。有的地區(qū)出現(xiàn)了下轉(zhuǎn)人次增長，上轉(zhuǎn)人次減少的情況。如與2015 年相比，北京市朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體2016年下轉(zhuǎn)就診人次增長了67.34%，上轉(zhuǎn)就診人次減少了35.60%，上級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)下派專家數(shù)增長了544.33%[5]。

3.2 醫(yī)療費用增速放緩或負增長

解決人民群眾看病貴，減輕患者疾病經(jīng)濟負擔是實施分級診療政策的目的之一。雖然分級診療政策現(xiàn)階段還未遏制醫(yī)療費用增長的趨勢，但是醫(yī)療費用開始出現(xiàn)增速放緩的趨勢，個人負擔的醫(yī)療費用開始下降，患者疾病經(jīng)濟負擔有所減輕。四川省實施分級診療后，2016年醫(yī)院次均門診費用與上年相比，增速下降了4.18個百分點，人均住院費用增速下降1.93個百分點[7]。甘肅省2016年第一季度與2015年第一季度相比，患者次均費用增長速度為-3.1%，同比2015年一季度的5.56%下降了8.66個百分點，次均費用同比下降142元[9]。廈門實施分級診療后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病患者人均處方費用約43元，較三級醫(yī)院(90元)減少了50%以上，每月每例患者在社區(qū)就診的花費較三級醫(yī)院平均節(jié)省236.51元[4]。

3.3 基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力有所提高

基層醫(yī)療機構(gòu)是分級診療制度實施的關鍵，具備承擔首診的服務能力是分級診療推行的基礎。雖然各地實施分級診療的模式不同，但分級診療的實施加強了各級醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)作和聯(lián)系，通過不同方式提高了基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力。如北京朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，通過上級醫(yī)院向基層醫(yī)療機構(gòu)下派專家和基層醫(yī)療機構(gòu)向上級醫(yī)院派進修醫(yī)生等方式，加強了醫(yī)務人員之間的交流；并且建立了由上級醫(yī)院?？漆t(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生及健康管理師組成的“專全結(jié)合慢病管理團隊”，開展大醫(yī)院慢性病診療和社區(qū)規(guī)范化管理規(guī)范標準對接，提升了基層醫(yī)療服務能力[5]。

4 存在的問題

4.1 基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力不足

雖然新醫(yī)改后，隨著政府投入的加大，基層醫(yī)療機構(gòu)不論是機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)，還是衛(wèi)生技術人員數(shù)，都有不同程度的增長，但增長速度與醫(yī)院相比，相對較低，影響了基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力。另外，基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生技術人員的學歷層次較低，影響其服務能力。2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示：基層醫(yī)療機構(gòu)的學歷主要在大專及以下，高學歷人才所占比例太低。如2016社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員大學本科占26.7%，研究生學歷的只占到1.2%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高學歷人才更低，大學本科占10.0%，研究生學歷只有0.1%。職稱方面，中級以下職稱的技術人員占一半以上，副高以上職稱技術人員遠遠低于醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生服務中心副高只占3.9%，正高則只占0.6%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院副高占1.4%，正高只有0.1%。

基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力低影響了基層首診的落實。有調(diào)查顯示，社區(qū)居民基層醫(yī)療服務機構(gòu)首診率不達標[13]，而不選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診的患者多數(shù)是對基層醫(yī)療水平不放心[14-16]。也正是因為基層醫(yī)療水平低、居民對基層醫(yī)療技術不信任，使其不愿意向下轉(zhuǎn)診，而出現(xiàn)“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象[12，17，18]。

4.2 病人流向并未發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變

雖然分級診療制度的實施，引導病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，增加了基層醫(yī)療機構(gòu)的就診量，但從總體上，病人流向尚未發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。2011-2017年國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，雖然醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次每年都在增加，但增速相差較大。醫(yī)院診療人次增長了60.3%，而基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次只增長了20.9%。另外，醫(yī)院診療人次占總診療人次的比例逐年上升，從2010年的34.94%上升到2016年的41.2%，而基層醫(yī)療機構(gòu)的診療人次所占比例呈下降趨勢，從2010年的61.9%下降到2016年的55.1%。

4.3 居民對分級診療認知程度低

居民對分級診療的認知直接關系到到基層醫(yī)療機構(gòu)就診的選擇，影響著分級診療的順利推行。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對分級診療的知曉率普遍較低。對北京某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就診患者的調(diào)查結(jié)果顯示：不到一半的居民或患者知曉分級診療。如北京某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三甲醫(yī)院的患者對分級診療的知曉率為45.52%[19]，廣州社區(qū)居民對分級診療模式的知曉率為32.1%[20]，山東分級診療試點城市居民對分級診療的知曉率為39.24%[14]；徐州市社區(qū)居民對分級診療制度知曉率為49.2%[21]。并且調(diào)查結(jié)果顯示，相比知曉分級診療的居民，不知曉分級診療的居民更不愿意到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)[22]，影響了基層醫(yī)療機構(gòu)的首診率。

4.4 醫(yī)保等配套措施不完善

新醫(yī)改將醫(yī)療保障制度改革作為改革的重要工作內(nèi)容。我國政府加大對醫(yī)療保障的投入和建設，經(jīng)過幾年的發(fā)展，我國醫(yī)療保障工作成績突出。截止到2016年底，基本醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)超13億[23]。醫(yī)保的普及對緩解看病貴起到重要的作用。但我國的醫(yī)保政策對參保人員就醫(yī)選擇沒有限制。雖然醫(yī)保政策對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例和范圍不同，隨著醫(yī)療機構(gòu)等級的提高，報銷比例降低，但基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例差距不大，因此居民就醫(yī)選擇不受制約，影響了分級診療的效果[24]。

另外，農(nóng)村居民不選擇基層就醫(yī)的一個重要原因是基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏所需藥品。由于基本藥物招標制度不完善產(chǎn)生的中標藥品品種、數(shù)量、質(zhì)量、療效等問題，限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務范圍[14]，影響農(nóng)村居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)選擇。

5 對策建議

5.1 提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力是全面推進分級診療的關鍵

基層醫(yī)療機構(gòu)在分級診療環(huán)節(jié)中占有重要地位，提高基層醫(yī)療服務能力是推動分級診療的基礎。因此應把提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力作為重中之重。第一，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生資源投入，改善基層醫(yī)療機構(gòu)的基礎設施和硬件條件。第二，最重要的是加強對基層機構(gòu)的人才建設。人才是基層醫(yī)療機構(gòu)提高服務能力的核心和關鍵，也是“基層首診”能否貫徹落實的關鍵因素。首先，要加強對全科醫(yī)師的培養(yǎng)，建立以轉(zhuǎn)崗培訓和全科醫(yī)生規(guī)范化培訓為主體的培養(yǎng)體系。在目前人員不足和社會對全科醫(yī)生迫切需求的情況下，鼓勵和加強全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓，制定和完善配套政策，保證轉(zhuǎn)崗培訓人員的待遇，激勵轉(zhuǎn)崗培訓人員的積極性和培訓時間，以保證培訓效果。此外，加強對全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，逐漸完成培訓模式的過渡。應加強對基層人員的繼續(xù)教育，提高基層人員的學歷和技術水平，鼓勵醫(yī)院醫(yī)生到基層服務，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力，切實將基層首診和雙向轉(zhuǎn)診落到實處。

5.2 加強不同級別醫(yī)療機構(gòu)間的分工協(xié)調(diào)，疏通雙向轉(zhuǎn)診

雙向轉(zhuǎn)診是推進分級診療制度的關鍵，而雙向轉(zhuǎn)診的關鍵在于各級醫(yī)療機構(gòu)間的分工協(xié)作。然而目前，由于各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位在實踐中不明確，且各醫(yī)療機構(gòu)主要依靠醫(yī)療收入保證機構(gòu)的運行，各醫(yī)療機構(gòu)間存在利益競爭，各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作關系不通暢，雙向轉(zhuǎn)診的實施效果，特別是向下轉(zhuǎn)診的效果得不到保障。因此，為了保障雙向轉(zhuǎn)診，必須加強各級醫(yī)療機構(gòu)間的分工協(xié)調(diào)。

首先，建立雙向轉(zhuǎn)診的考評機制，特別是向下轉(zhuǎn)診的考評機制，加強對醫(yī)療機構(gòu)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的激勵和約束。其次，在實踐中確保各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，而不是僅停留在理論政策層面上。這是疏通雙向轉(zhuǎn)診的長遠之路。不同的功能定位有不同的經(jīng)濟來源，各級醫(yī)療機構(gòu)定位不同，經(jīng)濟來源不同，經(jīng)濟利益才不會相沖突[25]。

5.3 加強宣傳，提高居民分級診療和基層首診知曉率

雖然基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力是影響居民基層就醫(yī)的根本原因，但對分級診療和基層首診知曉率低也是影響居民基層首診的重要原因。因此，應該加大對分級診療的宣傳，利用媒體，通過電視、廣播、報紙、宣傳欄、宣傳手冊等傳統(tǒng)媒體形式，以及公眾號等新媒體形式，宣傳分級診療的相關知識和政策、基層首診的作用及雙向轉(zhuǎn)診的程序等內(nèi)容，提高居民對分級診療和雙向轉(zhuǎn)診知曉率，引導和培養(yǎng)患者合理的就醫(yī)行為。

5.4 完善醫(yī)保等配套政策措施，推動分級診療

分級診療是相關領域的綜合改革，是系列化的制度安排[14]。因此，推動分級診療進程，還需要完善相關配套政策措施。

首先完善醫(yī)保導向政策，這也是許多專家學者都提出的建議?？赏ㄟ^拉開基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)院就醫(yī)報銷比例的差距，引導醫(yī)療需方到基層就診。另外，目前我國醫(yī)療服務以項目付費方式為主，這種付費方式容易出現(xiàn)醫(yī)方因經(jīng)濟利益而不下轉(zhuǎn)患者的現(xiàn)象。應改善醫(yī)保支付方式，推行按病種付費、按人頭付費等支付方式，從醫(yī)療供方切斷截留患者的動力，從供需雙方采取措施，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的就醫(yī)秩序。其次，完善基本藥物政策，調(diào)整基本藥物增補目錄，保證基本藥物供給，特別是慢性病醫(yī)保用藥，確保居民到基層醫(yī)療機構(gòu)就診時有藥可用。最后，切實發(fā)揮好醫(yī)療機構(gòu)評審的作用。國家相關政策對各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位有了很清晰的表述，要求其在醫(yī)療活動中發(fā)揮其應有的作用，但卻沒有限制其開展功能定位以外的醫(yī)療活動。如醫(yī)療機構(gòu)評審中，對三級綜合醫(yī)院評審，《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》只是規(guī)定“主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療”，卻沒有限制常見病、多發(fā)病的診治活動。因此，應發(fā)揮好醫(yī)療機構(gòu)評審的作用，切實減少上級醫(yī)院常見病、多發(fā)病的診治活動，讓其回歸“學術學科引領、疑難病例診治”的功能定位。