辛佳盈，勞云飛，王 林，楊 根，李惠琴，

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650000； 2.云南省傳染病?？漆t(yī)院/云南省艾滋病關(guān)愛中心，云南 昆明 650301)

艾滋病病毒(HIV)合并結(jié)核病(TB)，簡稱HIV/TB雙重感染，是一個重大的公共衛(wèi)生問題。TB因為合并艾滋病(AIDS)導(dǎo)致其臨床癥狀復(fù)雜且不典型，常發(fā)生肺外TB，加上痰檢陽性率低，往往導(dǎo)致診斷延遲，死亡率高。同時，由于HIV感染抗TB治療需要延長療程，造成艾滋病抗病毒治療(ART)藥物負(fù)擔(dān)加大，藥物毒副反應(yīng)發(fā)生幾率增高，服藥依從性降低，耐多藥結(jié)核分枝桿菌感染更是使治療難上加難，可見，HIV/TB雙重感染已然成為了全球AIDS和TB防治工作的難題，隨著醫(yī)療水平的提高，世界各地相繼開展了許多值得借鑒的管理模式，本文對國內(nèi)外HIV/TB雙重感染最新管理策略進(jìn)行綜述，旨在為完善雙重感染防治工作機(jī)制提供參考。

1 國際HIV/TB防治策略進(jìn)展及實施結(jié)果

為滿足各國HIV/TB雙重感染防治工作的迫切需求，世界衛(wèi)生組織(WHO)2008年開始建議開展的12項結(jié)核病/艾滋病毒合作活動一直沿用至今，包括引進(jìn)復(fù)方新諾明預(yù)防性治療、確保在醫(yī)療場所和擁擠環(huán)境控制TB感染、提供ART等，強(qiáng)調(diào)合作活動的“三原則”為加強(qiáng)TB病例的發(fā)現(xiàn)、異煙肼預(yù)防性治療和TB感染控制。2004年出版了《TB/HIV防治聯(lián)合行動暫行政策》(以下簡稱《暫行政策》)，2012年在《暫行政策》的基礎(chǔ)上綜合了HIV/TB管理方面的最新證據(jù)，推出了《世界衛(wèi)生組織結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治政策指南》(以下簡稱《防治指南》)，修訂過后的指南強(qiáng)調(diào)了AIDS和TB整合服務(wù)機(jī)制的重要性，且最好同時同地提供整合服務(wù)。不論是《暫行政策》還是《防治指南》，兩個文件都圍繞著3個目的進(jìn)行開展：一是建立和加強(qiáng)合作機(jī)制，二是降低雙感患者的TB負(fù)擔(dān)并及早啟動ART，三是降低TB患者的AIDS負(fù)擔(dān)[1]。目前世界各國根據(jù)WHO建議并結(jié)合自身實際情況開展了不同的預(yù)防和控制HIV/TB雙重感染策略。

1.1 加強(qiáng)艾滋病和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)間的合作

斯威士蘭是HIV/TB雙重感染率全球第二高的國家(70%的結(jié)核病患者估計是艾滋病毒感染者)。根據(jù)WHO的指導(dǎo)方針，斯威士蘭衛(wèi)生部近年來一直開展防治HIV/TB的整合工作：ART門診除常規(guī)HIV咨詢服務(wù)外，還提供結(jié)核病篩查、診斷和異煙肼預(yù)防性治療；結(jié)核病門診提供常規(guī)結(jié)核病服務(wù)之外的HIV檢測、復(fù)方新諾明預(yù)防性治療以及ART啟動和隨訪(包括失訪者追蹤)。所有HIV/TB患者在TB診所接受抗TB治療，隨后在ART診所繼續(xù)進(jìn)行ART，期間通過專家和關(guān)懷支持來協(xié)調(diào)患者與抗TB診所之間的聯(lián)系。實施此管理策略后，斯威士蘭共有85%的雙重感染患者已達(dá)到TB治愈或已完成TB治療，治療成功率為79%[2]。印度作為AIDS和TB高負(fù)擔(dān)國家，也在不斷摸索適合印度的管理策略，其中將HIV和TB檢測設(shè)置在同一個地點的策略取得了有效的成果，在整合點多的城市，有超過90%的TB患者知道自己HIV感染狀態(tài)[3]。

盧旺達(dá)國家政策也建議對所有TB患者開展常規(guī)HIV檢測和咨詢(Provider Initiated Testing and Counseling，PITC)，對感染HIV的TB病人提供HIV相關(guān)服務(wù)，通過標(biāo)準(zhǔn)化篩查改善活動性TB病例發(fā)現(xiàn)，以及對HIV感染患者進(jìn)行TB可疑評估。在盧旺達(dá)的一項研究表明[4]：實施簡單的TB篩查問卷可以增加HIV感染住院患者的TB檢出率，比例達(dá)22%。PITC在TB診所的實施以及現(xiàn)場服務(wù)的整合可使雙感患者檢出比例增加，97%的結(jié)核患者知道自身HIV感染狀況。

1.2 將艾滋病和結(jié)核病治療下移至初級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

南非作為HIV/TB雙重感染的高負(fù)擔(dān)國家，也在積極實行整合策略，但在資源有限的偏遠(yuǎn)地區(qū)卻缺乏該策略的數(shù)據(jù)。南非一項研究顯示[5]：接受免費ART和抗TB治療的雙重感染患者仍然要支付遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其支付能力的大量費用，導(dǎo)致財務(wù)困境。給予交通補(bǔ)貼，減少就診次數(shù)和選擇更靠近家庭所在地的就診點可以降低雙感患者的就醫(yī)成本，減少失訪率。而下移艾滋病和結(jié)核病治療服務(wù)，讓偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的雙感患者可以在離家近的地方就診，已被提倡作為在資源有限地區(qū)改善HIV/TB治療結(jié)果的一種有效手段，南非率先實行了該策略。模式如下：地區(qū)級醫(yī)院確診雙感患者后，為其提供HIV和TB的治療服務(wù)，待醫(yī)生評估病情穩(wěn)定(無呼吸困難、咯血、嚴(yán)重消瘦或發(fā)燒者無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng))、依從性良好、有社區(qū)家庭支持者后轉(zhuǎn)診至接近患者居住地的初級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(Primary Health Clinics，PHCs)繼續(xù)治療，并要求患者在地區(qū)級醫(yī)院最后一次就診后的兩周內(nèi)到達(dá)PHCs，最終結(jié)核治療成功率達(dá)82.2%，死亡率明顯降低[6]。

1.3 將相關(guān)費用納入醫(yī)保并加大防治經(jīng)費的投入

下移治療就涉及到轉(zhuǎn)診問題，南非尚無轉(zhuǎn)診正式程序，政府建議轉(zhuǎn)診時由PHCs提供社會工作者或督導(dǎo)短程化療(Directly Observed Treatment，Short-Course，DOTS)監(jiān)督者陪同轉(zhuǎn)診；地區(qū)醫(yī)院與PHCs之間加強(qiáng)溝通并開發(fā)失訪患者找回機(jī)制，包括建立尋人小組，對轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)診前培訓(xùn)教育等[7]。這樣做不僅耗時耗力，對于找回患者的成功率也尚無研究數(shù)據(jù)。臺灣一項策略有助于減少轉(zhuǎn)診問題，臺灣所有HIV感染者的醫(yī)療護(hù)理均由臺灣國民健康保險承保，這意味著只要在臺灣地區(qū)以內(nèi)，患者兩地甚至多地轉(zhuǎn)診，醫(yī)生都可以通過醫(yī)保系統(tǒng)查到患者HIV相關(guān)治療信息，使轉(zhuǎn)診偏差達(dá)到最小化[7]。

為了抗擊艾滋病疫情，美國總統(tǒng)喬治·W·布什(George W.Bush)于2003年發(fā)起了“美國總統(tǒng)防治艾滋病緊急救援計劃”(US President’s Emergency Plan for AIDS Relief，PEPFAR)。PEPFAR包括提供艾滋病預(yù)防、治療、護(hù)理和支持服務(wù)。比較實施PEPFAR前后，大多數(shù)重點國家結(jié)核病流行正在減緩。研究結(jié)果顯示，加大HIV防治經(jīng)費的投入并使資金得到高質(zhì)量的利用對肺結(jié)核等相關(guān)疾病有所影響，可避免雙感患者死亡和新發(fā)感染[8]。

1.4 提供異煙肼預(yù)防性治療

埃塞俄比亞自2007年開始向HIV感染者提供異煙肼預(yù)防性治療(Isoniazid Preventive Therapy，IPT)服務(wù)，最新研究表明，與未進(jìn)行IPT的HIV陽性患者相比，IPT可顯著降低 96.3%的TB發(fā)病率；同時使用ART和IPT的HIV陽性患者相較于單獨使用ART的患者能夠減少93.7%的TB發(fā)病率，此外還證明了IPT可保護(hù)HIV感染者3年內(nèi)不發(fā)生活動性TB。IPT可有效降低TB發(fā)病率并防止社區(qū)進(jìn)一步傳播TB，提高生活質(zhì)量[9]。非洲一項研究也顯示，CD4+T細(xì)胞計數(shù)在500cells/ul左右的HIV感染者中及時ART和6個月的IPT可降低44%的TB發(fā)生和35%的死亡風(fēng)險。表明及時ART和IPT在TB的預(yù)防上都有良好效果，WHO已經(jīng)在2016年的指南中推薦聯(lián)合使用[10]。

1.5 補(bǔ)充微量營養(yǎng)素預(yù)防結(jié)核復(fù)發(fā)風(fēng)險

在非洲，HIV感染者中有31%的比例發(fā)生結(jié)核病，博茨瓦納是HIV感染率最高的國家之一，HIV感染者在低資源國家患結(jié)核病的風(fēng)險很高，一項在博茨瓦納哈博羅內(nèi)進(jìn)行的營養(yǎng)補(bǔ)充試驗顯示，補(bǔ)充微量營養(yǎng)素是一項低成本、預(yù)防性和治療性的干預(yù)措施，多種維生素和硒聯(lián)合治療可降低結(jié)核病復(fù)發(fā)風(fēng)險，同時還可降低HIV/TB雙重感染患者晚期結(jié)核相關(guān)死亡率。此外，HIV/TB雙重感染對免疫和營養(yǎng)狀況具有抑制性協(xié)同作用，加速HIV疾病的進(jìn)展，但補(bǔ)充多種維生素(維生素B復(fù)合物、維生素C和E)和硒后可延緩HIV病程發(fā)展[11]。

1.6 移動健康聯(lián)合干預(yù)措施提高隨訪依從性

移動健康是一種通過提高隨訪和服藥依從性，從而改善治療結(jié)局的有效手段。移動技術(shù)使醫(yī)務(wù)人員能夠與患者進(jìn)行遠(yuǎn)程通信，并且更容易接觸到交通不便的農(nóng)村人口，如廉價的移動健康技術(shù)——短信息服務(wù)。但在資源有限的環(huán)境中使用短信提醒堅持ART的研究結(jié)果有好有壞：在萊索托[12]，患者可根據(jù)個人喜好選擇接收門診預(yù)約和藥物提醒的時間，經(jīng)過培訓(xùn)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作者會將患者接收短信的偏好記錄到移動應(yīng)用程序中，應(yīng)用程序會自動向患者發(fā)送提醒短信，藥物提醒時也會使用代碼詞(“你今天吃飯了么？”)來保護(hù)患者隱私，短信采取“單向”發(fā)送，收件方無法回復(fù)且不會產(chǎn)生費用。研究最后，干預(yù)組的TB和ART治療依從性分別為89.1%和86.3%，高于標(biāo)準(zhǔn)治療組的79.5%和80.7%。烏干達(dá)也有研究顯示96%的雙感患者認(rèn)為短信息服務(wù)非常有幫助[13]。但在南非的一項研究中顯示[14]，采取電話和短信聯(lián)合的干預(yù)組和常規(guī)組在ART率和TB治療完成率無差別(干預(yù)組41%，常規(guī)組44%)。

2 我國HIV/TB防治策略進(jìn)展及實施結(jié)果

2.1 逐步建立TB和HIV防治機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制

2005年初我國成立了國家TB與AIDS防治協(xié)調(diào)小組和工作小組，制定了《在艾滋病病毒感染者和艾滋病病人中篩查結(jié)核病工作方案(試行)》，要求將TB篩查列入AIDS篩查工作中，檢查項目包括拍攝胸片、結(jié)核菌素試驗、對有咳嗽、咳痰癥狀的患者進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查，并將篩查出的TB病人進(jìn)行DOTS管理，規(guī)范治療[15]。

2010年衛(wèi)生部下發(fā)了《全國結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作實施方案(試行)》[16]，在全國范圍內(nèi)開展HIV/TB雙感防治工作，主要策略，一是加強(qiáng)醫(yī)防合作，建立TB和HIV防治機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，充分依托雙重感染定點治療機(jī)構(gòu)，共同開展HIV/TB雙重感染工作。二是為新發(fā)現(xiàn)和隨訪中的HIV感染者和病人提供TB問卷篩查和檢查服務(wù)。三是篩選294個艾滋病高、中流行縣(市、區(qū))，為其新登記的TB病人提供HIV抗體檢測服務(wù)。四是為HIV/TB雙重感染病人及時提供相應(yīng)的治療和隨訪管理服務(wù)。2010-2012年，294個重點縣(市、區(qū))新登記的TB患者的HIV篩查率由43.32%上升至86.63%，同期全國新登記TB患者中HIV的檢出率由10.3%上升至28.68%；TB患者中HIV的總檢出率由2.71%下降至1.63%，其中新患者檢出率由0.59%下降至0.33%，同期全國總檢出率由1.60%下降至0.86%，新患者檢出率由0.37%下降至0.20%[17]。2017年2月制定的《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》[18]中也提到加強(qiáng)雙重感染防控，對HIV感染者和病人進(jìn)行TB篩查，在艾滋病流行重點縣(市、區(qū))，為TB患者提供HIV檢測服務(wù)。

2.2 推行“三位一體”新型結(jié)核病防治服務(wù)體系

2011年國家積極推動各地建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)“三位一體”的新型結(jié)核病防治服務(wù)體系。此體系是由三個機(jī)構(gòu)共同合作：疾控負(fù)責(zé)結(jié)核病規(guī)劃管理、疫情監(jiān)測與處置、實驗室質(zhì)量控制、防控技術(shù)指導(dǎo)、宣傳教育、績效評估等工作；結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)臨床診療和登記；社區(qū)等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)診、追蹤，并根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的治療方案，對本地肺結(jié)核患者的治療進(jìn)行督導(dǎo)管理[19]。施行該體系有利于雙感患者HIV和TB的治療，患者可在一家機(jī)構(gòu)治療兩種疾病，有利于機(jī)構(gòu)內(nèi)部的協(xié)調(diào)，提高結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率和治療依從性[20，21]。

2.3 云南省提出雙重感染防治具體要求

云南省作為一個受艾滋病嚴(yán)重危害的地區(qū)，自2005年以來，連續(xù)開展了4輪聲勢浩大的防治艾滋病人民戰(zhàn)爭。2008年出臺的第2輪戰(zhàn)爭——《云南省新一輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭實施方案(2008-2010年)》中首次對HIV/TB防治提出要求：2010年100%的縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)能規(guī)范治療HIV/TB雙重感染患者。2011年4月，云南省委、省政府下發(fā)了《云南省第三輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭實施方案(2011年-2015年)》，方案中明確要求2015年90%以上的HIV感染者和病人每年至少接受一次TB相關(guān)檢查；接受抗TB治療和ART的患者占符合治療條件的雙重感染者的比例達(dá)到80%以上。方案實施后，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：HIV感染者和病人每年至少接受一次TB相關(guān)檢查的比例由69.9%提高到98.1%(達(dá)標(biāo))，雙感患者接受抗TB治療和ART的比例由17.6%提高到23.7%，但是仍未達(dá)標(biāo)。繼而在2016年5月，又下發(fā)了《云南省第四輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭實施方案(2011年-2015年)》，方案中明確強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)艾滋病、結(jié)核病雙重感染防控工作，HIV感染者和病人接受TB檢查的比例達(dá)90%以上，新登記的TB病人接受HIV抗體檢測的比例達(dá)90%，可隨訪的HIV/TB雙重感染患者抗結(jié)核治療管理率達(dá)90%。

3 HIV/TB雙重感染患者管理面臨的問題

3.1 雙向篩查比例較低

要做好雙重感染防治工作，有效控制疫情，就要盡量做到早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，以提高雙感患者生活質(zhì)量，延長患者壽命。開展TB與HIV感染雙向篩查是發(fā)現(xiàn)雙重感染患者最主要的途徑。我國雙重感染篩查工作仍然面臨較多困難，主要有以下幾點：

我國作為結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家，在結(jié)核患者中篩查HIV不僅工作量大，成本效益也是一個不可避免的難題。有研究表明在HIV低流行地區(qū)的TB患者中開展HIV抗體常規(guī)檢測不符合成本效益原則，故對具有高危行為的TB患者進(jìn)行選擇性HIV抗體檢測尤為重要；還有些結(jié)核病患者因其對艾滋病認(rèn)識不足或存在歧視，拒絕接受HIV檢測，同時部分醫(yī)生對檢測的必要性認(rèn)識不足，缺乏動員技巧。從HIV患者中篩查結(jié)核來看，HIV陽性患者篩查為結(jié)核后需進(jìn)行一系列檢查才能確診，而HIV患者流動性大，加之外界其他原因故不接受進(jìn)一步治療，從而導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)的一部份雙感患者流失，無法治療隨訪[22]。

3.2 治療難度大

由于HIV/AIDS合并結(jié)核使疾病的嚴(yán)重度增加，從而造成雙感患者治療失敗率較高。關(guān)于雙重感染的治療時機(jī)和治療方案已經(jīng)相對成熟，但HIV患者需終生服用抗病毒藥物，結(jié)核病化療用藥至少也在1～1.5 a，對雙感患者來說，治療難度增大、藥物負(fù)擔(dān)增加、毒副反應(yīng)疊加、療程延長、耐藥結(jié)核的發(fā)生、醫(yī)療費用增加等方面都是導(dǎo)致患者依從性差、治療失敗的原因，還會使本就不富裕的患者更加貧困，導(dǎo)致放棄治療[23]。

治療過程中還會出現(xiàn)藥物不良事件，包括藥物引起的肝損傷、皮膚藥物反應(yīng)和結(jié)核性免疫重建綜合征(TB-IRIS)等副作用，導(dǎo)致患者多次調(diào)整治療藥物，故在臨床治療過程中要注意觀察相關(guān)指標(biāo)，避免因藥物不良反應(yīng)引起的患者病情加重甚至死亡。國外最新的研究表示[24]：TB-IRIS要注意觀察嗜中性粒細(xì)胞，在機(jī)體處于局部或全身炎癥狀態(tài)下，嗜中性粒細(xì)胞被大量激活，繼而快速死亡，并釋放細(xì)胞毒性顆粒內(nèi)容物，這會驅(qū)動組織損傷和進(jìn)一步炎癥活化，同時其殺死結(jié)核桿菌的能力受損。

3.3 感染控制措施仍需強(qiáng)化

南非一項調(diào)查顯示，大多數(shù)雙感死亡患者與社區(qū)傳播及院內(nèi)感染相關(guān)[25]。我國對結(jié)核病的管理有實行全程督導(dǎo)的明確規(guī)定，但因操作繁雜，大部分地區(qū)未嚴(yán)格按照規(guī)定督導(dǎo)，部分患者謊報住址或電話，加大管理督導(dǎo)難度，DOTS實施力度差，進(jìn)而無法保障治療的系統(tǒng)性，使患者在社會上成為傳染源，引起疾病的傳播。而在雙重感染人群中藥物濃度與痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)化之間也存在一定關(guān)聯(lián)，低濃度異煙肼和利福平可延遲痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)化，這就可能會影響TB的傳播，因為患者在結(jié)核病治療期間沒有注意感染控制[26]。從院內(nèi)感染的方面來說，HIV/TB雙重感染患者在ART門診就診時會接觸到其他HIV/AIDS患者，他們由于免疫低下，一旦感染結(jié)核桿菌，就極易發(fā)展為結(jié)核病，而實行“三位一體”，提供AIDS和TB治療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)交叉感染概率可能會增加，所以必須采取有效的結(jié)核病感染控制措施，減少和避免病人的交叉感染。

4 建議

為規(guī)范系統(tǒng)做好HIV/TB防治工作，有效遏制AIDS和TB的流行，世界各地包括我國都在不斷的摸索創(chuàng)新有效的管理策略，隨著這些策略的更新深入，雙重感染的負(fù)擔(dān)切實得到了降低，檢出率和治療成功率都得到了很大的提高，但想要達(dá)到2030年終止HIV和TB流行的愿景，還需解決篩查、治療和感染控制等難題，其中解決這些難題的關(guān)鍵點在于雙重感染防治工作是一個多部門、多組織共同參與的過程，需要衛(wèi)生行政部門、結(jié)防機(jī)構(gòu)、艾防機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)院等多方協(xié)作，但由于部分地區(qū)沒有很好地溝通與配合，雙重感染防治工作不規(guī)范，有的甚至僅停留在形式上，導(dǎo)致雙重感染的患者不能及時被發(fā)現(xiàn)或者成功轉(zhuǎn)診率低，隨訪管理十分困難，治療效果難以保證。研究證實，患者高丟失率、高死亡率、中斷治療，治愈(病程好轉(zhuǎn))率下降、易發(fā)生耐藥等除了與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)外，不當(dāng)?shù)墓芾硪彩侵匾绊懸蛩豙27]。所以，要加強(qiáng)各部門協(xié)調(diào)合作，以進(jìn)一步規(guī)范系統(tǒng)做好HIV/TB防治工作。應(yīng)著重考慮如何讓兩個機(jī)構(gòu)有機(jī)整合在一起，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享、聯(lián)合監(jiān)督輔導(dǎo)，確保雙重感染防治工作真正落到實處。建立結(jié)防機(jī)構(gòu)與艾防機(jī)構(gòu)合作和無縫銜接機(jī)制的建議如下：

4.1 建立多部門協(xié)作機(jī)制

2017年底云南已全省推行“三位一體”新型結(jié)核病防治服務(wù)體系，此體系推行后，疾控機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)接迅速，但部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未熟悉相關(guān)工作，在上報疫情和登記等問題上仍有諸多疑慮，相互間溝通協(xié)作不夠默契，建議由各級衛(wèi)生行政部門牽頭，疾控中心、結(jié)防、艾防業(yè)務(wù)人員多方參與其中，定期召開例會，探討雙感防治工作的進(jìn)展，加強(qiáng)并逐步完善合作機(jī)制。

4.2 加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)，實現(xiàn)雙向篩查

加強(qiáng)培訓(xùn)以提高專業(yè)人員雙向篩查能力，同時提升其對HIV/TB雙重感染防治工作重要性的認(rèn)識以及對患者的動員技巧，確?；颊叱晒θ虢M避免流失。ART門診不僅加入TB可疑癥狀問卷篩查工作，定期對HIV感染者和病人進(jìn)行篩查，問卷篩查陽性者，轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診，整個過程重要的是要將結(jié)果反饋回該門診記錄或上報，還可結(jié)合人員能力對HIV感染者和病人進(jìn)行IPT。TB門診也加入HIV檢測服務(wù)，TB患者中出現(xiàn)HIV陽性結(jié)果則轉(zhuǎn)診至艾防機(jī)構(gòu)進(jìn)行HIV確證試驗，確診后同樣將結(jié)果反饋回結(jié)核病門診。

4.3 加入專職人員負(fù)責(zé)兩個機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診

為確保雙感患者及時確診及確診后順利接受ART和抗TB治療需要一個環(huán)環(huán)相扣、無縫銜接的轉(zhuǎn)診體系，云南省推行“三位一體”防治服務(wù)體系后，雙感患者可以在同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行HIV和TB的治療，有的就在同一個科室(例如感染科)，有的在不同的科室，如果病人不存在轉(zhuǎn)診，溝通協(xié)調(diào)相對容易。但患者如在兩地之間或者外省轉(zhuǎn)診，可能會因交通不便或自身等各種原因未到轉(zhuǎn)診點，轉(zhuǎn)出方和轉(zhuǎn)入方因為沒有提前溝通對接，雙方對患者未成功轉(zhuǎn)診的情況并不知情，從而導(dǎo)致患者長期失訪，耽誤病情治療。我院有項調(diào)查顯示，雙感患者出院后的失訪率高達(dá)10%，故為減少雙感患者丟失，提高治療比例，建議在結(jié)防、艾防機(jī)構(gòu)分別設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)患者兩個機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診和對接，一旦有患者需要轉(zhuǎn)診，兩方專職人員提前對接患者所需的服務(wù)，然后由轉(zhuǎn)出方監(jiān)督或陪同患者來到轉(zhuǎn)入方，完成對接。成功轉(zhuǎn)診后結(jié)防專職人員通過電話等方式全程督導(dǎo)雙感患者的TB治療直至完成療程。如果過程中還是出現(xiàn)了患者失訪，艾防機(jī)構(gòu)的專職人員可利用ART抗病毒治療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)尋找患者，因為HIV需終身治療，無論患者轉(zhuǎn)診至何地都要進(jìn)行ART，我們可利用此點在ART系統(tǒng)中查詢患者在哪里治療。如果條件允許，建議將TB的所有相關(guān)治療全部轉(zhuǎn)接到ART門診，這樣可減少兩個機(jī)構(gòu)之間協(xié)調(diào)難度較大的問題，但前提是要確保ART醫(yī)生對TB的治療有一定的能力。

4.4 建立HIV/TB雙重感染共享平臺

我國TB的疫情庫只針對肺內(nèi)結(jié)核，并不管理肺外結(jié)核，但HIV/TB雙重感染卻常發(fā)生肺外結(jié)核，這就導(dǎo)致合并肺外結(jié)核的雙感患者沒有得到結(jié)防機(jī)構(gòu)的管理且缺乏數(shù)據(jù)信息，使得結(jié)防機(jī)構(gòu)雙感患者人數(shù)遠(yuǎn)少于艾防機(jī)構(gòu)，從而出現(xiàn)信息不對等的問題，故建議在AIDS和TB的疫情庫中建立HIV/TB雙重感染共享平臺，雙方機(jī)構(gòu)一旦確診雙感患者后，就進(jìn)入共享平臺上報疫情，實現(xiàn)信息共享，以此加強(qiáng)全國及云南省HIV/TB雙重感染的疫情監(jiān)測，評價防治效果。