(1. 阜陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽 阜陽 236031；2. 安徽省阜陽市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 阜陽 236000)

腦卒中已經(jīng)成為嚴(yán)重的致殘疾病[1]，卒中發(fā)生后患者會出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動功能障礙、感覺障礙、認(rèn)知障礙、言語障礙、心理障礙等多種并發(fā)癥[2-3]，有些功能障礙顯而易見，但有些功能障礙卻無法觀察，如患者可能會存在失認(rèn)癥、失用癥、單側(cè)忽略等知覺障礙[4]，這些問題常常不能被很好地認(rèn)識，因此成為了影響患者其他功能障礙的潛在因素。知覺障礙的問題可能會導(dǎo)致患者進(jìn)一步出現(xiàn)明顯缺乏動機(jī)、無法抑制對某種刺激的直接反應(yīng)、治療活動不能延伸到日常生活中、肌張力增高、完成簡單活動過度用力、明顯失去主動性等問題，患者存在的知覺障礙已經(jīng)是影響患者功能不可忽略的問題，本研究中筆者從改善患者知覺障礙的角度出發(fā)，通過對腦卒中后肢體運(yùn)動功能障礙患者行Bobath療法結(jié)合強(qiáng)化引導(dǎo)治療，觀察到患者肢體運(yùn)動功能障礙改善較為顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取阜陽市第六人民醫(yī)院從2018年3月—2019年5月收治的腦卒中患者72例，依據(jù)患者就診的先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將2018年3月—2018年9月治療的36例患者作為對照組，將2018年10月—2019年5月收治的36例患者作為實(shí)驗(yàn)組。兩組患者年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)(1995)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為腦出血或者腦梗死，腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①多于體力活動或者進(jìn)行勞動時發(fā)作；②發(fā)作時伴有頭痛、高血壓及反復(fù)性嘔吐；③通常病情發(fā)展較為迅速，并伴有偏癱、意識障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀；④腦脊液穿刺多含血。腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①多在安靜時發(fā)作；②發(fā)病時通常無頭痛及嘔吐等癥狀；③病情進(jìn)展較為緩慢，多和動脈粥樣硬化有關(guān)；④腦脊液穿刺多不含血，并經(jīng)CT或者M(jìn)RI檢查確認(rèn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過上述臨床診斷并確診；年齡40～75歲，且為首次發(fā)??；病程處于發(fā)病后1～30 d內(nèi)的患者入選；病情較為穩(wěn)定，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥；愿意主動配合參與研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次發(fā)病患者；病程>30 d患者；合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥如惡性腫瘤、心臟疾患、出血傾向疾病患者；有精神異?；蛘咭庾R障礙不能完成研究的患者；其他情況不能配合完成研究的患者。

1.4 治療方法 兩組患者進(jìn)行降脂、降壓、擴(kuò)張血管、改善腦部微循環(huán)等基礎(chǔ)藥物治療，并根據(jù)患者情況行基礎(chǔ)性康復(fù)訓(xùn)練。

1.4.1 對照組 依據(jù)36例患者實(shí)際情況進(jìn)行Bobath療法治療。對于仍處于遲緩期的患者行良肢位擺放、坐起訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、上下肢ROM訓(xùn)練及坐位平衡訓(xùn)練等；對于處于痙攣期的患者行坐位和坐起訓(xùn)練、站起和坐下訓(xùn)練、站立和行走訓(xùn)練、上下臺階訓(xùn)練、跪立訓(xùn)練等；對于處于恢復(fù)期的患者行每日兩次的正常步行訓(xùn)練及提高精細(xì)功能訓(xùn)練等[6]。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組 36例患者除接受Bobath療法治療外，另外接受強(qiáng)化引導(dǎo)治療，該治療方法由院內(nèi)“強(qiáng)化引導(dǎo)治療小組”實(shí)施，該小組是由醫(yī)生-治療師-護(hù)士-家屬組成的“24 h精細(xì)化管理”治療團(tuán)隊(duì)，該治療方法的理念如下：患者發(fā)生腦卒中后，會喪失一部分功能，功能喪失的根本原因在于中樞神經(jīng)損傷，中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致的知覺障礙是影響患者日?；顒拥闹匾蛩兀X障礙的存在會導(dǎo)致患者感覺與肉體分離，只強(qiáng)調(diào)某塊肌肉的訓(xùn)練是不對的，幫助患者建立正確的運(yùn)動感覺輸入，促進(jìn)患者正常運(yùn)動功能模式的形成才是關(guān)鍵。幫助患者建立正確的運(yùn)動感覺輸入就是解決患者知覺障礙與學(xué)習(xí)的一個過程，因此通過對患者進(jìn)行強(qiáng)化引導(dǎo)讓患者充分活動和感覺，對患者進(jìn)行正確的引導(dǎo)幫助，解決患者存在的實(shí)際困難，幫助患者完成完整的運(yùn)動過程和步驟，讓患者建立自我感知，讓患者充分地學(xué)習(xí)，最終改善患者的知覺障礙。基本內(nèi)容如下：①醫(yī)生主要負(fù)責(zé)通過查房提出問題并進(jìn)行引導(dǎo)性指導(dǎo)，治療師根據(jù)醫(yī)生提出的問題進(jìn)行評估與引導(dǎo)性治療，護(hù)士與患者家屬全程參與治療師與醫(yī)生的引導(dǎo)性治療過程，護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助與指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行強(qiáng)化引導(dǎo)，家屬負(fù)責(zé)非治療時間外的引導(dǎo)幫助，醫(yī)生-治療師-護(hù)士-家屬組成的“24 h精細(xì)管理”團(tuán)隊(duì)對患者一日的日常活動進(jìn)行不斷強(qiáng)化引導(dǎo)，幫助患者建立正確的感覺輸入；②活動方式的選擇大多是基于日常生活活動的作業(yè)療法，引導(dǎo)治療過程中當(dāng)治療師或者護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者處于某種困難情況時，應(yīng)該通過引導(dǎo)幫助患者完成活動的過程，而不是替代患者做或者告知患者該怎么做，這樣通過感覺和記憶，患者學(xué)到了必要的步驟。③引導(dǎo)治療無論坐、臥、站立都可以進(jìn)行，治療師通過幫助患者建立正確的運(yùn)動步驟讓患者反復(fù)的進(jìn)行訓(xùn)練，以促進(jìn)患者建立正確的感覺輸入，解決患者存在的實(shí)際困難。如切黃瓜訓(xùn)練，患者肢體不能單獨(dú)完成，則要求治療師對患者進(jìn)行治療性引導(dǎo)，幫助患者完成切黃瓜訓(xùn)練的過程，讓患者感知正確的動作過程；護(hù)士和患者家屬也要在看到患者出現(xiàn)活動困難時給予幫助性引導(dǎo)，如患者訓(xùn)練時輪椅被卡住了，護(hù)士或者家屬應(yīng)該抓住他的手并引導(dǎo)他將手放在輪圈上并推動輪椅；總之，無論患者面臨的是什么樣的活動，如床上翻身、穿衣服、洗臉和刷牙、如廁、吃早餐等，引導(dǎo)是幫助患者的最佳方式，通過不斷的引導(dǎo)最終對治療起到了強(qiáng)化的效果。

1.5 指標(biāo)評定 ①神經(jīng)功能缺損程度評定：采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分[7]。該量表包含意識水平、視野、面癱、凝視、上肢運(yùn)動、感覺、下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、忽視、語言、構(gòu)音障礙11項(xiàng)內(nèi)容，共42分，分值越高代表神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。②運(yùn)動功能評定：采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分表法[8]對患者肢體上下肢運(yùn)動功能進(jìn)行評分，該量表上肢功能評分分為10項(xiàng)，滿分66分；下肢功能評分分為7項(xiàng)，滿分為34分，分值越低代表運(yùn)動功能障礙越嚴(yán)重。③日常生活活動能力評定：采用改良Barthel指數(shù)法(MBI)[9]對患者日常生活活動能力進(jìn)行評分，該量表內(nèi)容包含進(jìn)食、個人衛(wèi)生、洗澡、穿衣、大小便控制等10項(xiàng)，共100分，評分60分以上代表基本生活自理，60分以下意味著中度及以上功能障礙，分值越低代表功能障礙越嚴(yán)重。以上指標(biāo)評定由特定的康復(fù)治療師于治療前后完成，需要進(jìn)行相應(yīng)動作的評定要求患者在治療師的引導(dǎo)下配合完成相應(yīng)的評定內(nèi)容，需要填寫的內(nèi)容由治療師根據(jù)患者實(shí)際情況及家屬描述給予評定。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者神經(jīng)功能缺損程度比較 治療前，兩組患者NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.692>0.05)；治療后，兩組患者NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；治療前后，兩組患者組內(nèi)NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者NIHSS評分比較分)

2.2 治療前后兩組患者上下肢運(yùn)動功能比較 治療前，兩組患者上下肢FMA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P上肢=0.052、P下肢=0.562)；治療后，兩組患者上肢FMA評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)、兩組患者下肢FMA評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；治療前后，兩組患者上肢組內(nèi)FMA評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)、兩組患者下肢組內(nèi)FMA評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3、表4。

表3 兩組患者上肢FMA評分比較分)

表4 兩組患者下肢FMA評分比較分)

2.3 治療前后兩組患者日常生活活動能力比較 治療前，兩組患者M(jìn)BI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.845>0.05)；治療后，兩組患者FMA評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=<0.001)；治療前后，兩組患者組內(nèi)FMA評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表5。

表5 兩組患者M(jìn)BI評分比較分)

3 討論

腦卒中發(fā)生后患者會出現(xiàn)很多我們看得見的問題，如痙攣的肢體、失去運(yùn)動功能的手、膝過伸、足背屈等[10]，于是針對患者出現(xiàn)的實(shí)際問題，治療的精力大部分用于改善我們所能看到的問題上，如降低患者痙攣、改善患者手功能、促進(jìn)足的運(yùn)動等[11-14]。實(shí)際上，腦卒中發(fā)生后患者存在的問題非常復(fù)雜，還有一些我們無法觀察到的問題，知覺障礙就是其中之一，倘若我們無法認(rèn)識患者觀察不到的問題，只是針對我們能夠觀察到的問題進(jìn)行康復(fù)治療，康復(fù)效果可能不會太理想。

腦卒中后患者會出現(xiàn)肌張力增高，治療中完成的活動無法延續(xù)到實(shí)際日常生活中，無法從患側(cè)感知刺激，活動缺乏主動性或者缺乏動機(jī)，無法對之前的矯正給予記憶等問題?？梢娔X卒中后的并發(fā)癥并不是只有偏癱那么簡單，而是患者的認(rèn)知、記憶及行為都發(fā)生了改變，于是患者相應(yīng)地表現(xiàn)出了失用、失認(rèn)、單側(cè)忽略等知覺障礙問題[15]；當(dāng)患者無法感知到自己身體或者無法對日?；顒舆M(jìn)行正確認(rèn)知的時候，上面提到的問題就實(shí)實(shí)在在發(fā)生了。也可以理解成：患者在腦卒中發(fā)生后除了我們能夠看到的功能障礙外，患者在日?；顒又幸脖憩F(xiàn)出了無法對活動形成正確的認(rèn)知，會遇到各種實(shí)際困難，而患者自己又無法解決這些困難，因此患者需要學(xué)習(xí)、需要幫助、需要引導(dǎo)。

治療的過程本身就是讓患者充分學(xué)習(xí)與感知的過程，但我們的臨床治療工作存在時間短、患者治療主動性不夠、治療與日常生活活動分離的特點(diǎn)，患者在住院治療期間大部分時間處于家屬陪護(hù)的“治療空白期”，但這段“治療空白期”卻是真實(shí)生活情境下的狀態(tài)，患者和家屬每天進(jìn)行了大量的基于ADL情景下的“無引導(dǎo)”自我復(fù)習(xí)治療階段，因此，倘若能在每天的24 h都能夠?qū)颊哌M(jìn)行適當(dāng)?shù)膸椭c引導(dǎo)，康復(fù)效果可能就會產(chǎn)生巨大的差異。于是，筆者們在臨床工作過程中成立了由醫(yī)生-治療師-護(hù)士-家屬組成的“四位一體”治療團(tuán)隊(duì)，對患者進(jìn)行全方位24 h立體的精細(xì)化臨床治療。

任何一個日?；顒涌梢苑纸鉃閹讉€動作，患者在完成日常活動時可能會存在動作遺忘及動作不當(dāng)?shù)壤щy，倘若不能夠?qū)颊呷粘；顒又谐霈F(xiàn)的動作異常進(jìn)行及時引導(dǎo)與幫助，患者無法建立正確的感覺輸入，無法對動作形成正確的認(rèn)知，治療可能會無法延續(xù)到日?；顒又腥ァａt(yī)生負(fù)責(zé)提出問題并制定引導(dǎo)治療計(jì)劃，治療師負(fù)責(zé)引導(dǎo)治療計(jì)劃的實(shí)施與培訓(xùn)，護(hù)士負(fù)責(zé)定時的對患者進(jìn)行引導(dǎo)與監(jiān)督家屬完成日常的引導(dǎo)性治療，家屬負(fù)責(zé)對患者日?；顒又械囊龑?dǎo)與幫助，于是從醫(yī)生到家屬就組成了對全時間的強(qiáng)化引導(dǎo)治療團(tuán)隊(duì)。強(qiáng)化引導(dǎo)從患者日?；顒拥膶?shí)際困難出發(fā)，幫助患者完成日?；顒舆^程，不斷加強(qiáng)患者的正確認(rèn)知，直到患者自己能夠完成獨(dú)立的活動。

本研究中，通過對腦卒中后功能障礙患者行4周的在院強(qiáng)化引導(dǎo)治療，治療結(jié)果可以看到，治療前后實(shí)驗(yàn)組NIHSS、FMA、MBI評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，組間NIHSS、FMA、MBI評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果表明，Bobath療法結(jié)合強(qiáng)化引導(dǎo)治療對腦卒中后患者肢體運(yùn)動功能障礙改善顯著，比單純地應(yīng)用Bobath療法效果要好，分析原因可能與如下幾點(diǎn)有關(guān)系：①對患者治療期間真正實(shí)現(xiàn)了24 h的精細(xì)化管理，讓患者有充分的機(jī)會與時間感知與學(xué)習(xí)，患者在感知與學(xué)習(xí)的時候逐步形成了知覺；②不只是從單塊肌肉的治療出發(fā)，而是從ADL活動中進(jìn)行整體感知與引導(dǎo)治療，切實(shí)從解決患者實(shí)際困難出發(fā)，引導(dǎo)患者建立正確的日常活動感覺輸入，為患者中樞部位能夠正確地輸出奠定了基礎(chǔ)；③從吃飯、穿衣、洗漱、如廁等日常活動中由醫(yī)生、治療師、護(hù)士、家屬不斷對患者進(jìn)行引導(dǎo)性幫助，起到了強(qiáng)化作用，治療效果發(fā)生了累積效應(yīng)；④從患者腦卒中發(fā)生后看不見的問題——知覺障礙出發(fā)，通過引導(dǎo)性治療幫助患者改善知覺障礙，讓患者的運(yùn)動與知覺更好地產(chǎn)生聯(lián)系。

綜上所述，對腦卒中后患者行Bobath療法結(jié)合強(qiáng)化引導(dǎo)治療，可以有效地改善患者神經(jīng)缺損、提高患者的上下肢運(yùn)動功能、增強(qiáng)患者的日常生活活動能力。但是在本次研究過程中，也存在研究周期過短、未進(jìn)行隨訪、樣本量較少、缺乏實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與影像學(xué)數(shù)據(jù)支撐等不足，在以后的研究中會進(jìn)一步改善。