趙睿，劉峰，朱坤2，丁楠楠，龐雪蕊，陳克俠

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系，安徽 蚌埠 233030； 2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233030)

2014年11月，教育部、衛(wèi)計委等六部委頒布了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》[1]，其中明確了構(gòu)建具有中國特色的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的價值、方向和措施，同時把全科醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)作為教育改革的重點之一，著力解決基層醫(yī)療高素質(zhì)人才嚴(yán)重不足的現(xiàn)況。為順應(yīng)國家新政策的發(fā)展，全面推進(jìn)新醫(yī)改，本文根據(jù)1973年美國心理學(xué)家麥克利蘭提出的素質(zhì)冰山模型理論，將全科醫(yī)生的能力素質(zhì)分為“冰山”之上的外顯素質(zhì)(知識、技能)和“冰山”之下的內(nèi)隱素質(zhì)(職業(yè)素養(yǎng))[2]。作者通過對安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，了解安徽省全科醫(yī)生的能力素質(zhì)現(xiàn)狀，探究基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)學(xué)人才的需求情況，為建立適合我省情況的、客觀科學(xué)的全科醫(yī)生綜合能力素質(zhì)評價體系提供依據(jù)，進(jìn)一步推動學(xué)校改革教學(xué)模式，培養(yǎng)適應(yīng)時代發(fā)展、符合用人單位和社會需求的全科醫(yī)學(xué)人才。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 根據(jù)安徽省公布的2017年各市GDP排名，將安徽經(jīng)濟(jì)水平狀況劃分為高、中、低三個層次。將GDP前五位的合肥、蕪湖、馬鞍山、安慶和滁州劃為經(jīng)濟(jì)水平高的層次；將GDP排名中間五位的阜陽、蚌埠、宿州、六安、宣城劃為經(jīng)濟(jì)水平中等層次；將GDP排名后六位的亳州、銅陵、淮南、淮北、池州和黃山劃為經(jīng)濟(jì)水平低的層次。采用分層隨機(jī)抽樣法，抽取高、中、低層次的合肥(肥東縣、廬江縣、長豐縣)、蚌埠(五河縣、懷遠(yuǎn)縣、固鎮(zhèn)縣)、淮北(濉溪縣、杜集區(qū)、香山區(qū))3市9縣作為研究現(xiàn)場。從每個研究現(xiàn)場中隨機(jī)抽取10個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)作為抽樣機(jī)構(gòu)，對抽樣機(jī)構(gòu)中獲得全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)/轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證的人員進(jìn)行問卷調(diào)查。另外，從抽樣機(jī)構(gòu)中隨機(jī)選取50名基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容訪談。本次問卷共發(fā)放368份，回收有效問卷360份，有效應(yīng)答率為97.83%。

1.2 研究內(nèi)容與方法 根據(jù)國內(nèi)外研究文獻(xiàn)，借鑒國內(nèi)外學(xué)者對全科醫(yī)生的綜合能力、素質(zhì)評價要素，并結(jié)合我國國情和地方實際情況，通過專家咨詢、小組討論后設(shè)計調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括4大部分：第一部分為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生基本情況；第二部分是全科醫(yī)生的能力素質(zhì)自評現(xiàn)狀；第三部分為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生的能力素質(zhì)需求情況；第四部分是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生能力素質(zhì)評價指標(biāo)認(rèn)同情況。全科醫(yī)生能力素質(zhì)的評價要素具體包括全科醫(yī)生的知識水平、工作技能和職業(yè)素養(yǎng)3個一級要素，9個二級要素和31個三級要素，其中三級要素中屬于知識水平的有7個調(diào)查項目，屬于工作技能的有13個項目，屬于職業(yè)素養(yǎng)的有11個項目。評價要素采用李克特五分量表標(biāo)度，回答由負(fù)向到正向分5個等級，依次賦予分值：完全不符合(1分)、比較不符合(2分)、不確定(3分)、比較符合(4分)、完全符合(5分)。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生基本情況 安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)360名全科醫(yī)生的年齡、工作單位、文化程度等具體情況見表1。

表1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的基本信息 (n=360)

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的能力素質(zhì)現(xiàn)狀 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員對全科醫(yī)生的能力素質(zhì)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員自評能力素質(zhì)平均得分高的前三項依次是臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、生物醫(yī)學(xué)基本理論和病史采集及體格檢查。得分低的后三項為有開展教學(xué)工作的能力、有開展相應(yīng)科研工作的能力和為患者提供連續(xù)性初級衛(wèi)生保健服務(wù)的能力。具體見表2。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員能力素質(zhì)自評得分

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生的能力素質(zhì)需求情況 通過問卷調(diào)查和對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在全科醫(yī)生能力素質(zhì)二級要素中，基層醫(yī)療單位希望全科醫(yī)生提高的能力素質(zhì)前三項是：臨床技能(292人，81.11%)，社區(qū)實踐技能(260人，72.22%)，以人為本的連續(xù)性服務(wù)(183人，50.83%)。具體見表3。

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生的能力素質(zhì)需求情況 (n=360)

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生能力素質(zhì)評價指標(biāo)認(rèn)同情況 對于全科醫(yī)生能力素質(zhì)評價要素的指標(biāo)設(shè)計，大部分項目要素均有較高的贊成率，除了有開展相應(yīng)教學(xué)工作的能力、有開展相應(yīng)科研工作的能力、流行病和中醫(yī)診療等相關(guān)專業(yè)知識的三項要素，僅有49.72%、51.94%、65.28%的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員認(rèn)為全科醫(yī)生應(yīng)該具備此項能力。具體見表4。

表4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生能力素質(zhì)評價指標(biāo)認(rèn)同情況 (n=360)

續(xù)表4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生能力素質(zhì)評價指標(biāo)認(rèn)同情況 (n=360)

2.5 單因素分析 對分歧較大的三個項目要素進(jìn)行單因素分析研究，將工作單位、年齡、文化程度、職稱以及所在診室作為變量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，在有開展相應(yīng)科研工作的能力以及有開展教學(xué)工作的能力方面，工作單位、年齡、文化程度和職稱是其影響因素(P<0.05)；在流行病、中醫(yī)診療等相關(guān)專業(yè)知識方面，年齡、文化程度和職稱是它的影響因素(P<0.05)。具體見表5。

3 討論

隨著醫(yī)療資源的下沉，社會對全科醫(yī)學(xué)人才的需求越來越大，素質(zhì)要求也越來越高。因此，針對社會需求，改革現(xiàn)有的教育教學(xué)模式，使培養(yǎng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員更適應(yīng)時代的需求，是一個緊迫而重要的課題。

3.1 基層全科醫(yī)生人才結(jié)構(gòu)失衡 近年來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量已得到較大增長，但醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)水平和服務(wù)能力卻相對落后[3]。全科醫(yī)生的素質(zhì)直接關(guān)系到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和水平。孫蕊[4]綜合了政府官網(wǎng)和衛(wèi)生服務(wù)部門的相關(guān)數(shù)據(jù)，對張家口市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，張家口市社區(qū)醫(yī)療隊伍建設(shè)相對落后，人才極度缺乏，基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力不足，整體素質(zhì)水平較低。朱斌等[5]通過調(diào)查江蘇省基層全科醫(yī)生崗位現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，基層全科醫(yī)生人才隊伍結(jié)構(gòu)失衡，整體文化水平較低和高級職稱比例較低。本次調(diào)查結(jié)果也顯示，安徽省基層全科醫(yī)生文化程度是本科及以上水平的僅占5.28%；初級職稱人員占62.22%。人才結(jié)構(gòu)的不均衡必然會影響人才素質(zhì)的提升。本次調(diào)查結(jié)果顯示，

表5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員對能力素質(zhì)需求的單因素分析 (n，%)

文化程度和職稱是全科醫(yī)生素質(zhì)需求的影響因素之一?；鶎俞t(yī)療人才隊伍學(xué)歷低、職稱低，高水平、高素質(zhì)全科醫(yī)生的匱乏嚴(yán)重制約著基層醫(yī)療衛(wèi)生的進(jìn)一步發(fā)展。

3.2 全科醫(yī)生能力發(fā)展不均衡 醫(yī)療知識和技能是全科醫(yī)生的核心職業(yè)能力。但在信息爆炸、競爭激烈的當(dāng)下，醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)同樣應(yīng)得到重視。Watt K等[6]通過回顧1998—2013年相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)對全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展有重要促進(jìn)作用，全科醫(yī)生的人文素養(yǎng)應(yīng)得到進(jìn)一步加強。本研究結(jié)果顯示，安徽基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)自評得分較低，特別是為患者提供連續(xù)性初級衛(wèi)生保健服務(wù)的能力較差。此外，張鐸齡等[7]通過調(diào)查大連市社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)能力，對6個維度的總體能力進(jìn)行分析，包括社區(qū)管理能力、保健指導(dǎo)能力、疾病診斷能力、健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力，研究結(jié)果顯示，大連社區(qū)醫(yī)生的總體業(yè)務(wù)能力自評水平較低，且各轄區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)能力自評水平之間有較大差異。

3.3 基層全科醫(yī)生能力素質(zhì)需求的轉(zhuǎn)變 新醫(yī)改啟動后，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在硬件上有了迅速改善，然而人才的“軟件”建設(shè)相對較薄弱。隨著分級診療體系的建立與完善，基層醫(yī)療單位對高素質(zhì)的全科醫(yī)生有了越來越大的需求[8]。本研究結(jié)果顯示，安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員認(rèn)為全科醫(yī)生最應(yīng)該提高的能力素質(zhì)是具有判斷疾病預(yù)后，把握會診、轉(zhuǎn)診時機(jī)的能力，有高血壓、糖尿病、精神性疾病等健康教育的技巧和為患者提供連續(xù)性初級衛(wèi)生保健服務(wù)的能力。胡亞飛[9]通過調(diào)查上海市全科醫(yī)師社區(qū)健康教育服務(wù)能力，結(jié)果顯示，目前最希望全科醫(yī)生提升的能力為健康宣教能力和社區(qū)診斷能力。樊愛青等[10]對上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)生的接診能力以及服務(wù)態(tài)度是影響患者簽約的重要因素。綜合文獻(xiàn)和相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的作用和發(fā)展正遭到能力素質(zhì)水平的制約。

4 建議

4.1 合理定位機(jī)構(gòu)職能，優(yōu)化全科醫(yī)生能力素質(zhì) 新形勢下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是為社區(qū)居民提供綜合性、連續(xù)性的初級衛(wèi)生健康服務(wù)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)化機(jī)構(gòu)職能，以提高基層全科醫(yī)生綜合素質(zhì)為目標(biāo)，正確定位全科醫(yī)生職責(zé)，從“重治輕預(yù)”向“防治結(jié)合”轉(zhuǎn)移，從“醫(yī)療服務(wù)”向“健康管理”轉(zhuǎn)移。穩(wěn)固綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，充分發(fā)揮雙向轉(zhuǎn)診作用，積極探索組建醫(yī)療聯(lián)合體。

4.2 明確人才培養(yǎng)目標(biāo)，完善人才培養(yǎng)體系 大力加強全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)力度，明確人才培養(yǎng)目標(biāo)，完善人才培養(yǎng)體系。借鑒國外的“三階段”培養(yǎng)體系[11-12]，建立具有中國特色的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。提高全科醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，采用以病例為中心、問題為基礎(chǔ)、社區(qū)為導(dǎo)向的教學(xué)模式，加強全科醫(yī)生基層醫(yī)療知識和技能的培養(yǎng)，夯實基層首診的“守門人”制度。以職業(yè)素養(yǎng)教育和社區(qū)實踐能力培養(yǎng)為主線，實現(xiàn)人文素質(zhì)和醫(yī)學(xué)知識技能的協(xié)調(diào)互補[13]。通過多維度把學(xué)生培養(yǎng)成為合格的高質(zhì)量應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才[14-15]。

4.3 多渠道構(gòu)建全科醫(yī)生綜合能力素質(zhì)評價體系 通過科學(xué)、系統(tǒng)、全面的方法構(gòu)建全科醫(yī)生綜合能力素質(zhì)評價指標(biāo)體系，從知識、能力、素質(zhì)等方面對比評價，促進(jìn)競爭意識的健康發(fā)展和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生能力素質(zhì)的提高，為構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源管理制度提供借鑒，為高校全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供指導(dǎo)，全面推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康的發(fā)展。