廖桂英，段慶紅**，周舟，石兢恒

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 影像科，貴州 貴陽(yáng) 550004；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 產(chǎn)前診斷中心 超聲部，貴州 貴陽(yáng) 550004)

子癇前期(pre-eclampsia,PE)是指孕婦發(fā)生血壓升高、蛋白尿以及多器官、多系統(tǒng)功能損害與胎盤-胎兒受累合并存在的妊娠期間特有的并發(fā)癥。PE發(fā)生在妊娠20周后，發(fā)病率約為3%～5%[1]，目前是導(dǎo)致圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒死亡的主要病因之一，尤其是在發(fā)展中國(guó)家[2-3]?，F(xiàn)階段導(dǎo)致發(fā)生子癇前期的機(jī)制尚未完全闡明，有研究學(xué)者提出了子癇前期“兩階段學(xué)說(shuō)”的發(fā)病機(jī)制，即孕婦子宮螺旋動(dòng)脈重鑄障礙導(dǎo)致胎盤灌注不足(第一階段)；繼而胎盤釋放抗血管增生因子滲入母體循環(huán)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損(第二階段)。因此胎盤是子癇前期發(fā)病的最關(guān)鍵因素[4-6]。臍帶是母體與胎兒間交換氣體、供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及排泄代謝廢物的重要通道，因此，胎兒臍動(dòng)脈的血流變化能夠反映胎盤與胎兒間循環(huán)阻力的改變，也可反映母體、胎盤或胎兒某些病理生理上的變化。彩色超聲多普勒技術(shù)檢測(cè)胎兒臍動(dòng)脈(umbilical artery)血流動(dòng)力學(xué)方面具有操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)檢測(cè)及無(wú)創(chuàng)等多種優(yōu)點(diǎn)[7]，被廣泛應(yīng)用于監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)及圍產(chǎn)兒結(jié)局，但在子癇前期的應(yīng)用價(jià)值尚處于臨床探索階段。本研究應(yīng)用該技術(shù)檢測(cè)子癇前期孕婦胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜的變化，探討臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在子癇前期患者的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1-12月產(chǎn)科住院的重度子癇前期患者35例，年齡24～45歲、平均(31.57±5.86)歲，孕周24～39周、平均(31.57±3.64)周[8]，符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》中子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，均經(jīng)臨床檢查排除了其他妊娠并發(fā)癥。隨機(jī)選取同期接受健康檢查的35例正常妊娠孕婦作為對(duì)照組[8]，年齡19～44歲、平均(31.60±5.41)歲，孕周 23～37周、平均(31.17±3.74)周。2組孕婦年齡及孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 彩色多普勒超聲檢查

采用荷蘭飛利浦公司的Philips iU22 及韓國(guó)三星公司的麥迪遜H60多普勒彩色超聲診斷儀(腹部探頭頻率在1～5 MHz)對(duì)兩組胎兒臍動(dòng)脈多普勒血流參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)。選取游離段臍動(dòng)脈，盡量使超聲聲束與臍血管長(zhǎng)軸之間的夾角為0°，最大不要超過(guò)30°，取樣容積設(shè)為2 mm，在胎動(dòng)不頻繁或胎兒暫時(shí)沒(méi)有呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行檢測(cè)[10]，至少獲取4～6個(gè)形態(tài)相同且整齊清晰的圖像，測(cè)量血流頻譜參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，臍動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)、舒張期末血流速度(end diastolic velocity,EDV)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)及血流速度峰谷比值 (systolic/diastolic ratio,S/D)，比較2組胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常發(fā)生率。臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：孕中期S/D>4.0、孕晚期S/D>3.0、臍動(dòng)脈舒張期血流消失或RI>0.8[10-12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常率

結(jié)果顯示，子癇前期組孕婦孕晚期S/D>3.0、臍動(dòng)脈舒張期血流消失及RI>0.8的發(fā)生率均明顯高于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、圖1。

表1 子癇前期組和正常妊娠組孕婦臍動(dòng)脈血流異常發(fā)生率(n,%)Tab.1 Comparison of the incidence in abnormal umbilical artery flow between the two groups

注： A為正常中孕期胎兒臍動(dòng)脈頻譜，B為正常晚孕期胎兒臍動(dòng)脈頻譜，C為胎兒臍動(dòng)脈S/D增高的血流頻譜，D為胎兒臍動(dòng)脈舒張期血流消失頻譜。圖1 臍動(dòng)脈多普勒血流頻譜Fig.1 Doppler flow spectrum of umbilical artery

2.2 臍動(dòng)脈PSV、EDV、 PI 、 RI及 S/D

子癇前期組孕婦有13例胎兒臍動(dòng)脈舒張期血流消失，故只有22例患者納入觀察。子癇前期組孕婦PSV及EDV低于正常妊娠組，S/D高于在正常妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；子癇前期組孕婦PI及RI略高于正常妊娠組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

子癇前期是一種妊娠期特有的疾病，由多種因素、多種機(jī)制以及多條通路導(dǎo)致。近年來(lái)，發(fā)病率越來(lái)越高，基本的病理生理改變是母體全身細(xì)小血管發(fā)生痙攣、血管內(nèi)皮損傷，從而導(dǎo)致母體各系統(tǒng)、臟器血流灌注減少，危害母兒健康，嚴(yán)重者造成母兒死亡[3, 8-9, 13]。孕婦妊娠期間發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)因素包括高危因素及中等風(fēng)險(xiǎn)因素，其中高危因素有既往妊娠發(fā)生子癇前期或妊娠期高血壓疾病、母體糖尿病(孕前糖尿病或妊娠期糖尿病，1型/2型)、慢性腎臟疾病、自身免疫性疾病(如抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE))及慢性高血壓疾病，中等風(fēng)險(xiǎn)因素包括有子癇前期的家族史、母體首次妊娠、妊娠年齡≥40歲、妊娠間隔≥10年、BMI≥35 kg/m2、多胎妊娠及多囊卵巢綜合征等[14]。發(fā)生子癇前期的孕婦子宮螺旋動(dòng)脈重鑄過(guò)程受阻導(dǎo)致胎盤循環(huán)血流灌注發(fā)生障礙，胎盤的功能不足，胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧氣的供應(yīng)不足，進(jìn)而引起胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限(fetal growth restriction,FGR)及宮內(nèi)胎兒窘迫等多種不良的并發(fā)癥。如若子癇前期病情加重，胎盤血管床發(fā)生破裂，胎盤早剝，嚴(yán)重者導(dǎo)致母兒死亡[15]。目前有大量臨床研究探尋能夠在早期即可預(yù)測(cè)發(fā)生子癇前期的生物學(xué)指標(biāo)，其中有一些學(xué)者提出，在孕早期通過(guò)結(jié)合孕婦子宮動(dòng)脈多普勒血流頻譜檢查以及母親外周血的胎盤生長(zhǎng)因子和妊娠期相關(guān)血漿蛋白的含量，能夠有效預(yù)測(cè)孕婦早發(fā)型子癇前期的發(fā)生(敏感性93%，特異性95%)[16-17]，但是其可行性仍有待考究。由于胎盤是發(fā)生子癇前期最關(guān)鍵的原因之一[3]，因此，現(xiàn)階段能夠有效根治子癇前期的主要方式是將胎盤和胎兒從宮內(nèi)娩出[6]。所以，對(duì)于子癇前期孕婦來(lái)說(shuō)，選擇合適時(shí)機(jī)分娩至關(guān)重要，而決定是否分娩則要權(quán)衡繼續(xù)妊娠所致的母胎風(fēng)險(xiǎn)與終止妊娠所致的新生兒風(fēng)險(xiǎn)[3]。母體與胎兒之間通過(guò)胎盤-胎兒盤和母體-胎兩種循環(huán)方式對(duì)胎兒供應(yīng)氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以及排泄代謝產(chǎn)物[18]，而臍帶是胎盤與胎兒循環(huán)的樞紐，胎兒的代謝廢物以及含氧量較低的混合血通過(guò)臍動(dòng)脈注入胎盤，通過(guò)母體-胎盤循環(huán)交換營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。所以，臍動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化可有效預(yù)測(cè)胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的狀況以及胎兒是否發(fā)生宮內(nèi)缺氧。目前在臨床上最常采用胎兒臍動(dòng)脈的多普勒血流頻譜參數(shù)來(lái)評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況，超聲多普勒血流頻譜是首選的且安全有效的影像學(xué)檢查方式，用于動(dòng)態(tài)檢測(cè)胎兒相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)的變化[7]。

表2 子癇前期組和正常妊娠組臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of umbilical arterial blood flow parameters between two groups

正常懷孕期間，隨著孕周的不斷增加，胎盤血管床的數(shù)量也隨之增加，因此，胎盤血管阻力隨著孕周逐漸降低，血流灌注量逐漸增加，其中以臍動(dòng)脈舒張末期血流增加為著。所以，隨著妊娠期的變化，胎兒臍動(dòng)脈S/D、PI和RI值不斷下降[9-10]。子癇前期孕婦由于胎盤功能障礙，導(dǎo)致子宮-胎盤及胎盤-胎兒循環(huán)阻力變高，因此，胎兒臍動(dòng)脈S/D值升高，直到最后舒張期血流消失，嚴(yán)重者甚至反向[10, 19]。子癇前期是妊娠中晚期胎兒臍動(dòng)脈舒張期血流缺失的主要病因[20-21]。當(dāng)胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜顯示舒張末期血流消失時(shí)，則提示胎盤-胎兒循環(huán)血量嚴(yán)重不足，此為特征性的頻譜改變，表明胎兒發(fā)生嚴(yán)重的宮內(nèi)缺氧，接近甚至處于缺氧失代償期[10]，大多提示胎兒后期預(yù)后不良，出現(xiàn)越早，母兒妊娠結(jié)局越差，應(yīng)該盡早終止妊娠[22-23]。本研究結(jié)果顯示，子癇前期組有13例胎兒發(fā)生臍動(dòng)脈舒張期血流的消失，占37.1%，而正常妊娠組并沒(méi)有檢測(cè)到臍動(dòng)脈舒張期血流發(fā)生消失的胎兒，2組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。剩下的22例子癇前期患者，臍動(dòng)脈舒張期血流未消失，其中8例胎兒的臍動(dòng)脈血流頻譜S/D升高，5例RI>0.8；正常妊娠組中僅有2例胎兒臍動(dòng)脈S/D比值增高，未檢出RI>0.8者，2組臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但由于本研究子癇前期組和正常妊娠組中孕期孕婦均只有6例，所以2組中孕期S/D比值>4發(fā)生率差異不大(P>0.05)，這一結(jié)果不具有代表性。子癇前期組孕婦PSV及EDV低于正常妊娠組，S/D高于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；子癇前期組孕婦PI及RI略高于正常妊娠組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？紤]原因主要有：(1)樣本量相對(duì)較少，除去胎兒臍動(dòng)脈舒張期血流發(fā)生消失的13例孕婦，剩下僅有22例子癇前期孕婦；(2)當(dāng)胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜顯示舒張期血流發(fā)生消失或反向時(shí)，提示患者病情處于嚴(yán)重階段，胎兒宮內(nèi)缺氧失代償，而對(duì)于胎兒沒(méi)有發(fā)生臍動(dòng)脈舒張期血流消失的22例患者中，一部分胎兒可能仍處于代償期，因此臍動(dòng)脈的血流頻譜圖像并無(wú)明顯異常。

綜上，子癇前期孕婦胎兒臍動(dòng)脈頻譜異常發(fā)生率明顯高于正常妊娠孕婦，當(dāng)臍動(dòng)脈血流出現(xiàn)舒張期消失時(shí)，提示胎兒預(yù)后不良，但也應(yīng)反復(fù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以排除臍動(dòng)脈一過(guò)性舒張期血流缺失的情況，避免過(guò)度干預(yù)；此外，還應(yīng)結(jié)合母體子宮動(dòng)脈、胎兒靜脈導(dǎo)管及胎心監(jiān)護(hù)等多項(xiàng)檢查結(jié)果，總體評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況及母體本身并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，以指導(dǎo)臨床后續(xù)處理方案，最大程度地減少因子癇前期給母兒帶來(lái)的不良影響。