1998-2017年住院新生兒死亡原因分析*

張雪梨，黃曉展，楊春霞，陳曉霞**

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.河南省許昌市中心醫(yī)院，河南 許昌 461000；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附院，貴州 貴陽 550004)

隨著產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)師診療水平的提高，新生兒的死亡率整體呈下降趨勢，WHO數(shù)據(jù)顯示全球新生兒死亡率從2008年2.36%下降至2015年的1.91%，美國2015年新生兒死亡率0.38%，中國死亡率0.55%，可見中國新生兒死亡率低于全球平均水平，但仍高于發(fā)達國家[1]。新生兒死亡率是衡量和評價一個國家或地區(qū)的經(jīng)濟、文化、醫(yī)療保健及婦幼工作質(zhì)量的指標之一[2-3]。 各國家、地區(qū)因地域、經(jīng)濟、民族及文化的差異，主要死亡原因構(gòu)成不一致[4-6]。本文回顧性分析20年住院新生兒的死亡原因、變遷及相關(guān)因素，制定合理的干預(yù)措施，對降低新生兒死亡率具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取新生兒科自1998年1月1日-2017年12月31日收治的14 967例住院新生兒為研究對象，對其中178例死亡新生兒病例進行回顧性分析。

1.2 研究方法

回顧分析死亡新生兒的病例資料，包括胎齡、出生體質(zhì)量、性別、死亡日齡、死亡診斷、母親年齡、分娩方式及圍產(chǎn)期高危因素等；將1998年1月1日-2007年12月31日設(shè)定為前10年，將2008年1月1日-2017年12月31日設(shè)定為后10年，死亡原因按《國際疾病分類》ICD-10進行科學(xué)分類，同一病例有多種死亡原因時，死亡原因以根本死因為準[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 住院新生兒整體死亡率

1998-2017年住院新生兒共14 967例，死亡178例，死亡率為1.19%，前后10年相比，后10年死亡率0.79%比前10年死亡率2.73%顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。早產(chǎn)兒及足月兒死亡率整體呈下降趨勢，早產(chǎn)兒死亡率(3.05%)是足月兒(0.88%)的3.47倍，后10年早產(chǎn)兒死亡率(1.62%)比前10年(14.06%)顯著下降，后10年足月兒死亡率 (0.58%)比前10年 (1.69%)明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1及表2。

表1 1998-2017年新生兒死亡率Tab.1 Mortality rate in newborns from 1998 to 2017

表2 前后10年早產(chǎn)兒及足月兒死亡率比較Tab.2 First and second 10 years mortality rate in preterm infant and term infant

2.2 新生兒死亡與性別、出生體質(zhì)量、胎齡、日齡的關(guān)系

2.2.1新生兒死亡與性別、出生體質(zhì)量、胎齡的關(guān)系 資料顯示，男嬰死亡率(1.90%)高于女嬰(1.15%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出生體質(zhì)量越低、死亡率越高，其中體質(zhì)量<1 000 g、<1 500 g、<2 500 g、<4 000 g和≥4 000 g，死亡率依次為18.18%、13.69%、1.93%、1.00%和2.48%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；出生胎齡越小、死亡率越高，<37周和≥37周死亡率分別是3.17%和0.97%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，其中<34周者占37.08%(66/178)。見表3。

表3 死亡新生兒的性別、體質(zhì)量及胎齡比較Tab.3 Deceased newborn gender, weight and gestational age comparison

2.2.2新生兒死亡與日齡的關(guān)系 死亡新生兒<3 d、3～7 d和≥7 d的死亡率依次為0.67%、0.26%和0.25%，死亡構(gòu)成比依次為56.74%、21.91%和21.35%，顯示出生日齡越小、死亡率越高、死亡構(gòu)成比也越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 不同日齡新生兒死亡率及構(gòu)成比Tab.4 Neonatal mortality rate at different age and proportion

2.2.3新生兒死亡的產(chǎn)前因素 早期新生兒死亡140例，有明確產(chǎn)科因素者占68例(48.57%)，其中主要因素包括羊水異常(18.03%)、多胎早產(chǎn)(14.75%)、胎膜早破(13.66%)，臍帶異常(11.48%)、宮內(nèi)窘迫(11.48%)和妊高癥及子癇(6.56%)等，其他因素包括母親高齡初產(chǎn)婦、母親晚期感染、疤痕子宮、未建卡、未定期產(chǎn)檢及選擇分娩方式等。

2.3 新生兒死亡病因序位

2.3.1前后10年死亡病因序位 20年住院新生兒死亡病因以新生兒窒息(33.71%)、呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS，24.16%)、感染(22.47%)、肺出血(11.11%)及先天畸形(4.49%)為主，前10年前5位依次為窒息占42.70%、重癥感染占23.60%、RDS占22.47%、顱內(nèi)出血占4.49%、先天畸形和肺出血各占2.25%；后10年前5位依次為RDS占25.84%、窒息占24.72%、重癥感染占21.35%、肺出血占19.98%和先天畸形占6.74%，后10年RDS由第3位躍至第1位。后10年RDS死亡率、新生兒窒息、新生兒感染、較前10年死亡率顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；前10年第4位的顱內(nèi)出血，在后10年中未再發(fā)生，后10年肺出血躍至第4位；先天畸形一直是死亡的主要原因之一，其他原因包括猝死、膽紅素腦病、吸入綜合征和不明原因各1例。見表5。

表5 前后10年新生兒死亡疾病的死亡率、序位及構(gòu)成比Tab.5 Mortality rate, order and proportion in first and second 10 years of neonatal mortality death record

注：疾病以第一診斷或主要死亡誘因納入。

2.3.2早產(chǎn)兒和足月兒死亡病因順位 住院早產(chǎn)兒死亡病因前3位依次為RDS占31.53%、窒息占29.73%及重癥感染占16.22%，足月兒前3位依次為窒息占39.06%、重癥感染占32.81%及RDS占15.63%，RDS在早產(chǎn)兒中所占的構(gòu)成比(31.55%)明顯比足月兒(15.63%)高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.37，P<0.001)；窒息在足月兒及早產(chǎn)兒死亡構(gòu)成比中變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.59，P=0.21>0.05)；感染在足月兒中死亡構(gòu)成比(32.81%)高于早產(chǎn)兒(16.22%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.46，P=0.11>0.05)；肺出血多見于早產(chǎn)兒，先天畸形是早產(chǎn)兒和足月兒主要死亡原因之一；另外3例過期產(chǎn)的死亡新生兒，1例為感染，1例為肺出血，1例吸入綜合征。見表6。

表6 早產(chǎn)兒及足月兒死亡病因序位及構(gòu)成比Tab.6 The order and proportion of cause of death in preterm infants and term infant

注：疾病以第一診斷或主要死亡誘因納入。

3 討論

隨著醫(yī)療保健、產(chǎn)科醫(yī)師及兒科醫(yī)師醫(yī)療水平的提高，新生兒科醫(yī)師參與到生后新生兒窒息復(fù)蘇中，以及呼吸支持的開展，醫(yī)療設(shè)施的完善，新生兒死亡率整體呈下降趨勢。本文顯示到2017年12月底，住院新生兒死亡率與1998年比較，下降了73.58%；期間前10年新生兒死亡率在1999年、2001年及2003年有回升趨勢，與住院病人急劇增多有關(guān)，但總體呈下降趨勢。后10年由于新生兒病房的隔離、靜脈營養(yǎng)及呼吸支持的開展，新生兒死亡率逐漸降低，早產(chǎn)兒死亡率與足月兒的差距明顯縮小。成大欣等[8]報道2012-2016年住院新生兒死亡率是1.22%，葉妍妍[9]統(tǒng)計2006-2015年溫州某醫(yī)院新生兒死亡率為1.2%。本院后10年新生兒死亡率(0.79%)較前10年(2.73%)明顯下降，接近發(fā)達城市死亡率。本文報道男嬰死亡率高于女嬰，考慮與重男輕女等社會因素有關(guān)，選擇性分娩男嬰，男嬰住院率比女嬰高，同樣增加了男嬰的死亡率，這與姜嵐等報道一致[10-11]。統(tǒng)計結(jié)果顯示本院20年住院患者中，主要群體是早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒，低出生體質(zhì)量兒占57.86%，早產(chǎn)兒占58.43%，且新生兒體質(zhì)量越低、胎齡越小，死亡率越高，與國外文獻報道一致[12-13]。因為胎齡越小、體質(zhì)量越低的新生兒，各臟器功能發(fā)育越不完善，對外界的適應(yīng)能力越差，所以容易產(chǎn)生并發(fā)癥而引起死亡。低出生體質(zhì)量兒多提示宮內(nèi)營養(yǎng)不足或氧供不足，這與宮內(nèi)感染、遺傳因素及母體疾病相關(guān)，故增加了該類新生兒出生后的風(fēng)險。隨著經(jīng)濟及醫(yī)療技術(shù)的提高，本院產(chǎn)科收住高危產(chǎn)婦的比率增加，特別是新生兒科呼吸機及靜脈營養(yǎng)支持治療的開展，增加了極低出生體質(zhì)量兒、尤其是超低出生體質(zhì)量兒的入住率，同時增加了新生兒死亡率。目前整體死亡率下降明顯，但后10年下降趨于平緩，如果要降低新生兒死亡率，必須降低早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒的死亡率。因此，應(yīng)加強孕婦自我醫(yī)療保健意識，尤其應(yīng)加強對孕周28周后孕婦的保健，盡量延長胎齡，對小胎齡兒及低出生體質(zhì)量兒，尤其是極低或超低出生體質(zhì)量兒進行重癥監(jiān)護，加強產(chǎn)兒科的醫(yī)療合作，建立危重新生兒的急救綠色通道，可以降低早產(chǎn)兒的死亡率。

本文新生兒死亡原因構(gòu)成比顯示新生兒死亡的主要病因是新生兒窒息及并發(fā)癥、RDS、重癥感染、肺出血及先天畸形。前10年新生兒窒息作為新生兒死亡的首位原因，也是足月兒死亡的首位原因，考慮與新法新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)模式尚未進行深入推廣和全面培訓(xùn)，搶救設(shè)備尚不完善有關(guān)[14-16]。后10年新生兒窒息退居第2位，與醫(yī)院實施 “新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項目”，組織新生兒及產(chǎn)科人員進行相關(guān)項目培訓(xùn)，危重患者搶救水平逐漸提高有關(guān)。因此，產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)師均應(yīng)熟練掌握新生兒復(fù)蘇技能，定期對復(fù)蘇技巧進行深化培訓(xùn)和復(fù)習(xí)，并加強產(chǎn)科與新生兒科合作[17]。后10年RDS躍居第一位，也是早期早產(chǎn)兒死亡的主要原因，這與國內(nèi)文獻報道一致[18]。RDS為肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏所導(dǎo)致，多見于早產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)兒、糖尿病母親嬰兒及巨大兒。因此，預(yù)防早產(chǎn)、加強糖尿病母親孕期的保健、及時解除窒息缺氧及避免擇期剖宮產(chǎn)可減少RDS發(fā)生。新生兒感染一直是該院20年間導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因，在早產(chǎn)兒及足月兒中均是排在前3位的死亡原因。新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，皮膚黏膜屏障功能差，頻繁醫(yī)源性侵入性操作，均易獲得感染性疾病。新生兒感染早期臨床癥狀不典型，缺乏特異性，疾病進展快，易發(fā)展成重癥感染。隨著醫(yī)藥的開發(fā)及實驗室輔助檢查的完善，新生兒感染死亡率緩慢下降，但仍是影響患兒預(yù)后及延長住院時間重要因素。所以，本研究應(yīng)該采取綜合措施，盡量避免感染的發(fā)生，對母孕期感染的患兒應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，病房及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，對有創(chuàng)操作，如氣管插管、PICC置管及動靜脈穿刺等，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥，過程中做好無菌操作，盡可能縮短操作時間。此外，抗生素使用至關(guān)重要，醫(yī)生要嚴格掌握抗生素使用原則，做好根據(jù)醫(yī)院常見菌群及藥敏試驗，有針對性使用。本文資料顯示產(chǎn)前因素主要引起早期新生兒死亡者占48.57%(68/178)，主要包括妊高癥及子癇、宮內(nèi)窘迫、前置胎盤、羊水及臍帶異常、胎膜早破及高齡初產(chǎn)婦等。因此，為了降低新生兒死亡率，醫(yī)院應(yīng)建立孕婦學(xué)校，普及保健知識，加強孕期建卡及定期產(chǎn)檢，積極篩查和治療孕期并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量[19]。

綜上，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展進步，該院新生兒死亡率2017年下降至0.79%，由于該院接受基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的重癥患兒多，故該省內(nèi)總體新生兒死亡率要低于0.79%。通過本文資料分析，建議應(yīng)加強孕期建卡及定期規(guī)范產(chǎn)檢，加強對高危妊娠的管理，預(yù)防早產(chǎn)及畸形的出生，同時要對各級醫(yī)務(wù)人員進行系統(tǒng)的新生兒疾病、急救技能和識別危重、及時轉(zhuǎn)診能力的培訓(xùn)，普及和深化產(chǎn)科及新生兒復(fù)蘇技能，減少早產(chǎn)、窒息、感染、出生缺陷的發(fā)生的發(fā)生，加強產(chǎn)兒科合作、加強新生兒早期監(jiān)護及救治，采取合理的綜合干預(yù)措施，有效降低新生兒死亡率。