秦天宇，王立春

摘要：椎管內(nèi)腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的罕見腫瘤，放化療以及針對基因改變和分子生物學(xué)的靶向治療在治療椎管內(nèi)腫瘤的應(yīng)用與研究不夠完善，手術(shù)切除仍是臨床上最有效的方法。但由于脊髓及其發(fā)出的神經(jīng)與腫瘤解剖關(guān)系緊密，并且都在空間相對狹小的椎管內(nèi)，手術(shù)切除易造成一定的神經(jīng)功能缺陷，同時，追求完全切除腫瘤并保持脊柱的穩(wěn)定性具有挑戰(zhàn)性。隨著臨床實踐和手術(shù)技術(shù)的進步，手術(shù)器械的不斷更新，以及神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測技術(shù)的術(shù)中應(yīng)用的加強，椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療得到了迅速發(fā)展。本文綜述了近年來相關(guān)文獻(xiàn)中椎管內(nèi)腫瘤的外科治療方法，為臨床手術(shù)治療的選擇提供參考。

關(guān)鍵詞：椎管內(nèi)腫瘤;手術(shù)治療;靶向治療

中圖分類號：R738 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.012

文章編號：1006-1959（2019）22-0035-04

Study on Surgical Methods of Intraspinal Tumor

QIN Tian-yu，WANG Li-chun

（Department of Spinal Surgery，the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150000，Heilongjiang，China）

Abstract：Intraspinal tumor are rare tumors of the central nervous system. At present， the application and research of radiotherapy and chemotherapy and targeted therapy for gene alteration and molecular biology in spinal canal tumors are not perfect， and surgical resection is still the most effective method in clinical practice. However， because the spinal cord and its nerves are closely related to the tumor anatomy， and both are in the narrow space of the spinal canal， surgical resection is likely to cause certain neurological deficits. At the same time， it is challenging to pursue complete resection of the tumor and maintain the stability of the spine. With the advancement of clinical practice and surgical techniques， the continuous updating of surgical instruments， and the enhancement of intraoperative applications of neurophysiological monitoring techniques， surgical treatment of intraspinal tumors has developed rapidly. This article reviews the surgical treatment of intraspinal tumors in related literatures in recent years， and aims to provide a reference for clinical surgical treatment of the disease.

Key words：Intraspinal tumor;Surgical treatment;Targeted therapy

椎管內(nèi)腫瘤（intraspinal tumor）是一種發(fā)生于脊髓、椎管內(nèi)及脊髓相鄰近各種組織的原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤的總稱，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%。根據(jù)腫瘤與硬腦膜位置關(guān)系可分為硬膜內(nèi)腫瘤和硬膜外腫瘤，硬膜內(nèi)腫瘤又根據(jù)與脊髓的位置關(guān)系可分為髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤[1]。疼痛是椎管內(nèi)腫瘤最常見的癥狀，主要表現(xiàn)為背部痛和根性痛;神經(jīng)功能缺損是第二常見的癥狀，主要表現(xiàn)為運動無力，感覺缺陷和括約肌功能障礙。髓內(nèi)腫瘤最常見于脊髓中央束綜合征，而髓外腫瘤則表現(xiàn)為脊髓半側(cè)損害綜合征并伴有根性疼痛。手術(shù)是椎管內(nèi)腫瘤治療的主要方法，其主要目標(biāo)是盡可能的實現(xiàn)腫物全切除，而不引起脊柱不穩(wěn)定或神經(jīng)功能惡化。在不可能實現(xiàn)這一目標(biāo)的情況下，有必要進行輔助性放化療，以便進行適當(dāng)?shù)哪[瘤控制[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)以及椎板切除輔助釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，治療椎管內(nèi)腫瘤的術(shù)式逐漸改進，本文對椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)方式作一綜述，旨在為臨床手術(shù)治療的選擇提供參考。

1椎板切除術(shù)

1.1全椎板切除術(shù) ?1888年，Gowers WR等[3]開展的全椎板切除術(shù)是最經(jīng)典、最基本的椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)方式，其他各種手術(shù)方式均是在此術(shù)式的基礎(chǔ)上演化而來的。全椎板切除即將棘突、棘上和棘間韌帶及椎板全部切除進而取出腫瘤。而脊髓腫瘤的安全切除取決于腫瘤和周圍結(jié)構(gòu)的充分可視化。尤其對于椎管狹窄的患者，應(yīng)考慮在腫瘤近端和遠(yuǎn)端進行廣泛的骨減壓，以便更安全地切除腫瘤。全椎板切除術(shù)涉及椎旁肌的骨膜下剝離，椎板及韌帶復(fù)合體的切除，從而具備充分的手術(shù)暴露視野，能夠直視下進行腫瘤摘除，同時術(shù)中剝離腫瘤時，對脊髓及神經(jīng)根牽拉程度小，適用于椎管內(nèi)多節(jié)段巨大腫瘤[4]。但該手術(shù)有以下不足之處：①術(shù)后患者需臥床時間長，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的臥床并發(fā)癥;②椎板韌帶等后柱結(jié)構(gòu)損失嚴(yán)重，病變節(jié)段失去骨性結(jié)構(gòu)支撐、椎旁肌肉失去附著點，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致脊柱畸形。Onyia CU等[5]研究報道，在全椎板切除后需要進行第二次不穩(wěn)定手術(shù)的概率為60%。因此，該術(shù)式多被其他術(shù)式所替代。一些研究建議采用全椎板切除輔助釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，此術(shù)式因行椎體三柱固定，符合脊柱的生物力學(xué)要求，能有效防止術(shù)后脊柱不穩(wěn)的發(fā)生，但限制了相應(yīng)節(jié)段的活動度及可能導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變加快;另外，此術(shù)式存在螺釘植入物風(fēng)險，如植入時傷及脊髓、神經(jīng)根，遠(yuǎn)期螺釘松動，斷裂等產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，甚至需二次手術(shù)。椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)失去與周圍軟組織的阻隔，容易形成硬脊膜及神經(jīng)根粘連。Raffaeli W等[6]研究報道，全椎板切除術(shù)后在一定程度上擴大椎管前后徑，但術(shù)后硬膜外及神經(jīng)根周圍形成的瘢痕組織可能損害神經(jīng)根的血供和營養(yǎng)，并可防止類固醇溶液接觸神經(jīng)根并導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根的慢性疼痛。

1.2半椎板切除術(shù) ?半椎板切除術(shù)是椎板切除術(shù)的另一種選擇，是Taylor AS于1908年開發(fā)的微創(chuàng)脊柱手術(shù)的第一步，手術(shù)僅需咬除一側(cè)椎板，保留了中線脊柱韌帶復(fù)合體和對側(cè)肌肉，在脊柱穩(wěn)定性方面提供了額外優(yōu)勢[7]。棘突間韌帶等后方韌帶復(fù)合體作為肌肉的附著點，其保留允許沿著自然平面重建椎旁肌肉，增加肌肉恢復(fù)的機會，降低肌肉萎縮和隨后的脊柱后凸的風(fēng)險[8]。半椎板切除術(shù)的缺點是其在棘突和同側(cè)小關(guān)節(jié)之間提供了較窄的手術(shù)區(qū)域。狹窄的手術(shù)視野易引起腫瘤的不完全切除和無意間造成的脊髓及神經(jīng)根損傷。因此在切除腫瘤時，重要的是確保沿著手術(shù)通道的硬脊膜窗口具有足夠的寬度。傳統(tǒng)的方法是切開硬脊膜后，用細(xì)線懸吊雙側(cè)硬膜囊邊緣[8]。Lee SJ等[9]通過將雙側(cè)硬腦膜邊緣用縫合線固定到剩余椎板的位置，在沒有合適的骨性椎板時，小關(guān)節(jié)附近的筋膜或肌肉也可作為錨點，該技術(shù)擴大了硬腦膜窗口，提高了腫瘤摘除率。這些解剖結(jié)構(gòu)的保留及顯微外科硬腦膜修復(fù)技術(shù)使半椎板切除在椎管內(nèi)腫瘤的應(yīng)用越來越廣泛。但該術(shù)式僅適用偏向一側(cè)的髓外硬膜下腫瘤，不適于體積大，惡性或與周圍組織有粘連的瘤體。

2椎板劈開術(shù)

傳統(tǒng)的后路手術(shù)方法是將肌肉與棘突和椎板分開，為了保持完整性并防止這些肌肉萎縮，Bognár L等[10]對6名兒童應(yīng)用椎板劈開術(shù)后成功取出腫瘤，術(shù)后3D重建CT掃描顯示椎板愈合良好。椎板劈開術(shù)從后正中線縱向切割棘突和棘突間韌帶，牽開器撐開分離的棘突顯露硬膜取出腫物，移除牽開器，椎板恢復(fù)到正常位置，后用縫線縫合分離的棘突。為了適度擴大椎管，可將髂骨的自體骨置于劈開的棘突之間，該術(shù)式優(yōu)點是可對稱地重建脊柱后柱，通過骨移植維持椎管擴大，且由于背側(cè)中線硬膜外腔中的靜脈較少，出血風(fēng)險較低。雖然關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在棘突分離過程中易發(fā)生移位，但關(guān)節(jié)囊和韌帶的順應(yīng)性允許關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在牽引過程中出現(xiàn)適度的移動，Banczerowski P等[11]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用該術(shù)式患者的CT或MRI隨訪中并沒有觀察到小關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊破壞的形態(tài)學(xué)跡象，說明多裂肌和半棘肌可充當(dāng)脊柱的動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，一旦這些肌肉剝脫較多，就很難重建復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，因此神經(jīng)完整性對于神經(jīng)受損后肌肉的保護具有重要意義。而椎板劈開術(shù)可最大限度地減少肌肉剝離和神經(jīng)損傷，但椎板劈開后暴露的水平寬度約為1.5 cm，手術(shù)區(qū)域受到限制，硬脊膜成形也相對困難。因此，該術(shù)式適合位于背側(cè)中線的硬膜內(nèi)髓外病變及大多數(shù)髓內(nèi)病變患者，其在細(xì)長棘突的正中線上進行精確切割難度較大，在分離過程中，有時不可避免地造成棘突斷裂，且在牽開器牽引過程中棘突發(fā)生骨折[12]。Padanyi C等[13]開發(fā)了一種椎板劈開術(shù)的補救技術(shù)，即在棘突根部縱行切開暴露椎管，與中線椎板劈開術(shù)相比，該術(shù)式需要更多的肌肉剝離，但仍然比傳統(tǒng)方法如椎板切除術(shù)要少。因此對于棘突厚度不允許嚴(yán)格中線暴露的情況下，其可作為替代選擇。

3椎板成形術(shù)

椎板成形術(shù)最初是為了治療由于后縱韌帶骨化引起的頸椎管狹窄，后廣泛應(yīng)用于脊髓型頸椎病和脊髓腫瘤的治療。該手術(shù)既可以提供與傳統(tǒng)椎板切除術(shù)相當(dāng)?shù)谋┞兑曇?，又可避免術(shù)后血腫和瘢痕組織形成侵入椎管。一項生物力學(xué)研究表明[14]，后部韌帶和骨性元素的損失導(dǎo)致負(fù)重軸向前移動，隨后椎體前部受力增加導(dǎo)致脊柱后凸畸形，去神經(jīng)支配和肌萎縮以及小關(guān)節(jié)損傷會使這種畸形惡化。而椎板成形術(shù)能夠防止術(shù)后脊柱不穩(wěn)定和畸形。早期椎板成型術(shù)是采用縫線的方法固定椎板，其固定強度弱，目前術(shù)中多采用金屬微型板連接斷端椎板以穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)，并對椎板成形術(shù)進行改進。

3.1椎板棘突韌帶復(fù)合體回植術(shù) ?1976年，Raimondi AJ等初次行后入路椎板棘突韌帶復(fù)合體整塊切除重置術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤，以保證脊柱后部元素的完整性。常規(guī)手術(shù)操作是將棘突韌帶復(fù)合體整塊切除，取出腫瘤后整塊回植，兩側(cè)行椎板固定。該術(shù)式明顯增加了手術(shù)視野，有利于將腫瘤整塊切除，更有利于椎管硬脊膜的縫合，且回植的椎板作為骨性屏障可防止纖維性瘢痕組織侵入椎管造成硬腦膜和神經(jīng)的進一步損傷;同時，其可減少與腦脊液漏相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥[15]。劉偉[16]在椎板棘突韌帶復(fù)合體回植后行雙側(cè)椎板間植骨鈦板固定，在椎板棘突韌帶復(fù)合體回植術(shù)的基礎(chǔ)上行椎板間植骨，促進椎板間骨愈合，結(jié)果顯示22例患者術(shù)后3個月椎板部分骨性融合。王林鋒等[17]采用空心螺釘固定回植的椎板棘突韌帶復(fù)合體，沿著椎板截骨面方向分別植入空心螺釘固定椎板，結(jié)果證明該技術(shù)可提供即刻的生物力學(xué)支持，且操作相對安全可靠。該方法與微型鋼板固定術(shù)相比，明顯節(jié)省手術(shù)費用，但椎板棘突韌帶復(fù)合體回植術(shù)的局限性在于，當(dāng)椎板太薄而無法進行經(jīng)椎板螺釘固定的情況下，需更換固定方式。到目前為止，微型板和螺釘通常用于在椎板成形術(shù)中固定椎板，但存在微型鋼板斷裂和螺釘松動等可能，而且不適于腫瘤累及椎體及附件或術(shù)前已存在病變的脊柱畸形。Yang SH等[18]研究通過對40例患者行椎板螺釘固定的椎板成形術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)回植復(fù)合體中有32.5%的不融合率，而回植的椎板邊緣和宿主骨之間的間隙大小是融合率較低的原因。因此，為了避免回植處骨量的丟失，盡量避免使用磨鉆。T形鋸切可以忽略骨丟失，因此切除的椎板可以精確恢復(fù)到原始解剖位置，增加骨愈合。Rosario MS等[19]對24例通過T型椎板成形術(shù)進行脊髓腫瘤切除術(shù)的患者進行研究，結(jié)果顯示患者術(shù)后6個月骨折愈合率為96%，術(shù)后12個月為100%。該術(shù)式既能最大限度地暴露椎管、側(cè)隱窩和神經(jīng)孔，又能在切除后棘突韌帶復(fù)合體整塊進行解剖學(xué)重建。但術(shù)中使用線鋸從椎板的腹側(cè)切割椎板，可能傷及脊髓及神經(jīng)，因此建議應(yīng)在術(shù)中脊髓監(jiān)測下進行T型椎板成形術(shù)以減少神經(jīng)功能的惡化。

3.2羥基磷灰石間隔物開門椎板成形術(shù) ?1990年，有研究發(fā)現(xiàn)羥基磷灰石（hydroxypatite，HA）可作為自體骨的替代物，自此HA間隔物被廣泛用于單開門或雙開門椎板成形術(shù)。Miyakoshi N等[20]研究采用HA間隔物在開門側(cè)連接斷端的椎板，并在2例頸椎管內(nèi)硬膜外腫瘤伴有椎管狹窄的患者中應(yīng)用，術(shù)后癥狀明顯改善，隨訪發(fā)現(xiàn)HA間隔物與宿主骨完全結(jié)合，并且可維持脊椎的正常生理曲度。此方法在單開門椎管擴大成型術(shù)的基礎(chǔ)上，用HA間隔物取代金屬微型板連接斷端椎板，從而擴大椎管，并連接椎板，恢復(fù)脊柱后柱結(jié)構(gòu)。與使用金屬植入物相比，使用HA間隔物的椎板成形術(shù)具有一定的優(yōu)勢，首先，組織學(xué)證實HA具有與骨結(jié)合的直接能力，并且骨可以向內(nèi)生長到間隔物的孔隙中;其次，為確定腫瘤復(fù)發(fā)情況術(shù)后CT或MRI是必不可少的，HA不會導(dǎo)致任何金屬植入物造成的偽影，從而提供足夠的椎管內(nèi)信息。研究表明[21]，金屬植入物在手術(shù)后需要放射治療時會干擾光束，導(dǎo)致輸送到椎管的放射劑量減少5%～7%。HA間隔物用于椎板成形術(shù)具有以下缺點，包括椎管內(nèi)脫位，斷裂，硬腦膜損傷和椎管再狹窄。一項關(guān)于HA間隔物用于脊髓型頸椎病的雙門椎板成形術(shù)的研究顯示，HA間隔器的平均不愈合率為17%～21%，平均斷裂率為21%～24%[22]。因此需要更長期的隨訪，以更清楚地評估其在臨床上的應(yīng)用。

4經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管內(nèi)腫瘤摘除術(shù)

目前，內(nèi)窺鏡已廣泛應(yīng)用于脊柱退行性病變的治療中，特別是腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥。而技術(shù)進步和手術(shù)經(jīng)驗擴大了內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)的適應(yīng)癥。Senturk S等[23]報道了全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路切除硬膜內(nèi)髓外腫瘤。與開放手術(shù)相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)的主要優(yōu)點是實現(xiàn)全腫瘤切除，并且骨移除最少，可以更好地保存脊柱活動性和穩(wěn)定性。其他好處包括減少術(shù)中失血和術(shù)后疼痛，縮短住院時間[24]。內(nèi)窺鏡被認(rèn)為是開放手術(shù)的替代方案，但仍存在若干困難可能影響經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤中的應(yīng)用，首先，將內(nèi)窺鏡和器械放置在小工作管中的“同軸技術(shù)”限制了手術(shù)操作。如果腫瘤很大，通過單個內(nèi)窺鏡工作套管和單個內(nèi)窺鏡鉗將難以從周圍組織中分離腫瘤[25];其次，內(nèi)鏡下止血困難，當(dāng)腫瘤具有豐富的血管分布時，內(nèi)窺鏡視野很容易模糊，如果不能適當(dāng)?shù)乜刂瞥鲅?，此時必須立即將內(nèi)窺鏡手術(shù)轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)以最小化術(shù)中損傷的風(fēng)險;最后，內(nèi)鏡下硬膜縫合困難，如果腫瘤與硬脊膜緊密粘連，存在硬腦膜撕裂的風(fēng)險。對于硬脊膜缺損，可以用脂肪貼片，纖維蛋白膠，明膠海綿貼片進行封閉[26]。隨著未來內(nèi)窺鏡器械的技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)可能成為椎管內(nèi)腫瘤外科治療中的有效替代方法。

5總結(jié)

椎管內(nèi)腫瘤是由脊髓及其發(fā)出神經(jīng)和硬脊膜引起的各種組織病理學(xué)亞型腫瘤的總稱。由于脊髓及其神經(jīng)和腫瘤都在狹小的椎管內(nèi)，治療上存在一定的難度。目前，最大限度的手術(shù)切除仍是主要治療方法。椎管內(nèi)腫瘤有多種手術(shù)方式，各有優(yōu)缺點。臨床中應(yīng)把握好手術(shù)適應(yīng)癥，根據(jù)腫瘤的位置及大小、醫(yī)師的經(jīng)驗技巧以及患者耐受能力選擇最適宜的手術(shù)方案。放射治療靶向和劑量遞送也在迅速發(fā)展，并且可能與手術(shù)相組合，以增加安全性并最小化并發(fā)癥。

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收稿日期：2019-8-22;修回日期：2019-9-2

編輯/杜帆