胡丹丹，趙維納，潘志婷，鄧衛(wèi)紅

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是一類與腦血管病危險(xiǎn)因素及腦血管病有關(guān)的疾病，表現(xiàn)在多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域構(gòu)成，包括記憶、計(jì)算、視空間、定向、執(zhí)行力、語言理解、表達(dá)及應(yīng)用等方面的功能障礙[1]。其疾病的臨床癥狀不典型，而且又與正常衰老的表現(xiàn)極為相似，使得人們極易忽略，這就導(dǎo)致疾病的發(fā)展難以控制。直到21世紀(jì)中葉，全球認(rèn)知障礙的患病率將翻一番，而且以發(fā)展中國(guó)家為主要的受累對(duì)象，這引起人們的廣泛關(guān)注[2]。通過在日常生活中的干預(yù)和訓(xùn)練，能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)此類疾病的進(jìn)展，因此早期識(shí)別VCI、使人們能夠在早期建立適當(dāng)?shù)念A(yù)防療法尤為重要[3]。現(xiàn)將血管性認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素、護(hù)理干預(yù)及應(yīng)用的護(hù)理模式綜述如下。

1 血管性認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素

1.1 血管性認(rèn)知障礙的可控性危險(xiǎn)因素(1)高血壓：高血壓所致的腦組織和血管損害是VCI發(fā)生的重要原因，血壓升高可使腦深部的小動(dòng)脈硬化、血管管腔狹窄，最終影響腦自身的血流調(diào)節(jié)，對(duì)患者的腦組織造成損傷，引起腦白質(zhì)病變和灰質(zhì)萎縮[4]，尤其是以收縮壓升高為主的高血壓，當(dāng)收縮壓每升高10mmHg時(shí)，認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加7%[5]。(2)高血糖：高血糖對(duì)患者認(rèn)知造成損害主要有兩個(gè)方面，一是氧化應(yīng)激和糖基化終末產(chǎn)物會(huì)對(duì)腦神經(jīng)產(chǎn)生毒性作用，二是微血管病變?cè)斐芍車窠?jīng)元受損[5]。血糖升高還會(huì)對(duì)大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)造成損傷，尤其是2型糖尿病患者，其大腦網(wǎng)絡(luò)組織較其他人不斷減少，這導(dǎo)致患者認(rèn)知功能不斷衰退[6]。而慢性的血糖升高，使患者癡呆的發(fā)生率將會(huì)增加2倍[7]。(3)高血脂：高血脂與VCI發(fā)生有著明顯相關(guān)性，其機(jī)理主要有以下幾點(diǎn)[8]：①高膽固醇所致的β-淀粉樣物質(zhì)在腦組織內(nèi)沉積再加上脂質(zhì)過氧化，二者共同損害了腦組織。②脂質(zhì)本身會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，引起動(dòng)脈的粥樣硬化與病變，從而影響了腦組織的血流供應(yīng)[9]。③大量脂肪酸在大腦中堆積，引起腦容量與腦白質(zhì)完整性減少[10]。(4)高同型半胱氨酸血癥：同型半胱氨酸的水平與VCI的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]。高同型半胱氨酸不僅會(huì)對(duì)腦細(xì)胞和血管內(nèi)皮產(chǎn)生興毒性的作用，而且還會(huì)激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量的氧自由基，也使得β淀粉樣蛋白的形成加速，促使海馬神經(jīng)元凋亡，以上這些損害了神經(jīng)細(xì)胞的功能，導(dǎo)致認(rèn)知功能的衰退[12-13]。(5)肥胖癥：肥胖會(huì)加重患者的認(rèn)知損害，誘發(fā)癡呆的發(fā)生，當(dāng)體重指數(shù)在20%～30%時(shí)，癡呆的患病風(fēng)險(xiǎn)增加35%；若體重指數(shù)>30時(shí)，癡呆的患病風(fēng)險(xiǎn)將高達(dá)74%，這主要是由于脂肪會(huì)損害大腦的空間記憶與海馬神經(jīng)，加速神經(jīng)的退化，導(dǎo)致腦萎縮[14]。此外肥胖還會(huì)誘發(fā)免疫和代謝失調(diào)，導(dǎo)致慢性全身炎癥、神經(jīng)炎癥、胰島素抵抗加重、脂肪肝疾病、認(rèn)知障礙等病理表現(xiàn)[15-16]。

1.2 血管性認(rèn)知障礙的不可控性危險(xiǎn)因素年齡、受教育程度、遺傳基因等因素都與VCI的發(fā)生緊密相關(guān)。隨著年齡的增加，VCI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，尤其是65歲以上的老人，其發(fā)病率在1.1%～3%；受教育程度越高，對(duì)神經(jīng)的保護(hù)作用就越強(qiáng)，有研究表明，受教育≦3年的患者其VCI的發(fā)生率高達(dá)85.71%[17]；基因中載脂蛋白E的多態(tài)性與VCI的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，它是認(rèn)知損害的一種防護(hù)因子，對(duì)記憶起到保護(hù)作用，對(duì)氧磷酸1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、亞甲基四氫葉酸還原酶，主要是通過參與血脂代謝與誘導(dǎo)動(dòng)脈硬化這兩個(gè)途徑，從而誘發(fā)VCI的發(fā)生[18-19]。

2 血管性認(rèn)知障礙患者的護(hù)理干預(yù)

2.1 生活方式干預(yù)誘發(fā)VCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素均與不良的生活方式密切相關(guān)，研究表明生活方式的預(yù)防性干預(yù)能夠延緩VCI的進(jìn)展[20]。①飲食模式和認(rèn)知功能之間存在有因果關(guān)系，Shin[21]等研究發(fā)現(xiàn)水果、蔬菜、海鮮和蛋白質(zhì)食物的高攝入量能顯著減少輕度認(rèn)知障礙的發(fā)病率。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)飲食模式的研究發(fā)現(xiàn)，在飲食中增加維生素、單不飽和脂肪酸、膽固醇的攝入能夠?qū)CI起到保護(hù)性作用，降低輕度血管性認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[22]。②運(yùn)動(dòng)對(duì)認(rèn)知功能具有保護(hù)性作用：國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，適當(dāng)?shù)纳眢w運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)大腦的微循環(huán)、提高腦血流儲(chǔ)備，使軀體各部分功能保持良好的狀態(tài)，從而有助于患者認(rèn)知功能的改善[23-24]。

2.2 心理護(hù)理干預(yù)VCI患者由于自我認(rèn)知功能減退，有敏感、脆弱、自卑的心理感受，尤其是卒中后認(rèn)知障礙患者因遭受了重大生活事件，常出現(xiàn)焦慮、抑郁的負(fù)性情緒[25]。國(guó)外學(xué)者Gupta[26]等研究指出VCI患者多數(shù)都會(huì)經(jīng)歷情緒、感知、思維和性格變化，焦慮、抑郁、憤怒是這類患者的主要表現(xiàn)，這會(huì)加劇對(duì)認(rèn)知功能的損害，而對(duì)患者出現(xiàn)的心理問題進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，有助于其認(rèn)知功能的改善和生活質(zhì)量的提高。國(guó)內(nèi)學(xué)者周秋敏[27]等研究發(fā)現(xiàn)心理護(hù)理不但可以幫助患者解決負(fù)性情緒的威脅，而且在生活中發(fā)揮著積極作用。

2.3 認(rèn)知訓(xùn)練的干預(yù)認(rèn)知功能訓(xùn)練是VCI患者的首要任務(wù)，腦的可塑性是腦功能康復(fù)的理論依據(jù)[28]。訓(xùn)練主要針對(duì)患者的注意力、記憶、執(zhí)行功能、語言這四大方面開展，以注意力訓(xùn)練為基礎(chǔ)，將患者個(gè)人經(jīng)歷為訓(xùn)練背景與患者的日常生活相結(jié)合，為患者提供一個(gè)有針對(duì)性的個(gè)性化訓(xùn)練。國(guó)外一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性研究表明，認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)后的VCI患者，不僅認(rèn)知功能得到顯著提升，而且干預(yù)組患者的腦結(jié)構(gòu)與對(duì)照組相比出現(xiàn)顯著差異，其額葉、頂葉和扣帶皮層的腦灰質(zhì)體積維持甚至增加[29]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)VCI患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，在患者認(rèn)知功能得到改善的同時(shí)，其日常生活能力也得到提高，而且患者心理負(fù)擔(dān)減輕，生活質(zhì)量有所改善[30]。

3 血管性認(rèn)知障礙患者的護(hù)理模式

3.1 “3R”強(qiáng)化護(hù)理模式“3R”模式是以記憶強(qiáng)化為理論基礎(chǔ)在認(rèn)知障礙患者中進(jìn)行的一項(xiàng)認(rèn)知干預(yù)方法[31]。Christ[32]等研究表明認(rèn)知障礙的患者其認(rèn)知能力，尤其是與記憶相關(guān)的功能受到的影響最大，“3R”護(hù)理模式從往事回憶、記憶空間定位、記憶再激發(fā)這三個(gè)環(huán)節(jié)，使患者的記憶得到強(qiáng)化式的鞏固。呂金英[33]等在老年癡呆患者開展的實(shí)驗(yàn)性研究中發(fā)現(xiàn)，“3R”強(qiáng)化護(hù)理不但使患者的認(rèn)知功能與生活能力得到提升，而且還改善了患者的運(yùn)動(dòng)與社會(huì)生活能力。

3.2 延續(xù)性護(hù)理模式延續(xù)性護(hù)理是由社區(qū)護(hù)理人員主導(dǎo)、以社區(qū)為聯(lián)系紐帶，為需要居家護(hù)理的人群提供連續(xù)性的護(hù)理衛(wèi)生服務(wù)。由于VCI患者自我認(rèn)知減退、自我護(hù)理能力出現(xiàn)缺陷，而家庭照顧者對(duì)其護(hù)理也會(huì)出現(xiàn)不足，社區(qū)護(hù)理能夠?yàn)榛颊咛峁┘皶r(shí)、方便、可需的護(hù)理服務(wù)[34]。Mendy[35]等在對(duì)卒中后認(rèn)知障礙患者進(jìn)行的一項(xiàng)為期2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，由社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)多模式和長(zhǎng)期管理方式，能夠更好控制認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素和改善患者的預(yù)后。王麗云[36]等研究發(fā)現(xiàn)居家康復(fù)訓(xùn)練能夠?yàn)榛颊吆罄m(xù)的照護(hù)提供服務(wù)，不但提高了血管性認(rèn)知障礙患者的生活能力，而且康復(fù)的依從性和效果也有所改善。

3.3 智能化虛擬護(hù)理模式利用計(jì)算機(jī)虛擬技術(shù)，依據(jù)患者具體情況與日常生活緊密結(jié)合的一項(xiàng)認(rèn)知訓(xùn)練方法，其訓(xùn)練過程靈活且節(jié)省人力。國(guó)外有研究指出，智能化虛擬訓(xùn)練其內(nèi)容吸引力強(qiáng)，而且能夠提供及時(shí)的反饋，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練的不足，在VCI人群中接受率高[37]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，智能認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練不僅顯著改善了患者的認(rèn)知功能、日常生活能力，還在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量，提高患者主觀幸福感[38]。

4 展望

認(rèn)知功能訓(xùn)練被認(rèn)為是能夠有效預(yù)防VCI進(jìn)展的干預(yù)措施，我國(guó)對(duì)于VCI患者的護(hù)理多以院內(nèi)、傳統(tǒng)作業(yè)游戲的干預(yù)方式為主，社區(qū)護(hù)理與新型的訓(xùn)練模式需要加強(qiáng)開展與推廣。重視VCI的早期識(shí)別、早期干預(yù)，改善血管性認(rèn)知障礙患者目前的生活質(zhì)量，提高患者自我照顧能力尤為重要，這不僅可以減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，還有助于患者回歸社會(huì)，同時(shí)也相應(yīng)的緩解了社會(huì)養(yǎng)老壓力。