內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后繼發(fā)黏液囊腫的臨床分析

王歡 田昊 馬有祥

鼻竇黏液囊腫是一種黏膜上皮來源的內(nèi)含大量黏液的囊腫，通常認為由于竇口堵塞、黏液積存造成。隨著積存黏液越來越多囊腫就會逐漸增大，可能造成周圍骨質(zhì)的壓迫吸收或重塑[1]。鼻竇手術(shù)、外傷或是感染都可能成為黏液囊腫形成的原因[4]。尤其是鼻竇手術(shù)后黏膜瘢痕封閉竇口或是黏膜萎陷就容易形成黏液囊腫。而且一旦繼發(fā)感染會快速增大引起相關(guān)并發(fā)癥，尤其以眼眶周圍并發(fā)癥最多見[2]。既往文獻報道鼻竇黏液囊腫最多見的是發(fā)生在額竇，然而篩竇內(nèi)的黏液囊腫也并不罕見[3]。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，篩竇手術(shù)的開展越來越廣泛，手術(shù)適應(yīng)證也越發(fā)寬松，這無疑會導(dǎo)致術(shù)后篩竇囊腫的發(fā)生率隨之增加。而且由于黏液囊腫可能經(jīng)過術(shù)后很多年才形成，因此很少這方面的報道。本文的目的就是希望證明篩竇黏液囊腫是鼻內(nèi)鏡下篩竇開放手術(shù)的遠期并發(fā)癥，并對其臨床表現(xiàn)、發(fā)生位置、可能的病理機制和處理方法進行進一步闡述。

資料與方法

本研究采用回顧性方法研究了從1998～2013年間因篩竇黏液囊腫在我科接受手術(shù)的病人資料，共有13例患者，其中入組的10例患者在囊腫形成的部位均曾經(jīng)接受過鼻內(nèi)鏡篩竇手術(shù)?；仡檭?nèi)容包括患者的一般情況，包括性別、年齡、初次手術(shù)的時間和診斷、當時的主要癥狀、是否侵及眼眶、術(shù)中對中鼻甲的處理方式以及術(shù)后隨訪的鼻內(nèi)鏡下檢查結(jié)果。還包括根據(jù)入組病例的高分辨CT檢查結(jié)果統(tǒng)計囊腫的部位和篩竇底壁以及眶紙板骨質(zhì)受累的情況。針對囊腫的手術(shù)中的情況也進行了回顧，包括手術(shù)入路、中鼻甲的處理方式、CT影像導(dǎo)航的使用等。根據(jù)術(shù)后門診隨訪的鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果分析預(yù)后情況。

結(jié)果

10例患者中男性7例，女性3例；年齡在27～71歲之間，平均55.9歲。發(fā)現(xiàn)篩竇黏液囊腫的時間是在初次手術(shù)后的3至15年之間，平均8.7年。初次手術(shù)的診斷是慢性鼻竇炎2例，慢性鼻竇炎伴鼻息肉8例（見表1）。初次手術(shù)前的CT顯示篩竇和上頜竇內(nèi)有黏膜增厚伴竇內(nèi)軟組織影的有6例，病變同時包含蝶竇的有3例，包含額竇的有3例，全組鼻竇累及的有4例。CT影像可見息肉的有7例。10例患者中術(shù)后病理學(xué)檢測結(jié)果顯示慢性鼻竇炎3例，嗜酸性粒細胞增多型慢性鼻竇炎2例，慢性鼻竇炎伴感染性息肉5例，未發(fā)現(xiàn)肉芽腫性炎癥或變應(yīng)性真菌性鼻竇炎。

10例患者的主訴均為面部疼痛和脹感，其中8例位置集中在眼眶周圍，2例在前額部。其他癥狀包括流粘膿涕6例、同側(cè)鼻塞7例，眼球突出2例，癥狀持續(xù)時間為1～10個月，平均4.8個月。

表1 入組病例的臨床數(shù)據(jù)

鼻內(nèi)鏡檢查可見，患側(cè)中鼻甲完整的患者7例，中鼻甲部分或全切除的3例。出現(xiàn)中鼻道粘連的患者有9例，均可見黏液囊腫明顯堵塞篩竇和上頜竇自然口。5例患者在中鼻道可見粘膿涕，5例患者可見篩竇腔內(nèi)有隆起的表面光滑的囊壁組織（見圖 1）。

鼻竇軸位和冠狀位CT掃描可見5例患者黏液囊腫局限在前組篩竇，1例局限在后組篩竇，4例累及全組篩竇（見圖2）。術(shù)中所見與CT結(jié)果一致。有4例患者CT顯示額竇內(nèi)有軟組織影，而他們的囊腫都局限在前組篩竇，同時他們的中鼻甲也在初次手術(shù)中被切除。2例患者出現(xiàn)眶紙板骨質(zhì)破壞同時伴有眼球突出。

圖1 白色五星標記顯示內(nèi)鏡下篩竇粘液囊腫的表面

圖2

10例患者均接受了篩竇修正性手術(shù)和黏液囊腫造袋術(shù)，其余2例患者因眶壁骨質(zhì)破壞眼球突出接受了鼻內(nèi)鏡下眶內(nèi)膿腫引流術(shù)。4例患側(cè)額竇受累的患者同時行鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)。4例患者做了中鼻甲部分切除。2例患者術(shù)中使用了CT影像導(dǎo)航，

術(shù)后隨訪了12至72個月，平均31.8個月，所有患者術(shù)前癥狀消失。根據(jù)最近一次術(shù)后隨訪結(jié)果未發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)。

討論

各組鼻竇內(nèi)都可能形成黏液囊腫，但目前報道最多的是額竇[3]。通常認為由于是竇口堵塞和黏液積存，隨著積存的黏液越來越多囊腫就會逐漸增大，囊腫會造成周圍骨質(zhì)的壓迫吸收或重塑。一旦繼發(fā)感染會快速增大引起相關(guān)并發(fā)癥，尤其以眼眶周圍并發(fā)癥最多見[1，2]。關(guān)于黏液囊腫的形成和發(fā)展有很多種學(xué)說，例如先天性、外傷性、醫(yī)源性、感染或炎癥性等[4]。由于前次手術(shù)后的瘢痕封閉了鼻竇口造成引流不暢或黏膜萎陷，會在很多年后形成黏液囊腫。類似的病例在額竇手術(shù)后常見[9]。同樣，在柯陸手術(shù)后可能出現(xiàn)在上頜竇，在經(jīng)鼻篩竇開放術(shù)后也會形成篩竇黏液囊腫[6，7]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，篩竇手術(shù)的開展例數(shù)越來越多，然而大多數(shù)的研究還是更多的關(guān)注術(shù)中或術(shù)后早期的并發(fā)癥，例如腦脊液鼻漏或眶壁并發(fā)癥，而我們的目的是研究術(shù)后的一個遠期并發(fā)癥篩竇黏液囊腫。這個并發(fā)癥以往較少研究關(guān)注是由于它往往是術(shù)后多年后才出現(xiàn)，而且往往由其他醫(yī)生發(fā)現(xiàn)而并非術(shù)者本人?；颊咧饕呐R床特點是以面部疼痛、粘膿涕癥狀多見，也可伴有鼻塞或眼球突出。黏液囊腫的位置可發(fā)生在前組篩竇也包含額隱窩區(qū)域或后組篩竇。

回顧中發(fā)現(xiàn)中鼻道粘連是最多見也是最首要的誘因。曾有報道使用局部注射絲裂霉素C或是中鼻道支架等處理方法阻止中鼻道粘連，但是均未取得令人確信的療效。目前提倡采用盡量保留正常的篩竇黏膜、避免鼻腔外側(cè)壁黏膜損傷、保持中鼻甲的穩(wěn)定都可以減少粘連的發(fā)生。尤其是術(shù)中避免反復(fù)骨折移動中鼻甲和盡量保留中鼻甲水平部的外側(cè)附著處是保證中鼻甲的穩(wěn)定不發(fā)生向外側(cè)漂移有效方法。當然，術(shù)后短期內(nèi)的對于篩竇腔的仔細清理也是避免中鼻道粘連的方法之一。

本組中6例患者在前次手術(shù)中保留了中鼻甲，而有4例患者部分或全部切除了中鼻甲，說明中鼻甲是否保留與黏液囊腫的形成未呈現(xiàn)出明顯的直接因果關(guān)系。雖然中鼻甲部分或全部切除可能減少中鼻道粘連的發(fā)生，但并不能阻止黏液囊腫的形成。通過4例囊腫累及額竇的病例中可看到，即使部分或全部切除中鼻甲，粘連依然可能在中鼻甲殘余的部分與鼻腔外側(cè)壁之間形成，從而堵塞額隱窩。

我們采取的黏液囊腫手術(shù)方式是造袋術(shù)，徹底引流囊內(nèi)容物。有些研究認為還應(yīng)該徹底切除囊壁內(nèi)側(cè)的黏膜[10]。我們認為無需徹底切除囊壁內(nèi)層的黏膜，只要盡量保證造袋口足夠大而囊腔是可以保留的。國外一些研究結(jié)果也是支持這種觀點的[7，8，11，13]，但要強調(diào)的是應(yīng)保證長時間的術(shù)后隨訪才能避免囊腫復(fù)發(fā)。

從理論上來講，導(dǎo)航技術(shù)能夠幫助我們降低并發(fā)癥出現(xiàn)的機率，還可以輔助術(shù)者定位一些內(nèi)鏡下不易發(fā)現(xiàn)的體積很小的囊腫。除此之外，即使是由于前次手術(shù)很多解剖標志都被切除或破壞的情況下，它依然能幫助術(shù)者準確定位一些解剖結(jié)構(gòu)[12]?；谶@些原因，尤其在修正性手術(shù)中CT影像導(dǎo)航技術(shù)能給我們帶來很大的益處。

綜上所述篩竇囊腫是鼻內(nèi)鏡下篩竇手術(shù)的遠期并發(fā)癥，中鼻道粘連是其常見誘因。部分或全部切除中鼻甲也不能完全避免黏液囊腫的形成。