晏英 任思秀

急性扁桃體炎是腭扁桃體的非特異性炎癥，常伴有輕重不等的咽黏膜及咽淋巴環(huán)急性炎癥。是常見的咽部疾病，多見于兒童和青年[1]。屬祖國醫(yī)學(xué)“乳蛾”范疇。祖國醫(yī)學(xué)以獨特的辨證論治體系在急性扁桃體炎診治中取得了較好療效。咽喉癥狀是急性扁桃體炎的主要臨床表現(xiàn)，因此觀察腭扁桃體局部變化對急性扁桃體炎整體辨證能夠起到輔助作用，甚至當(dāng)局部病變表現(xiàn)突出，或全身癥狀不典型時，通過局部辨證即可判斷病因病機(jī)。本文以圖文形式記述了急性扁桃體炎患者腭扁桃體形態(tài)、色澤，表面附著物對資料與方法的整體辨證的意義。

資料與方法

1 臨床資料

所選60例急性扁桃體炎患者均來自2017年12月～2019年6月江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院喉科門診，其中，男34例，女26例，年齡6～48歲，平均28.5歲。按扁桃體局部形態(tài)、色澤、有無分泌物附著情況分為4組：①扁桃體腫脹色淡紅組；②扁桃體腫脹色鮮紅組；③扁桃體色鮮紅不腫脹組；④扁桃體腫脹色鮮紅，伴分泌物附著組。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合田勇良主編《耳鼻喉頭頸外科學(xué)》急性扁桃體炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。①起病較急，可有發(fā)熱、惡寒、咳嗽等癥；②咽痛為主要癥狀；③扁桃體充血腫大，表面或有小膿點，咽黏膜充血，下頜角可有淋巴結(jié)腫大壓痛。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肺炎、嚴(yán)重喉炎等呼吸道疾病者。②合并有心肌炎、腎炎、腫瘤、血液病、艾滋病等患者。

2 治療方法

依據(jù)扁桃體局部形態(tài)、色澤、附著分泌物等情況，結(jié)合四診資料整體辨證分型，中醫(yī)藥綜合治療。

①組，扁桃體腫脹色淡紅，多為外感風(fēng)寒，肺胃郁熱所致。（如圖1）

圖1 一組扁桃體局部所見

患者肺胃素有郁熱，風(fēng)寒外襲或進(jìn)食冷物，郁遏陽氣，阻塞經(jīng)絡(luò)，寒熱凝滯于腭扁桃體，扁桃體腫脹疼痛；郁熱尚未化火，故扁桃體充血不甚明顯。結(jié)合患者發(fā)病時伴有發(fā)熱、惡寒、鼻塞、流涕等癥狀，大小便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮數(shù)等全身情況，辨證為風(fēng)寒外束，肺胃郁熱，結(jié)聚喉核證型，治療以外散風(fēng)寒、內(nèi)清郁熱為法，九味羌活湯加減。

②組，扁桃體腫脹色鮮紅，多為外感風(fēng)熱，或肺胃熱盛所致。（如圖2）

圖2 兩組扁桃體局部所見

風(fēng)重于熱型：風(fēng)熱初期，熱邪在表，未及肺胃，熱不甚重，扁桃體腫脹甚，充血相對較輕，結(jié)合全身癥狀：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口干微渴，大小便正常，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。辨證為風(fēng)熱外襲、結(jié)聚喉核、風(fēng)重于熱型。治則：疏風(fēng)清熱利咽。方選：疏風(fēng)清熱湯加減。

熱重于風(fēng)型：風(fēng)熱入里，引動肺胃積熱，化火上攻喉核，故扁桃體色鮮紅，充血腫脹俱重。結(jié)合全身癥狀：發(fā)熱重，不惡寒，咽痛劇烈，大便干燥，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔干黃，脈滑數(shù)有力。辨證為肺胃熱盛、風(fēng)熱外襲、熱重于風(fēng)型。治則：清瀉肺胃為主，兼以疏風(fēng)清熱，涼膈散加減。

鑒別要點：口渴與否，口不渴或微渴為熱邪在表，口干渴飲為熱邪在里；小便情況，小便清白為熱邪在表，小便渾赤為熱邪在里。

③組，扁桃體色鮮紅不腫，多為胃腎陰虛，虛火上炎所致。（如圖3）

圖3 三組扁桃體局部所見

扁桃體色澤鮮紅不腫，多由素體胃、腎陰虛，陽熱亢盛，循經(jīng)上炎所致，扁桃體鮮紅充血，腫脹不甚。結(jié)合全身癥狀：心煩不寐，大便干結(jié)難解，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。辨證為胃腎陰虛，虛火上炎，蒸灼喉核證型，治療以滋陰清熱、利咽止痛為法，玉女煎湯加減。

④組，扁桃體紅腫充血，表面有分泌物附著，多由濕熱蘊脾，熏蒸喉核所致，又有濕重于熱和熱重于濕之分。濕重于熱型，扁桃體分泌物多色白，質(zhì)清??；熱重于濕型，扁桃體分泌物多色黃，質(zhì)粘稠。

濕熱蘊脾，熏蒸喉核，濕重于熱型：（如圖4）

圖4 四組扁桃體局部所見（濕重于熱型）

濕重于熱型：患者素體脾虛濕盛，喜食辛辣，多因疲勞誘發(fā)，發(fā)病之初，身熱不揚，熱度不高，扁桃體粘膜鮮紅，腫脹充血，扁桃體表面附有白色分泌物。結(jié)合全身情況：疲倦乏力，口干不渴，大便稀溏，舌質(zhì)紅，苔白膩，或微黃，脈濡數(shù)。辨證為濕熱蘊脾，蒸灼喉核，濕重于熱型。治則：健脾祛濕、清熱利咽，方以甘露消毒丹加減。

濕熱蘊脾，熏蒸喉核，熱重于濕型。（如圖5）

圖5 四組扁桃體局部所見（熱重于濕型）

熱重于濕型：患者素體胃腎陰虛，又脾胃濕熱，多因進(jìn)食辛辣誘發(fā)，發(fā)病之初，咽痛身熱，扁桃體粘膜顏色鮮紅，腫脹充血，扁桃體表面附有黃色粘稠分泌物。結(jié)合全身情況：身體疲倦，口干不渴，大便粘滯不爽，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦細(xì)滑數(shù)。辨證為胃腎陰虛，濕熱蘊脾，熱重于濕型。治則：滋胃腎陰、健脾祛濕、清熱利咽，方以甘露飲加減。

結(jié)果

6例扁桃體腫脹，色淡紅急性扁桃體炎患者，4例通過外散風(fēng)寒、內(nèi)清郁熱方法治愈；18例扁桃體腫脹充血，色鮮紅患者，12例通過清瀉肺胃、疏風(fēng)利咽方法治愈；16例扁桃體鮮紅充血，無腫脹患者，10例通過滋陰清熱、利咽止痛方法治愈；20例扁桃體腫脹充血，色鮮紅，表面附著膿性分泌物患者，14例通過滋陰清熱、健脾祛濕方法治愈，見表1。

表1 四組治療有效率（例，%）

討論

急性扁桃體炎局部癥狀突出，是患者主要痛苦所在，故觀察扁桃體局部進(jìn)行中醫(yī)辨證尤為重要。然而古人重視內(nèi)證，偏于司外揣內(nèi)，加之診查工具受限，對乳蛾局部診斷的認(rèn)識不夠全面，有可補充之處。

扁桃體位于咽部兩側(cè)，通過經(jīng)脈與臟腑相絡(luò)，共同維持人體生理功能。正常情況下，扁桃體黏膜呈淡紅色，無腫脹，無膿性分泌物。若外邪侵襲，或過食辛辣厚味，或房勞傷腎等因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血不和，火熱循經(jīng)上炎，結(jié)聚喉核（腭扁桃體），邪氣與黏膜氣血凝滯，則出現(xiàn)“熱盛則腫”，“熱腐肌肉則化膿”[3]?！秲?nèi)經(jīng)》“營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫?！薄夺t(yī)宗金鑒》“人之氣血周流不息，稍有壅滯，則作腫矣。”[4]所以臨床上常根據(jù)腭扁桃體形態(tài)、色澤以及伴隨癥狀，判斷疾病的性質(zhì)和輕重。如扁桃體黏膜紅腫而痰多者，多屬風(fēng)盛。黏膜充血艷紅者，為熱盛；紫色不腫而爛者，屬伏寒；紅腫而脈浮者，屬風(fēng)火；脈沉實，爛而不腫者屬結(jié)毒。故觀察扁桃體的色澤、形態(tài)變化來輔助診斷是一種簡單有效的方法。

局部辨證必須在整體辨證基礎(chǔ)上靈活運用，才能抓住疾病本質(zhì)，以常衡變，指導(dǎo)臨床施治[5]。例如急性扁桃體炎患者局部檢查發(fā)現(xiàn)腭扁桃體腫脹充血，色鮮紅時，可初步辨證為風(fēng)熱犯肺，或肺胃熱盛之證，而觀察全身癥狀時，卻發(fā)現(xiàn)患者精神疲憊，大便稀溏，小便清長，舌質(zhì)淡紅，苔水滑，脈微細(xì)，但欲寐。此時，則需四診合參，整體辨證為少陰虛寒，虛陽浮越，從少陰論治，不能被局部假象所惑。因此，急性扁桃體炎辨證診療中，既要重視局部辨證，也要結(jié)合整體辨證，二者相輔相成，密不可分。