王瑞華 馮賀強 趙一鳴 鞠浩爽 黃慶華 宋瑋，徐萍

(1 天津市第五中心醫(yī)院藥劑科，天津 300450；2 天津市第五中心醫(yī)院檢驗科，天津 300450；3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100045)

血流感染(bloodstream infection, BSI)屬于嚴(yán)重的感染性疾病之一，常為重癥，具有較高的發(fā)病率及死亡率[1]。近年來，由于抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，以及侵襲性操作與手術(shù)的廣泛開展，使得臨床BSI發(fā)病率逐年增高，對臨床治療構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。老年患者由于身體功能減退、免疫力低下，且常合并多種基礎(chǔ)疾病，是BSI的高危人群。早期恰當(dāng)?shù)某跏伎刮⑸镏委煂档桶l(fā)病率和病死率至關(guān)重要[2]，因此，了解老年患者BSI的病原菌分布、耐藥性及危險因素，有助于初始治療選用恰當(dāng)?shù)目咕幬?，進行有效的抗感染治療。為此，本研究回顧性分析2014年1月—2017年12月天津市第五中心醫(yī)院發(fā)生BSI的老年患者的臨床和細菌學(xué)資料，以期為臨床診治提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究材料

對天津市第五中心醫(yī)院2014年1月—2017年12月，≥60歲的住院患者血液培養(yǎng)結(jié)果進行回顧性分析。收集患者的年齡、性別、科室、疾病狀態(tài)、菌種、微生物耐藥性等數(shù)據(jù)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 BSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2001年中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[3]，BSI的臨床診斷：體溫＞38℃或＜36℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一：①有入侵門戶或遷徙病灶；②有全身中毒癥狀而無明顯感染；③有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋；④收縮壓＜90mmHg，或較原收縮壓下降40mmHg以上。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷：①血液培養(yǎng)分離出病原微生物；②血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻[4]，常見的皮膚定植菌如類白喉桿菌、丙酸桿菌屬、芽孢桿菌、微球菌屬直接認定為污染菌，不計入統(tǒng)計。對于凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)，如果在培養(yǎng)72h以上報警或單次培養(yǎng)陽性者不計入統(tǒng)計。去除同一患者同一次病程中所獲重復(fù)菌株。

1.3 基礎(chǔ)疾病相關(guān)定義

心血管系統(tǒng)疾病包括高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、心肌病等；腦血管疾病包括急性或慢性、出血性或缺血性腦部疾病；慢性肺部疾病包括慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺病、支氣管哮喘等慢性疾病；慢性腎臟疾病包括慢性腎小球疾病、慢性腎功能不全及終末期腎?。宦愿闻K疾病包括慢性肝炎及肝硬化；腫瘤性疾病包括血液系統(tǒng)惡性腫瘤和各種實體腫瘤。

1.4 多重耐藥菌定義

參照文獻[5-6]，多重耐藥菌(multi-drug resistance bacteria, MDRO)指對通常敏感的常用的3類及3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌，多重耐藥也包括泛耐藥和全耐藥。臨床常見MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌等。

1.5 試驗試劑和儀器

血培養(yǎng)儀為美國BD公司Bact/Alert 3D型血液培養(yǎng)儀，菌種鑒定及藥敏采用法國Bio-Mérieux公司VITEK-2 Compact全自動細菌分析儀。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853。藥敏結(jié)果按美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)指南進行室內(nèi)質(zhì)控，結(jié)果判讀按照2017年版CLSI標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用WHONET 5.6軟件進行藥物敏感結(jié)果分析；其余數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 17.0軟件，計量資料呈正態(tài)分布者用(±s)表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布者應(yīng)用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，采用Mann-Whitney檢驗；百分率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用二分類logistic回歸判斷影響感染和預(yù)后的相關(guān)因素，將單因素分析時P＜0.05的因素納入多元回歸分析，以P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2014年1月—2017年12月共檢出導(dǎo)致BSI的病原菌228株，分離自221例老年患者。其中男118例，占53.4%，女103例，占46.6%；患者年齡60～95歲，中位年齡為70歲；老年(60～74歲)組149例，占67.4%，老老年(75～90歲)組69例，占31.2%，高齡老年組(＞90歲)組3例，占1.4%。分布科室見表1。

老年BSI患者合并基礎(chǔ)疾病情況：207例患者合并1種或以上基礎(chǔ)疾病，占93.7%。常見疾病依次為：161例合并心血管疾病(72.9%)，92例合并糖尿病(41.6%)，57例合并腫瘤性疾病(25.8%)，39例合并腦血管疾病(17.6%)，35例合并慢性腎臟疾病(15.8%)，25例合并慢性肝臟疾病(11.3%)，13例合并慢性肺部疾病(5.9%)。

表1 221例老年BSI患者分布科室Tab.1 Distribution of 221 cases of BSI in elderly patients

2.2 菌種構(gòu)成

221例老年患者共分離到228株病原菌，7例患者為混合感染(2種病原菌)，占全部BSI的3.2%。其中革蘭陽性菌57株，占25%，以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌多見；革蘭陰性菌157株，占68.9%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主；真菌11株，占4.8%，均為假絲酵母菌屬；厭氧菌3株，占1.3%。菌株分布見表2。

2.3 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRSA)占20%(4/20)，對青霉素、紅霉素耐藥率均在80%以上，對復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率較低(25%)。凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRCNS)占57.9%(11/19)，對青霉素、紅霉素耐藥率在70%以上，對慶大霉素、利福平耐藥率較低，均＜15.8%。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。具體見表3。

2.4 常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

革蘭陰性菌中，大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的菌株占52.9%(45/85)，肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL的菌株占23.5%(8/34)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌這兩種腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物 (亞胺培南、美羅培南)和哌拉西林/三唑巴坦的耐藥率均為0，對阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟以及頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低(＜17.6%)。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物(亞胺培南和美羅培南)的耐藥率為7.7%，對阿米卡星、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟，以及頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦這兩種含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的的耐藥率均為0(表4)。

表2 BSI分離菌菌種分布及構(gòu)成比Tab.2 Distribution of microorganisms isolated from BSI

表3 常見革蘭陽性菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab.3 Susceptibilities of major Gram positive bacteria to selected antimicrobial agents(%)

2.5 MDRO血流感染的危險因素分析

214株BSI病原菌(11株真菌，3株厭氧菌除外)中，MDRO 73株，占34.1%，分離自209例老年患者。將209例老年BSI患者根據(jù)細菌感染情況分為MDRO組與非MDRO組，在單因素分析中(表5)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MDRO血流感染危險因素包括年齡、合并3種及以上基礎(chǔ)疾病(P＜0.05)。以MDRO血流感染情況作為結(jié)局變量，采用二分類logistic多因素回歸分析方法對患者年齡＞65歲、合并3種及以上基礎(chǔ)疾病等兩項相關(guān)因素按二分類(是：1，否：0)進行賦值量化，分析各因素與MDRO感染情況的關(guān)系，詳見表6。結(jié)果顯示：年齡＞65歲(OR=2.186,P=0.031)、合并3種及以上基礎(chǔ)疾病(OR=2.089,P=0.024)是MDRO血流感染的獨立危險因素。

2.6 老年BSI患者預(yù)后的危險因素分析

將221例老年BSI患者根據(jù)90d轉(zhuǎn)歸情況分為存活組與死亡組，在單因素分析中(表7)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年BSI患者死亡的危險因素包括血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、腫瘤病史、合并3種及以上基礎(chǔ)疾病、入住ICU(P＜0.05)。以90d是否死亡作為結(jié)局變量，采用二分類Logistic多因素回歸分析方法對患者血紅蛋白＜100g/L、總蛋白＜60g/L、白蛋白＜30g/L、腫瘤病史、合并3種及以上基礎(chǔ)疾病、入住ICU等6項相關(guān)因素按二分類(是：1，否：0)進行賦值量化，分析各因素與老年BSI患者預(yù)后的關(guān)系，詳見表8。結(jié)果顯示：血紅蛋白＜100g/L(OR=3.050,P=0.01)、合并3種及以上基礎(chǔ)疾病(OR=3.553,P=0.004)、入住ICU(OR=8.652,P＜0.001)是老年BSI患者死亡的獨立危險因素。

表4 常見革蘭陰性菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.4 Susceptibilities of major Gram negative bacteria to selected antimicrobial agents

表5 MDRO血流感染危險因素的單因素分析Tab.5 Univariate analysis of risk factors for MDRO bloodstream infections

表6 MDRO血流感染危險因素的多因素分析Tab.6 Multivariable analysis of risk factors for MDRO bloodstream infections

3 討論

表7 老年BSI患者死亡危險因素的單因素分析Tab.7 Univariate analysis of risk factors for mortality of BSI in elderly patients

表8 老年BSI患者死亡危險因素的多因素分析Tab.8 Multivariable analysis of risk factors for mortality of BSI in elderly patients

研究顯示，BSI的病死率約為28.7%～38%[7-8]，早期診斷和治療是減少BSI死亡率的必要措施。多數(shù)情況下，最初的抗感染治療都是經(jīng)驗性的。因此，了解老年患者BSI的危險因素、病原學(xué)特征及其耐藥情況，對于臨床經(jīng)驗性抗菌治療至關(guān)重要。

本研究顯示，老年BSI患者中男性略多于女性，以60～74歲患者居多，占67.4%?；颊咧饕植荚谀I內(nèi)科、消化科、普外科和泌尿外科，其原因可能與中心靜脈置管、胃腸鏡、鼻胃管、導(dǎo)尿等侵入性操作增多，導(dǎo)致細菌從管路進入血液從而引起B(yǎng)SI有關(guān)；也與老年人自身器官功能減退、抵抗力下降、住院時間延長等有關(guān)[9]。因此，對于這些老年患者，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守侵入性操作指征，加強患者的營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力，積極治療基礎(chǔ)疾病，盡可能縮短住院時間，以控制或減少BSI的發(fā)生。

在病原菌種類方面，國內(nèi)報道大部分是以革蘭陰性菌為主[10-12]，少部分以革蘭陽性菌為主[13]。本研究結(jié)果顯示，4年分離的全部菌株中，革蘭陰性菌占68.9%，革蘭陽性菌占25.0%，真菌占4.8%，厭氧菌占1.3%，分離菌以革蘭陰性菌為主。其中所占比率最高的細菌是大腸埃希菌(37.3%)，其他依次是肺炎克雷伯菌(14.9%)、金黃色葡萄球菌(8.8%)、凝固酶陰性葡萄球菌(8.3%)和銅綠假單胞菌(5.7%)，與其他報道相比存在一定的差異，可見不同地區(qū)、不同醫(yī)院BSI的病原譜，可能因為地域、疾病、抗菌藥物的使用、侵襲性醫(yī)療操作等的不同而有所差別。此外，患者納入標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)果也有影響，一些研究將分離株等同于病原菌，沒有排除污染菌株，也是統(tǒng)計結(jié)果不同的原因之一。

在分離的革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌是BSI主要的病原菌。其中，MRSA的檢出率為20%，MRCNS的檢出率為57.9%，低于CHINET報道的數(shù)據(jù)(35.3%和80.3%)[14]，MRCNS的檢出率顯著高于MRSA。近年來，原先認為非致病菌的CNS所導(dǎo)致的BSI明顯增加，甚至成為心血管系統(tǒng)患者BSI優(yōu)勢分離菌。CNS為皮膚正常寄殖菌，屬條件致病菌，可產(chǎn)生大量的細胞間質(zhì)多糖黏附素與細胞外黏液樣物質(zhì)，通過不同途徑吸附在導(dǎo)管表面，引起導(dǎo)管性感染，這種多糖黏附素不但能促使CNS對光滑表面的黏附，還能抵御機體的免疫吞噬，同時還是一種毒力因子[15]。藥物敏感試驗結(jié)果顯示，老年BSI患者血培養(yǎng)分離菌中，葡萄球菌屬未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，金黃色葡萄球菌對復(fù)方磺胺甲噁唑保持較低的耐藥率，凝固酶陰性葡萄球菌對慶大霉素、利福平保持較低的耐藥率。

監(jiān)測資料顯示，腸桿菌科細菌中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最常見。產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的檢出率為52.9%，略高于2016年CHINET報道的45.2%；產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌的檢出率為23.5%，與CHINET報道的25.2%相近[14]。從細菌的耐藥性來看，兩種主要的腸桿菌科細菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌均未見對亞胺培南、美羅培南耐藥菌株。目前，雖然尚未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌科細菌，臨床上還是應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度及細菌敏感性慎重選用抗菌藥物，而非一律選用碳青霉烯類藥物治療，以免造成抗菌藥的濫用。另有大樣本的回顧性研究顯示，對ESBL陽性的革蘭陰性桿菌經(jīng)驗性治療采用碳青霉烯類藥物與采用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的頭孢菌素類藥物治療，病死率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16]。

銅綠假單胞菌是引發(fā)老年患者BSI最主要的非發(fā)酵菌。研究結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率均為7.7%，對哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星以及頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦這兩種含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的耐藥率均為0。結(jié)果表明，隨著碳青霉烯類藥物的廣泛應(yīng)用，臨床部分病原菌對這類藥物的敏感性已經(jīng)開始下降，應(yīng)予以重視。

Logistic多因素回歸分析結(jié)果提示，MDRO血流感染的危險因素為年齡＞65歲及合并3種及以上基礎(chǔ)疾病。既往多數(shù)研究已表明，高齡為耐藥菌感染的獨立危險因素[17-18]。也有研究提示，合并慢性阻塞性肺疾病、長期臥床、中心靜脈置管是老年患者發(fā)生耐藥菌感染的獨立危險因素[19]。不同研究納入的研究對象、感染病原菌組成、疾病復(fù)雜程度等情況均有差異，故得出的結(jié)論有所差異。對于本地區(qū)年齡＞65歲的老年患者，若合并3種及以上基礎(chǔ)疾病，應(yīng)提高警惕，盡量做好感染防控措施及合理使用抗菌藥物，延緩多重耐藥菌株的產(chǎn)生，以改善臨床轉(zhuǎn)歸。

根據(jù)老年BSI患者90d轉(zhuǎn)歸情況，將患者分成存活組及死亡組，結(jié)合患者的相關(guān)臨床特征進行分析。多因素分析結(jié)果顯示，血紅蛋白＜100g/L、合并3種及以上基礎(chǔ)疾病、入住ICU是老年BSI患者死亡的獨立危險因素。血紅蛋白是機體運輸氧氣的載體，其水平降低會導(dǎo)致血液運送氧的能力下降，氧供不足會損害到組織器官，并可能加重組織缺血缺氧，這些因素共同導(dǎo)致了低血紅蛋白水平與預(yù)后不良的關(guān)系[20]。合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，各器官生理防御功能減退，自身免疫力降低，皮膚及黏膜的屏障作用減弱；入住ICU患者多病情危重，中心靜脈置管及氣管插管等侵入性操作增多，以及大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物。所有上述因素均加重了老年BSI患者細菌的侵襲和繁殖，進一步加重了病死風(fēng)險。

綜上所述，本研究顯示，老年BSI病原菌以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌是最常見的病原菌。年齡＞65歲、合并3種及以上基礎(chǔ)疾病增加多重耐藥菌感染的風(fēng)險，血紅蛋白＜100g/L、合并3種及以上基礎(chǔ)疾病、入住ICU提示老年BSI患者預(yù)后不佳。通過了解老年BSI患者病原菌分布、細菌耐藥情況及危險因素，可以對高危人群進行目標(biāo)性監(jiān)控，并指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，減少細菌耐藥。