錢俊甫，李書旺，牛國浩，閆紅印

(河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院，河南 南陽，473000)

結(jié)腸癌是臨床常見消化系統(tǒng)腫瘤之一，世界范圍內(nèi)發(fā)病率與死亡率均居惡性腫瘤第3位。目前結(jié)腸癌的手術(shù)治療首選腹腔鏡及完整結(jié)腸系膜切除術(shù)式[1]。ICD-10分類標(biāo)準(zhǔn)將結(jié)腸癌根據(jù)病變位置分為左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌，其中左半結(jié)腸癌包括脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，而解剖學(xué)上則包括橫結(jié)腸左半部、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸[2]。相較右半結(jié)腸癌，左半結(jié)腸癌發(fā)病率更低，同時腹腔鏡手術(shù)在清掃淋巴結(jié)、游離脾曲及消化道重建方面具有一定難度，對術(shù)者要求亦更高，導(dǎo)致腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)的研究相對較少[3]。以往研究報道的腹腔鏡下左半結(jié)腸根治術(shù)是指在腹腔鏡輔助下施術(shù)，即鏡下清掃淋巴結(jié)，游離腸管，再經(jīng)輔助切口提拉腸管至體外完成腫瘤切除及腸管吻合操作；但肥胖、腹肌發(fā)達或結(jié)腸系膜較短者往往需要延長腹壁切口、游離更長腸管方可滿足操作需要[4]。近年全腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)開始被逐漸應(yīng)用于臨床，通過Overlap吻合實現(xiàn)消化道重建，操作相對簡便，更適于肥胖人群[5]。本文回顧性分析2015年1月至2018年8月我院收治的87例行左半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，探討全腹腔鏡改良吻合方案對行左半結(jié)腸癌根治術(shù)患者臨床療效及安全性的影響，為后續(xù)臨床吻合方案選擇提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2018年8月我院收治的87例左半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，其中47例行腹腔鏡輔助常規(guī)吻合(對照組)，40例行全腹腔鏡改良吻合(觀察組)。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理活檢確診左半結(jié)腸癌；(2)病變位于橫結(jié)腸左半部、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸或上段乙狀結(jié)腸；(3)18～75歲；(4)方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)；(5)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腸梗阻或穿孔；(2)合并遠處轉(zhuǎn)移；(3)有腹部手術(shù)史；(4)術(shù)前行新輔助放化療；(5)術(shù)前影像學(xué)提示病變侵犯周圍組織器官；(6)腹腔出現(xiàn)廣泛種植；(7)無法耐受手術(shù)；(8)血液系統(tǒng)疾??；(9)免疫系統(tǒng)疾病；(10)臨床資料不全。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)TNM分期(n)ⅡAⅡBⅢBⅢC腫瘤位置(n)橫結(jié)腸遠端結(jié)腸脾曲降結(jié)腸上段乙狀結(jié)腸對照組281966.15±4.7422.70±2.09424154341624觀察組241665.72±4.6723.05±2.21120145241222t/χ2值1.020.360.510.270.31P值0.340.720.620.840.76

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管內(nèi)插管全麻，患者取仰臥分腿位，主刀醫(yī)師立于患者右側(cè)，助手立于左側(cè),扶鏡手根據(jù)操作部位變換(術(shù)者左側(cè)或雙腿間)。觀察孔位于臍下(12 mm Trocar)，分別于右鎖骨中線平髂前上棘平面處(12 mm)、對側(cè)相應(yīng)部位及雙側(cè)肋緣下3 cm腹直肌外緣(5 mm)穿刺Trocar。手術(shù)操作嚴(yán)格遵守D3淋巴結(jié)清掃、完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)及根治切除原則，選擇由下至上、由內(nèi)至外中間入路，首先沿主動脈向上對左側(cè)結(jié)腸系膜及腸系膜下動脈根部進行分離解剖，完成No.253淋巴結(jié)清掃，同時注意避開上腹下神經(jīng)；繼續(xù)由腸系膜下動脈向血管分叉處裸化，觀察腫瘤位置后于根部完成左結(jié)腸、乙狀結(jié)腸動脈的結(jié)扎離斷。擴大左側(cè)Toldt間隙，向上達胰腺下緣后完成腸系膜下靜脈結(jié)扎離斷，同時向外達左側(cè)結(jié)腸旁溝。沿結(jié)腸外側(cè)完成腹壁附著處切開后與內(nèi)側(cè)游離平面連通，充分游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸；再沿胃網(wǎng)膜左動脈下緣離斷脾結(jié)腸、胃結(jié)腸韌帶，裸化結(jié)腸中動脈左支，清掃淋巴結(jié)，從而完成左半結(jié)腸的徹底游離。對照組消化道重建吻合方案：做左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，切口長度以可將腫瘤順利取出并能完成吻合為宜；放入切口保護套后將左半結(jié)腸拖出體外，直視確定腸管切緣，完成系膜修剪及標(biāo)本離斷；保證切緣距病灶邊緣10 cm以上，以直線吻合器完成遠近端腸管端端吻合。觀察組消化道重建吻合方案：鏡下明確腸管上下切緣，修剪結(jié)腸系膜，調(diào)整直線吻合器方向，由對系膜緣向系膜緣完成腸管離斷，標(biāo)本放入標(biāo)本袋。(1)腫瘤位于橫結(jié)腸遠端、脾曲及降結(jié)腸吻合步驟：于近端腸管結(jié)腸帶的斷端及遠端結(jié)腸距斷端6 cm結(jié)腸帶完成腸腔打開，上提遠端結(jié)腸，直線吻合器兩側(cè)臂自尾側(cè)分別放入遠近端結(jié)腸腸腔內(nèi)，繼續(xù)牽拉遠近端結(jié)腸系膜使結(jié)腸殘端重疊，同時結(jié)腸帶對結(jié)腸帶擊發(fā)吻合器完成Overlap側(cè)側(cè)吻合(圖1)，v-lock線手工吻合關(guān)閉共同開口(圖2)。(2)病變位于上段乙狀結(jié)腸吻合步驟：遠端結(jié)腸切緣多位于骶骨岬平面，往往主操作孔下完成Overlap吻合難度較大；主刀醫(yī)師左手操作孔Trocar改為12 mm，同時共同開口置于近端結(jié)腸距切緣6 cm處，經(jīng)左手Trocar置入直線吻合器，自頭側(cè)送入近遠端腸腔完成吻合；最后擴大臍部觀察孔或于恥骨結(jié)節(jié)上做3 cm左右橫切口取出標(biāo)本。術(shù)后1個月行吻合部位復(fù)方泛影葡胺造影檢查(圖3)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄總手術(shù)時間、吻合時間、切口長度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后首次排氣時間及術(shù)后住院時間，計算平均值；(2)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括腹壁切口脂肪液化、肺部感染及胃輕癱，計算百分比。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較 觀察組總手術(shù)時間、切口長度及術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組(P<0.05)，吻合時間多于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)量、首次排氣時間及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表2。

組別總手術(shù)時間(min)吻合時間(min)切口長度(cm)術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)術(shù)后首次排氣時間(d)術(shù)后住院時間(d)對照組166.75±20.8722.20±3.716.60±1.1170.18±1.4415.38±2.492.68±0.564.78±1.23觀察組143.48±14.8141.74±5.533.84±0.5346.42±8.0917.93±2.672.84±0.784.64±1.40t/χ2值5.416.363.274.090.810.440.39P值<0.01<0.01<0.01<0.010.150.310.37

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)胃輕癱2例，經(jīng)對癥干預(yù)后好轉(zhuǎn)，4周后造影復(fù)查顯示吻合口通暢；對照組出現(xiàn)肺部感染3例，腹壁切口脂肪液化1例，經(jīng)對癥干預(yù)后好轉(zhuǎn)；無一例出現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄及腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(8.51% vs. 5.00%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.41，P=0.52)。

3 討 論

國內(nèi)外臨床研究均證實腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的可行性及安全性，較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢[1,6]。受限于左半結(jié)腸癌發(fā)病率低及手術(shù)操作要求高，目前有關(guān)結(jié)腸癌腹腔鏡輔助與全腹腔鏡術(shù)式比較的研究仍集中在右半結(jié)腸癌[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長度短于對照組(P<0.05)，這主要因觀察組患者腹壁切口僅用于取出標(biāo)本，因此可更為自由地選擇切口位置；觀察組多選擇恥骨上3 cm橫切口，術(shù)后因會陰區(qū)毛發(fā)及衣物遮擋使得美觀效果更佳；但觀察組吻合時間多于對照組(P<0.05)，可能因早期術(shù)者操作熟練程度不足，而隨著例數(shù)的增加吻合時間進一步縮短。

腹腔鏡輔助左半結(jié)腸癌根治術(shù)中輔助切口多選擇于左側(cè)腹壁縱行切開，需離斷腹壁肌肉，導(dǎo)致醫(yī)源性創(chuàng)傷程度更大[8]。本研究結(jié)果中，觀察組術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。而肥胖患者因腹壁及腸系膜肥厚，為體外吻合時在腸管充分顯露的同時降低吻合口張力，多需通過延長腹壁切口甚至縮短腫瘤上下切緣距離，可能影響腫瘤根治效果[9]。為有效降低結(jié)腸游離長度、減小腹壁創(chuàng)傷，國外學(xué)者嘗試全腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)以圓形吻合器完成端側(cè)吻合、功能性端端吻合或三角吻合，盡管以上方法無需做腹壁輔助切口及體外重建，但吻合步驟相對復(fù)雜，增加吻合操作難度，且存在適用人群范圍小、吻合口漏及腹腔污染風(fēng)險高等問題[10-11]。

本研究中，完全腹腔鏡下采用Overlap吻合操作較簡便，對于腫瘤位于橫結(jié)腸遠端、脾曲及降結(jié)腸的患者，可由尾側(cè)向頭側(cè)將直線吻合器置入，行遠近端腸管側(cè)側(cè)吻合：對于腫瘤位于上段乙狀結(jié)腸的患者，則可經(jīng)副操作孔置入直線吻合器，由頭側(cè)向尾側(cè)完成遠近端腸管側(cè)側(cè)吻合；而對于腫瘤位于中下段乙狀結(jié)腸或直乙交界處的患者，因吻合部位多在骶骨岬以下水平，Overlap吻合并無明顯優(yōu)勢，因此可遵循中上段直腸癌吻合原則，即由肛門將圓形吻合器置入完成端端吻合[12]。術(shù)中確定腸管上下切緣后采用直線吻合器由對系膜緣向系膜緣方向完成腸管離斷，以保證殘端釘合線頂點在結(jié)腸帶上，便于在遠近端腸管結(jié)腸帶上進行Overlap側(cè)側(cè)吻合；同時Overlap吻合時因直線吻合器釘倉方向平行于腸管長軸，有助于避免腸管機械性損傷[13]。此外，為保證吻合口持續(xù)通暢，筆者術(shù)中采用60 mm規(guī)格直線吻合器進行Overlap吻合，通過增加吻合口徑避免術(shù)后狹窄與扭轉(zhuǎn)[14]。因Overlap吻合需重疊結(jié)腸長度僅為6 cm，有效降低手術(shù)對左半結(jié)腸游離長度的要求；而關(guān)閉共同開口時通過鏡下手工縫合進一步降低吻合口漏發(fā)生風(fēng)險[15]。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄及腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中觀察組術(shù)后出現(xiàn)胃輕癱2例，行對癥干預(yù)后好轉(zhuǎn)，4周后造影復(fù)查顯示吻合口通暢；對照組出現(xiàn)肺部感染3例，腹壁切口脂肪液化1例，行對癥干預(yù)后好轉(zhuǎn)，進一步證實全腹腔鏡改良吻合方案的安全性值得認(rèn)可。此外，本研究結(jié)果中，兩組術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)量、首次排氣時間及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明微創(chuàng)左半結(jié)腸癌根治術(shù)采用全腹腔鏡改良吻合方案淋巴結(jié)清掃效果、術(shù)后恢復(fù)進程與腹腔鏡輔助常規(guī)吻合方案相當(dāng)。

綜上所述，與腹腔鏡輔助常規(guī)吻合方案相比，全腹腔鏡改良吻合方案用于行微創(chuàng)左半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者有助于縮短手術(shù)時間，縮短腹部切口長度，減少術(shù)中出血量，更具臨床應(yīng)用價值。但因納入樣本量相對較少、隨訪時間過短，導(dǎo)致無法分析遠期復(fù)發(fā)率、生存率，同時本研究屬于回顧性研究，因此所得結(jié)論仍待后續(xù)大樣本前瞻性研究驗證。