應漂

[摘要] 目的 探討連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）對2型糖尿病患者血液透析相關低血糖的監(jiān)測效果。 方法 選擇2018年1月～2019年3月在我院接受透析治療的23例2型糖尿病患者作為研究對象，應用CGMS系統(tǒng)評估患者72 h內血糖變化和低血糖發(fā)生率，觀察 HbA1c水平與CGMS監(jiān)測指標的相關性。 結果 相關性分析顯示，CGMS檢測的平均血糖水平與HbA1c存在相關性（P<0.05），180 mg/dL以上血糖曲線下面積（AUC180）、平均餐后最高血糖（MPMG，指餐后4 h內最高血糖平均值）也與HbA1c存在相關性（P<0.05），而葡萄糖偏移指數(shù)（MAGE）與HbA1c不存在相關性（P>0.05）。減少用藥劑量的患者和未減少用藥劑量的患者監(jiān)測24 h、48 h、72 h CGMS檢查數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。23例患者共有13例患者出現(xiàn)24次低血糖發(fā)作，18次發(fā)生于24 h內，10次發(fā)生于透析期間或3 h內。 結論 CGMS用于合并T2DM的ESRD患者血液透析期間血糖監(jiān)測有助于通過對血糖值動態(tài)變化分析低血糖發(fā)生的規(guī)律，為制定個體化方案和降低血糖反應具有指導意義。

[關鍵詞] 終末期腎病;血液透析;2型糖尿病;低血糖;連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)

[中圖分類號] R587.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）30-0086-04

Monitoring effect of continuous blood glucose monitoring system on hemodialysis-related hypoglycemia in the patients with type 2 diabetes

YING Piao

Department of Nephrology， Jinhua Guangfu Cancer Hospital in Zhejiang， Jinhua ? 321000， China

[Abstract] Objective To investigate the monitoring effect of continuous blood glucose monitoring system （CGMS） on hemodialysis-related hypoglycemia in the patients with type 2 diabetes. Methods 23 patients with type 2 diabetes who underwent hemodialysis in our hospital from January 2018 to March 2019 were selected as subjects. The CGMS system was used to assess the incidence rate of blood glucose changes and hypoglycemia within 72 hours. The correlation between HbA1c levels and CGMS monitoring indicators was observed. Results Correlation analysis showed that the average blood glucose level detected by CGMS was correlated with HbA1c（P<0.05）. The area under the blood glucose curve above 180 mg/dL （AUC180） and the average postprandial maximum blood glucose （MPMG， the mean value of the highest blood glucose within 4 hours after a meal） were also correlated with HbA1c（P<0.05）. There was no correlation between mean amplitude of glucose excursion（MAGE） and HbA1c（P>0.05）. There was no statistically significant difference in the data of 24 h， 48 h， and 72 h CGMS between the patients who reduced the dose and the patients who did not reduce the dose（P>0.05）. Among 23 patients， there were 24 episodes of hypoglycemia in 13 patients， with 18 episodes within 24 hours， and 10 episodes during hemodialysis or within 3 hours. Conclusion CGMS is used in ESRD patients complicated with T2DM. Blood glucose monitoring during hemodialysis can help analyze the regularity of hypoglycemia by dynamic changes in blood glucose levels， which is of guiding significance for the development of individualized protocols and lowering blood glucose response.

[Key words] End-stage renal disease; Hemodialysis; Type 2 diabetes; Hypoglycemia; Continuous blood glucose monitoring system

糖尿病腎?。―N）是2型糖尿病常見的并發(fā)癥，也是導致終末期腎?。‥SRD）的常見病因，約占ESRD發(fā)病率的36.39%，是導致發(fā)展中國家慢性腎功能衰竭的主要原因[1]。ESRD主要治療方式依賴于血液透析，接受維持性血液透析的DN患者通常會暴露于糖尿病的其他并發(fā)癥中，糖尿病的慢性并發(fā)癥由高血糖引起，但因為患者胰島功能受損和嚴格血糖控制的實施，血糖變異性和低血糖成為臨床常見的并發(fā)癥[2]。接受血液透析的DN患者血糖波動大，高血糖與心血管事件和死亡率增加相關，雖然目前有關指南對血液透析患者的血糖控制目標尚未明確的標準，但多數(shù)研究[3-4]顯示合理的血糖控制是血液透析患者生存率的預測指標，隨著血糖水平接近于正常，低血糖的風險增加。目前國內常用的PD液含有葡萄糖，可一定程度降低低血糖的風險，但葡萄糖負荷的增加使透析期間血糖波動更為復雜，低血糖風險的控制更為棘手[5]。實時動態(tài)血糖檢測系統(tǒng)（CGMS）可全面、系統(tǒng)、動態(tài)地反映患者24 h血糖變化，在及時發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者低血糖及無癥狀低血糖方面的價值已得到多項研究[6-7]證實，但較少見在2型糖尿病透析患者中的應用效果報道。本研究采用CGMS技術探討其對2型糖尿病患者的血液透析相關低血糖的監(jiān)測效果，旨在為2型糖尿病透析患者提供更好的抗糖尿病治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年3月在我院接受透析治療的2型糖尿病患者作為研究對象，納入標準：①符合ESRD診斷標準[8]，接受維持性透析，透析齡≥3個月，每周行規(guī)律行3次透析，透析液含100～200 mg/dL葡萄糖;②符合2型糖尿病的診斷標準[9];③既往未應用過CGMS檢測;④患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①精神疾病、認知功能障礙等患者，依從性差者;②合并惡性腫瘤、嚴重肝功能衰竭、肺功能衰竭等疾病，生存時間預計<6個月者;③擬納入或已納入其他臨床研究者。共納入患者23例，患者平均年齡（68.25±9.26）歲，性別：男11例，女12例，平均體質量指數(shù)（23.54±3.08）kg/m2，平均腰圍（86.3±8.2）cm，糖尿病平均病程（13.08±5.16）年，平均透析齡（38.08±14.26）個月，平均血尿素氮（45.42±16.08）mg/dL，平均血紅蛋白（11.28±1.48）g/dL，平均糖化血紅蛋白（8.54±1.86）%，心血管疾病20例，糖尿病視網(wǎng)膜病變5例，干預方式：胰島素13例，口服降糖藥物5例，胰島素聯(lián)合口服降糖藥物5例。

1.2 研究方法

應用72 h CGM系統(tǒng)（CGMS GOLD，美國美敦力公司），CGMS由葡萄糖感應器、線纜、血糖記錄器、信息提取器、分析軟件等組成，感應器置入患者腹部臍周皮下，通過與皮下組織間液中的葡萄糖發(fā)生化學反應，產(chǎn)生電信號，每10秒記錄一次電信號，5 min獲得的平均血糖值，監(jiān)測血糖值的范圍為40～400 mg/dL，患者連續(xù)使用72 h，即可獲得72 h內血糖連續(xù)動態(tài)變化的完整資料，研究中由有經(jīng)驗的護理人員為指導患者連續(xù)佩戴72 h后采用Minimed Solutions軟件2.0b版本下載數(shù)據(jù)。佩戴期間患者每天4次采用毛細血管血糖測試進行校準。并記錄研究期間飲食、藥物、運動和低血糖發(fā)作的時間和頻率。記錄患者24 h的平均血糖、平均餐后最高血糖（MPMG，指餐后4 h內最高血糖平均值）、180 mg/dL以上血糖曲線下面積（AUC180）、葡萄糖漂移平均振幅（MAGE）、低血糖發(fā)生率，低血糖定義為20 min內血糖讀數(shù)<80 mg/dL[10]，計算患者低血糖發(fā)生的頻率和持續(xù)時間。研究期間由營養(yǎng)師分析患者飲食情況，記錄患者的熱量和碳水化合物攝入量。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析，經(jīng)檢驗本研究計量資料符合正態(tài)分布，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析，相關性分析采用Spearman分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者HbA1c水平與CGMS監(jiān)測指標的相關性

為減少低血糖發(fā)生率，有9例患者降低了胰島素或口服降糖藥物的劑量，劑量減少20%～50%者有5例，>50%者有4例。相關性分析顯示，CGMS檢測的平均血糖水平與HbA1c存在相關性（P<0.05），AUC180、MPMG也與HbA1c存在相關性（P<0.05），而葡萄糖偏移指數(shù)（MAGE）與HbA1c不存在相關性（P>0.05）。見圖1。

2.2 患者CGMS檢查數(shù)據(jù)的變化

減少用藥劑量的患者和未減少用藥劑量的患者CGMS監(jiān)測24 h平均血糖分別為（255.38±38.36）mg/dL和（257.34±33.64）mg/dL，AUC180分別為（64.65±17.69）和（65.37±15.72），MAGE分別為（151.68±46.68）mg/dL和（148.72±45.36）mg/dL，MPMG分別為（298.68±46.68）mg/dL和（288.72±45.36）mg/dL;減少用藥劑量的患者和未減少用藥劑量的患者CGMS監(jiān)測48 h平均血糖分別為（258.72±37.46）mg/dL和（260.46±31.39）mg/dL，AUC180分別為（64.65±17.69）和（58.53±17.65），MAGE分別為（153.57±39.65）mg/dL和（149.95±45.93）mg/dL，MPMG分別為（284.59±47.27）mg/dL和（280.61±45.57）mg/dL;減少用藥劑量的患者和未減少用藥劑量的患者CGMS監(jiān)測72 h平均血糖分別為（263.87±31.74）mg/dL和（254.58±33.19）mg/dL，AUC180分別為（66.27±18.92）和（56.85±18.59），MAGE分別為（150.18±34.96）mg/dL和（151.74±52.49）mg/dL，MPMG分別為（280.47±38.52）mg/dL和（274.95±39.91）mg/dL，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見圖2。

2.3 患者低血糖發(fā)生率

按照CGMS監(jiān)測值<80 mg/dL 20 min的標準，23例患者中共13例患者出現(xiàn)24次低血糖發(fā)作，18次發(fā)生于24 h內，10次發(fā)生于透析期間或3 h內，16例發(fā)生于白天，7例發(fā)生于夜晚，最低監(jiān)測值范圍42～77 mg/dL，13例患者中僅7例存在低血糖癥狀，可通過毛細血管血糖檢測驗證，6例患者不存在低血糖癥狀，未能通過毛細血管血糖檢測驗證。本研究中9例調整治療劑量的患者中3例發(fā)生4次低血糖反應，未調整治療劑量的14例患者中9例發(fā)生20次低血糖反應。

3 討論

HbA1c是由葡萄糖特異性與血紅蛋白13鏈N端纈氨酸穩(wěn)固結合而形成，結合反應具有不可逆性，可反應患者近3個月血糖抗制水平，常用于糖尿病治療療效監(jiān)測和血糖控制水平評估[11]。但HbA1c在臨床應用中存在局限性，易受到妊娠、血紅蛋白病、溶血、血紅蛋白生存周期的影響，ESRD患者血尿素水平升高導致氨甲?；疕bA1c水平升高、紅細胞壽命縮短、低蛋白血癥等均可影響HbA1c檢測的準確性[12]。部分研究[13]顯示，接受血液透析的ESRD患者平均血糖水平與HbA1c相關性較弱。但Freedman BI等[14]研究顯示，在腹膜透析患者中HbA1c更能體現(xiàn)患者真實的血糖水平。Riveline JP等[15]采用CGMS對血液透析患者動態(tài)血糖進行監(jiān)測結果則顯示，HbA1c與患者的平均血糖水平顯示相關。本研究通過72 h CGMS結果顯示，HbA1c與CGM測定的平均血糖和MPMG顯著相關，與Riveline結果一致。血糖變異性指血糖水平的波動范圍，即峰值和谷值之間的非穩(wěn)定狀態(tài)，血糖變異性增加可因為反復血糖波動加重胰島β細胞損傷和血管功能損傷，并與餐后胰島B細胞功能障礙相關[16]。Kazempour AS等[17]研究顯示，透析當日平均血糖水平降低。本研究中，在連續(xù)測量的3 d中，未觀察到患者CGMS平均血糖水平的差異，考慮可能與本研究中患者納入病例數(shù)較少有關。

研究顯示，血糖降低時激活胰高血糖素和腎上腺素分泌的血糖閾值為65～70 mg/dL，美國糖尿病協(xié)會工作組將低血糖閾值水平定義為70 mg/dL[18]。但有研究[19]認為神經(jīng)系統(tǒng)對低血糖反應的閾值高于70 mg/dL，此外，ESRD患者腎功能不全和透析均增加了低血糖發(fā)病的風險[20]。本研究考慮了ESRD透析患者血糖特點，將低血糖CGMS監(jiān)測值閾值定義為80 mg/dL持續(xù)20 min，以防止嚴重低血糖反應對患者的損傷。本研究結果顯示，通過CGMS監(jiān)測共記錄到13例患者發(fā)生24次低血糖發(fā)作，其中75%患者發(fā)生于24 h內，有41.67%的患者發(fā)生于透析期間或3 h內。Loipl J等[21]對接受血液透析的2型糖尿病患者研究顯示，約33%的患者低血糖事件發(fā)生于透析期間或3 h內，本研究結果與之相近，考慮與血液透析當日熱量和碳水化合物攝入增加相關。本研究中調整用藥劑量的患者低血糖發(fā)生率較未調整用量的患者有降低趨勢，考慮到多數(shù)患者低血糖反應發(fā)生于24 h內，結果提示，對患者在24 h內臨時調整藥物用量可能有助于降低血糖反應。

綜上所述，本研究通過CGMS用于合并T2DM的ESRD患者血液透析期間血糖監(jiān)測有助于通過對血糖值動態(tài)變化分析低血糖發(fā)生的規(guī)律，為制定個體化方案和降低血糖反應具有指導意義。

[參考文獻]

[1] 王亞玲，許筠，翟曉麗，等.蘭州市區(qū)2型糖尿病患者糖尿病腎病發(fā)病率與中醫(yī)證候積分分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35（23）：101-103.

[2] 王金華，楊為霞，潘建新，等.病情控制良好的T2DM患者低血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)應用效果[J].海南醫(yī)學，2019，30（5）：582-584.

[3] Fallah M，Askari G，Soleimani A，et al. Clinical trial of the effects of coenzyme Q10 supplementation on glycemic control and markers of lipid profiles in diabetic hemodialysis patients[J]. Int Urol Nephrol，2018，50（11）：2073-2079.

[4] Yajima T，Yajima K，Hayashi M，et al.Improved glycemic control with once-weekly dulaglutide in addition to insulin therapy in type 2 diabetes mellitus patients on hemodialysis evaluated by continuous glucose monitoring[J].J Diabetes Complications，2018，32（3）：310-315.

[5] Nakatani A，Nakatani S，Ishimura E，et al. Xanthine oxidoreductase activity is associated with serum uric acid and glycemic control in hemodialysis patients[J].Sci Rep，2017，7（1）：15416.

[6] 鄭莉，魏東，葉鵬，等.動態(tài)血糖監(jiān)測評估糖化血紅蛋白、血糖波動與低血糖之間的關系[J].四川醫(yī)學，2019， 40（2）：146-150.

[7] 曾誌復，陳日秋，丁莉.住院糖尿病患者無癥狀低血糖的發(fā)生特點及采取監(jiān)測應用動態(tài) 血糖監(jiān)測系統(tǒng)的機制分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（25）：112-115.