臨床路徑結(jié)合目標(biāo)管理在血液凈化護理臨床教學(xué)中的應(yīng)用

王翠珍,廖茂蕾,李遠珍,陶秀彬,張先翠,徐姝娟,陶明芬,徐建海,劉 俊

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 血液凈化中心，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院,安徽 蕪湖 241002；3.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 護理部,安徽 蕪湖 241001)

與其他臨床科室相比較，血液凈化中心的?？菩员容^強，動靜脈內(nèi)瘺穿刺、血透設(shè)備操作以及透析過程中出現(xiàn)的報警、并發(fā)癥等均區(qū)別于其他病房，在工作性質(zhì)、操作技能以及專業(yè)理論知識上都有較大區(qū)別[1]。長期血液透析治療患者對于護理操作要求較高，增加了護生壓力。臨床實習(xí)是每個護生必須經(jīng)歷的一個過程，在臨床護理教師帶領(lǐng)下參與臨床護理實踐，從而深化、鞏固所學(xué)的相關(guān)知識，提高了自身綜合素質(zhì)[2]。臨床路徑是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、控制醫(yī)療成本以及提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理工具，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理工作中[3]。目標(biāo)管理則是以學(xué)生作為中心，有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，帶教老師發(fā)揮引導(dǎo)作用，緊緊圍繞學(xué)習(xí)目標(biāo)開展教學(xué)活動[4]。本研究分析了臨床路徑結(jié)合目標(biāo)管理在血液凈化護理臨床教學(xué)的應(yīng)用效果，為提高護生血液凈化操作能力提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取弋磯山醫(yī)院2014年1月～2017年12月121名實習(xí)護生作為研究對象，其中2014年1月～2015年12月實習(xí)的58名護生作為對照組，2016年1月～2017年12月實習(xí)的63名護生作為研究組。對照組女性55例，男性3例；年齡19～23歲，平均(21.46±0.39)歲；學(xué)歷：本科在讀58例。研究組女性59例，男性4例；年齡19～24歲，平均(21.29±0.43)歲；學(xué)歷：本科在讀63例。兩組實習(xí)護生年齡、性別以及學(xué)歷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 護生均進行4周實習(xí)，其帶教老師均為血液凈化中心的主管護師及護士長，臨床教學(xué)、工作經(jīng)驗豐富。對照組護生采取常規(guī)教學(xué)方式進行帶教，按照排班跟隨治療組老師進行實習(xí)，每周進行理論講座以及操作示教。研究組護生采取臨床路徑結(jié)合目標(biāo)管理的方式進行帶教，護生進入科室后，發(fā)放“血液凈化操作臨床教學(xué)路徑表”，見表1。護生每項實習(xí)內(nèi)容均要由帶教老師給予評價，每周進行總結(jié)，對“血液凈化操作臨床教學(xué)路徑表”中的內(nèi)容進行考核；嚴(yán)格按照“血液凈化操作臨床教學(xué)路徑表”的內(nèi)容及目標(biāo)完成帶教。

表1 血液凈化操作臨床教學(xué)路徑表

實習(xí)時間內(nèi)容目標(biāo)第1周基礎(chǔ)知識 第1天介紹血液凈化科環(huán)境布局、規(guī)章制度熟悉血液凈化科環(huán)境,遵守科室及醫(yī)院規(guī)章制度 第2天熟悉血液凈化的設(shè)備了解血液透析設(shè)備及耗材及開機和自檢 第3天介紹血液透析的原理,工作流程了解血液透析治療原理,熟悉每日工作流程 第4天透析器以及血路管安裝能正確安裝管路及透析器 第5天透析液作用及個體化透析液的運用掌握透析液的作用 第6、7天書寫實習(xí)日志掌握本周基礎(chǔ)知識,帶教老師檢查并簽名第2周基礎(chǔ)知識 第1天職業(yè)防護及醫(yī)院感染相關(guān)知識熟悉職業(yè)防護以及醫(yī)院感染預(yù)防措施 第2天透析患者治療單的記錄熟悉治療單的數(shù)據(jù)記錄 第3天介紹透析血管通路了解血管通路的意義,能用觸聽的方法檢查血管通路通暢性 第4天透析機常見報警通過收集機器報警的資料,了解透析機報警原因、正確判斷及處理 第5天透析機常見報警 第6、7天書寫實習(xí)日志掌握本周基礎(chǔ)知識,帶教老師檢查并簽名,本周內(nèi)完成管道連接考核第3周基礎(chǔ)知識 第1天體外循環(huán)管路的預(yù)沖掌握體外循環(huán)管路的正確預(yù)沖方法 第2天血液透析中病情觀察及護理通過收集透析中患者出現(xiàn)的病情變化,組織護生討論總結(jié),掌握血液透析患者透析過程中護理觀察的要點以及護理措施 第3天血液透析中病情觀察及護理 第4天血液透析中病情觀察及護理 第5天血透病情觀察及護理 第6、7天書寫實習(xí)日志帶教老師檢查并簽名,本周內(nèi)完成體外循環(huán)管路的考核第4周基礎(chǔ)知識 第1天血液透析上機操作熟悉上機操作 第2天與患者治療性溝通,健康宣教提高護患溝通能力 第3天透析中用藥掌握透析中常用藥物的種類,給藥方法及注意事項 第4天血液透析下機操作及廢液排放熟悉下機操作,掌握廢液排放 第5天透析前后留取血標(biāo)本的方法了解透析前后留取血標(biāo)本的意義、方法及注意事項 第6、7天書寫實習(xí)日志掌握本周基礎(chǔ)知識,帶教老師檢查并簽名,本周內(nèi)完成出科理論考核

1.3 觀察指標(biāo) ①實習(xí)結(jié)束后對護生的實習(xí)理論及操作內(nèi)容進行考核，包括理論知識、操作技能以及護患溝通3個方面內(nèi)容，滿分均為100分。②參照劉彥慧[5]的臨床實習(xí)滿意度問卷對護生滿意度進行評價，該問卷由5個維度27個條目組成，采用4級(1～4分)評分法進行計分，得分越高表示護生的滿意度越高。③采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)對護生實習(xí)前后自我效能感進行評價[6]，GSES共由10個條目組成，每個條目答案包括4個選項，完全正確、多數(shù)正確、有點正確、完全不正確分別計為4分、3分、2分、1分，得分越高表示護生自我效能感越高。④采用護士職業(yè)倦怠量表(nursing burnout scale，NBS)對護生實習(xí)前后職業(yè)倦怠情況進行評價[7]，第1部分(18個問題)為個人信息調(diào)查，第2部分包括5個方面的內(nèi)容共65個條目，每個條目答案包括5個選項，完全不同意、基本不同意、不確定、基本同意、完全同意分別計為1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示護生職業(yè)倦怠水平越高。共發(fā)放問卷121份，收回121份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 通過SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生理論知識、操作技能以及護患溝通考核評分比較 研究組理論知識、操作技能以及護患溝通考核評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組護生實習(xí)滿意度比較 研究組護生教學(xué)效果、操作技能、教學(xué)內(nèi)容、管理模式滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組護生實習(xí)環(huán)境滿意度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組護生GSES、NBS評分比較 兩組實習(xí)前GSES評分、NBS評分無差異(P>0.05)。研究組GSES評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；NBS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別n理論知識操作技能護患溝通技能研究組6393.57±2.8691.26±2.0990.34±2.47對照組5889.64±5.7887.53±4.1287.16±2.39t4.7976.3547.185P0.0000.0000.000

組別n教學(xué)效果操作技能教學(xué)內(nèi)容管理模式實習(xí)環(huán)境研究組632.81±0.382.87±0.432.75±0.462.83±0.492.68±0.53對照組582.65±0.342.69±0.422.53±0.542.63±0.472.65±0.51t2.4332.3332.4182.2870.317P0.0160.0220.0170.0240.752

3 討論

相較于其他臨床教學(xué)，血液凈化臨床教學(xué)的難點較多[8-9]。第一，學(xué)校理論教學(xué)課時有限，護生對血液透析操作等認(rèn)知不足；第二，血液透析操作風(fēng)險比較大，可能會造成空氣栓塞、大出血等急危并發(fā)癥，加重了護生的思想壓力，不敢動手操作；第三，血液透析患者大多數(shù)是慢性病人群，對操作流程熟悉，操作要求和期望高，對于護生的操作存在抵觸現(xiàn)象。

臨床教學(xué)為培養(yǎng)護生的動手能力提供了一個良好的平臺，有利于提高護生綜合素質(zhì)。但是有學(xué)者指出[10]，在臨床教學(xué)過程中尚存在較多問題，包括管理制度不健全、帶教任務(wù)不明確、護生對護理實習(xí)的思想認(rèn)識不足、部分帶教教師未接受專業(yè)培訓(xùn)等，導(dǎo)致護生護理實習(xí)的效果差強人意。傳統(tǒng)教學(xué)往往通過填鴨式的教學(xué)方式向護生講解理論知識以及操作技能，護生處于被動接收狀態(tài)，獨立思考意識欠缺；另外，由于沒有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，使得學(xué)習(xí)內(nèi)容的隨意性比較大，學(xué)習(xí)目標(biāo)模糊，學(xué)習(xí)內(nèi)容零散片面，再加上實習(xí)時間較短，尤其當(dāng)科室無法采取一對一帶教時，使得護生滿意度降低，同質(zhì)化教學(xué)效果難以得到保證，導(dǎo)致實習(xí)效果欠佳[11]。

本研究結(jié)果顯示，實習(xí)后研究組理論知識、操作技能以及護患溝通考核評分均高于對照組，說明臨床路徑結(jié)合目標(biāo)管理提高了血液凈化操作臨床教學(xué)效果。高霞等[12]將臨床路徑結(jié)合目標(biāo)管理應(yīng)用于婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)該教學(xué)方法教學(xué)效果顯著改善。臨床路徑結(jié)合目標(biāo)管理法具有以下優(yōu)點[13]：第一，使得教學(xué)流程更加規(guī)范，帶教老師可以根據(jù)路徑表對實習(xí)護生進行有針對性、有目標(biāo)、有計劃的帶教，教學(xué)內(nèi)容系統(tǒng)性更強，避免傳統(tǒng)教學(xué)當(dāng)中存在的教學(xué)目標(biāo)模糊、教學(xué)內(nèi)容零散片面或者授課的隨意性等缺點，也減少了教學(xué)內(nèi)容漏缺或重復(fù)現(xiàn)象；第二，教學(xué)理念轉(zhuǎn)變，帶教老師可以根據(jù)安排好的路徑表有層次的實教，循序漸進，每周進行一部分操作的專項練習(xí)，增加了熟練度，也提高了護生的自信心；第三，每周結(jié)束后進行實習(xí)日志書寫，有助于護生進一步掌握本周所學(xué)的理論知識及操作技能。同時，研究組護生教學(xué)效果、操作技能、教學(xué)內(nèi)容、管理模式滿意度評分顯著高于對照組，且GSES評分高于對照組，NBS評分低于對照組，說明臨床路徑結(jié)合目標(biāo)管理顯著提高了護生的實習(xí)滿意度及自我效能感，并降低了職業(yè)倦怠情況。其原因可能為將各項操作拆分細化制成血液凈化操作臨床教學(xué)路徑表，以教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)目標(biāo)作為橫軸，以時間段作為縱軸，詳細列出了每個時間段內(nèi)應(yīng)掌握的理論知識點以及需要了解、掌握的相關(guān)操作，既有利于帶教老師授課，又有利于護生有目標(biāo)地完成每周實習(xí)，系統(tǒng)地掌握理論要點及操作技能。臨床路徑結(jié)合目標(biāo)管理提高了血液凈化臨床教學(xué)效果、護生的滿意度以及自我效能感，降低了職業(yè)倦怠，值得臨床教學(xué)重視。