張 平，向春芳

(湖州市婦幼保健院產(chǎn)科，浙江 湖州 313000)

梅毒是一種由蒼白密螺旋體感染引起的慢性傳染病，梅毒螺旋體能夠通過人體表皮或破損粘膜處侵入體內(nèi)，經(jīng)過3～4周的潛伏期后開始發(fā)病[1]。早期妊娠期梅毒患者的主要臨床表現(xiàn)為外陰部、宮頸及陰道粘膜發(fā)紅、潰爛，如未得到及時有效的治療可逐漸發(fā)展至晚期梅毒，對孕產(chǎn)婦的神經(jīng)和心血管產(chǎn)生不利影響，并直接威脅胎兒的身體健康和生命安全。孕期梅毒療法是治療妊娠期梅毒感染的主要方式，孕產(chǎn)婦可通過治療獲得良好的臨床療效[2]。梅毒的血清學檢測包括非梅毒螺旋體抗原血清學試驗和梅毒螺旋體抗原血清學試驗，有報道認為，孕婦快速血漿反應(yīng)快速血漿反應(yīng)素試驗( rapid plasma regain，RPR)每增加一個滴度，胎傳梅毒風險增高 88%[3]。目前，國內(nèi)外有關(guān)孕期梅毒治療對新生兒影響的報道尚不多見，臨床上無法對梅毒孕產(chǎn)婦分娩的新生兒結(jié)局進行預(yù)測。本研究對孕期梅毒療法對妊娠不良結(jié)局和新生兒不良結(jié)局及新生兒血清檢測結(jié)果的影響進行分析研究，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年4月至2016年1月在湖州市婦幼保健院產(chǎn)科孕早期就接受孕期梅毒療法的梅毒感染孕產(chǎn)婦47例作為治療組，年齡21～42歲，平均27.40±4.20歲；隨機選取同期在我院分娩而未接受治療的梅毒感染產(chǎn)婦47例作為對照組，年齡22～40歲，平均28.10±4.50歲。納入標準：①符合妊娠期梅毒診斷標準；②產(chǎn)婦年齡≥18歲；③所有患者和家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：①妊高癥患者；②肝、腎功能嚴重障礙；③精神病患者。該研究經(jīng)過本院倫理委員會審批 。

1.2治療方法

治療組孕產(chǎn)婦給予肌肉注射80萬單位/d普魯卡因青霉素，10d/療程。接受一個療程的孕產(chǎn)婦為在孕早期3個月內(nèi)或孕末期3個月內(nèi)接受過治療的孕產(chǎn)婦；接受兩個療程治療的患者分別于孕早期3個月內(nèi)和孕末期3個月內(nèi)接受治療。

1.3診斷標準

1.3.1妊娠期梅毒

梅毒的血清學檢測包括非梅毒螺旋體抗原血清學試驗和梅毒螺旋體抗原血清學試驗，當兩種檢測結(jié)果均呈陽性時，診斷為妊娠期梅毒感染。

1.3.2新生兒先天梅毒

①梅毒螺旋體抗體陽性；②非梅毒螺旋體抗原血清學檢查陽性，且效價>母親分娩前的4倍；③暗視野光學鏡檢查到梅毒螺旋體。符合以上任何一項則診斷為新生兒先天梅毒。

1.4觀察指標

觀察分析治療組和對照組孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局；采集新生兒臍帶血或股靜脈血，進行RPR試驗檢查，分析比較新生兒血清RPR滴度水平。

1.5統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況

治療組孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率(8.51%)明顯低于對照組(55.32%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=23.70，P<0.01)；對照組孕產(chǎn)婦死胎的發(fā)生率高達29.79%，明顯高于治療組的2.13%，χ2=3.90，P=0.04；治療組孕產(chǎn)婦早產(chǎn)、流產(chǎn)的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.45，P=0.03；χ2=5.97，P=0.02)，見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況 [n(%)]Table 1 Comparison of the adverse pregnancy outcomes between the two groups [n(%)]

2.2兩組孕產(chǎn)婦的新生兒不良結(jié)局的發(fā)生情況

治療組孕產(chǎn)婦出生新生兒共45例，對照組28例，治療組新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率(26.67%)低于對照組(71.43%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.05，P<0.01)；對照組新生兒先天梅毒的發(fā)生率高達42.86%，明顯高于治療組(22.22%)，χ2=4.27，P=0.04；治療組低體重兒、窒息、死亡等新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為5.20、3.89、4.79，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒不良結(jié)局發(fā)生情況 [n(%)]Table 2 Comparison of the adverse neonatal outcome between the two groups [n(%)]

2.3兩組新生兒血清RPR滴度的比較

治療組45例新生兒血清RPR滴度為1∶1 的共24例(53.33%)，≥1∶16 者共1例(2.22%)，對照組28例新生兒血清RPR滴度為1∶1 的共10例(42.86%)，≥1∶16 者共5例(17.86%)。兩組新生兒血清RPR滴度有統(tǒng)計學差異(χ2=4.39，P=0.04)，見表3。

表3 兩組新生兒的血清RPR滴度比較[n(%)]Table 3 Comparison of serum RPR titers between the two groups of newborns [n(%)]

2.4不同療程孕期梅毒療法新生兒的血清RPR滴度的比較

治療組45例新生兒母親孕期接受不同療程的梅毒療法，接受一個療程的孕產(chǎn)婦共18例(40.00%)，其中新生兒血清RPR滴度為1∶1 的共8例(44.44%)，≥1∶16 者共1例(5.56%)；接受2個及以上療程的孕產(chǎn)婦共27例(60.00%)，其中新生兒血清RPR滴度為1∶1 的共16例(59.26%)，≥1∶16 者0例。不同療程孕期梅毒療法新生兒的血清RPR滴度之間有統(tǒng)計學差異(χ2=7.45，P=0.04)，見表4。

表4不同療程孕期梅毒療法新生兒的血清RPR滴度的比較 [n(%)]Table 4 Comparison of RPR titers of neonates with syphilis theraphy in different courses [n(%)]

3討論

3.1妊娠期梅毒感染對妊娠結(jié)局的影響

梅毒螺旋體是一種嚴重致病性螺旋體，能夠侵犯人體器官，最早于上世紀初被發(fā)現(xiàn)[4]。妊娠期梅毒感染的發(fā)生率尚不清楚，肖雪等[5]的研究數(shù)據(jù)顯示，2009—2013年，廣州地區(qū)妊娠合并梅毒的發(fā)病率為2.55%，經(jīng)過抗梅毒治療后，新生兒梅毒陽性率為55.81%。一般情況下，孕婦妊娠期梅毒感染通常有以下幾種結(jié)果：①胎兒未被感染；②胎兒已被感染，但器官結(jié)構(gòu)和功能未出現(xiàn)明顯損害，無臨床癥狀；③胎兒感染，并誘發(fā)流產(chǎn)、死亡等嚴重后果。妊娠期梅毒的母嬰傳播途徑主要包括宮內(nèi)傳播和產(chǎn)時傳播，宮內(nèi)傳播指病原體通過胎盤感染，導致胎兒先天梅毒，產(chǎn)時傳播是指在分娩時通過產(chǎn)道進行傳染，并導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等一系列問題，因此，孕期梅毒治療對妊娠結(jié)局至關(guān)重要[6]。有研究者提到，經(jīng)過規(guī)范驅(qū)梅治療的孕產(chǎn)婦分娩出的正常新生兒占總體的84.2%，而未接受治療的孕產(chǎn)婦分娩出的正常新生兒比例為30.0%。也有學者認為，對妊娠期梅毒感染患者進行早期的青霉素或紅霉素治療能夠在一定程度上降低母嬰傳播率，改善妊娠結(jié)局。上述研究表明，孕期梅毒治療對胎兒的影響較為明顯，是決定妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局的關(guān)鍵因素。本組病例顯示，治療組早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均明顯低于對照組，分娩出的新生兒先天梅毒發(fā)生率為22.22%，且無1例死亡。與治療組相比，對照組新生兒結(jié)局普遍不佳，低體重新生兒、先天梅毒、窒息和死亡風險均明顯升高。表明孕期感染梅毒會對胎兒的生長、發(fā)育造成不利影響，而孕期梅毒療法能夠有效改善新生兒結(jié)局，降低先天梅毒發(fā)生率。

3.2孕期梅毒療法對新生兒血清RPR滴度的影響

梅毒孕婦血清RPR滴度與妊娠不良結(jié)局密切相關(guān)，有報道認為，孕婦RPR每增加一個滴度，胎傳梅毒風險增高 88%。同樣，孕婦梅毒治療不當也將可能導致新生兒低體重、早產(chǎn)，甚至胎傳梅毒，而經(jīng)青霉素規(guī)范治療后，98%的胎傳梅毒是可避免的，芐星青霉素規(guī)范驅(qū)梅治療活動性孕婦梅毒，可使胎傳梅毒發(fā)生率減少97% ，新生兒死亡率減少80%[7]。本研究對接受孕期梅毒治療的47例梅毒感染產(chǎn)婦共分娩新生兒45例，血清RPR滴度為1∶1的占53.33%，≥1∶16的僅占2.22%。未治療組47例梅毒感染產(chǎn)婦共分娩新生兒28例，其中血清RPR滴度為1∶1的占總體的42.86%，明顯低于治療組，而≥1∶16的比例為17.86%，顯著高于治療組，提示孕期梅毒療法的實施能夠避免新生兒血清RPR滴度過高。有研究報道，梅毒孕婦規(guī)范的青霉素驅(qū)梅治療可使新生兒正常率明顯高于未治療組，母親未經(jīng)干預(yù)且血清RPR滴度>1∶8可作為妊娠梅毒患者評估新生兒感染風險的參考指標[8]。因此，早期篩查、對梅毒孕婦積極早期干預(yù)并密切隨訪，對降低胎傳梅毒等妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率非常重要。一般認為，母體血液中的梅毒螺旋體抗體可以經(jīng)過胎盤進入胎兒血液，即便在未感染胎兒體內(nèi)仍可存活12～15個月之久。本研究結(jié)果顯示，孕期梅毒療法能夠降低母體血液中梅毒螺旋體濃度，從而降低梅毒螺旋體在新生兒體內(nèi)的血清學效價。在進一步的研究中，我們發(fā)現(xiàn)接受1個療程治療的孕產(chǎn)婦分娩的新生兒血清RPR滴度為1∶1的占44.44%，而接受2個及以上療程的孕產(chǎn)婦分娩的新生兒血清RPR滴度為1∶1的占59.26%。此外，2個療程結(jié)束后，27例新生兒未出現(xiàn)RPR滴度≥1∶16的現(xiàn)象，表明正規(guī)的孕期梅毒治療能夠降低梅毒感染產(chǎn)婦所分娩新生兒的血清RPR效價。我們認為，即便接受了孕期梅毒治療，仍有部分新生兒獲得母嬰傳播，因此建議臨床上加大對婚前及產(chǎn)前梅毒篩查的力度，對高危人群進行定期檢查，對感染患者進行早期的、足療程的治療，對梅毒患者分娩的新生兒進行嚴格的血清學檢測，做到及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。上述研究結(jié)果提示，由孕期梅毒感染引起的不良妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局具有可防可控性，臨床上應(yīng)將梅毒的母嬰傳播干預(yù)納入常規(guī)孕期管理。

綜上所述，孕期梅毒療法能夠有效控制新生兒血清RPR效價，降低先天性梅毒發(fā)生風險，改善梅毒感染孕婦的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局。由于我院近年來多使用青霉素進行抗梅治療，本研究并未對不同藥物對新生兒血清檢測的影響進行深入探討。