沈文燕

江蘇省海門市人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)內(nèi)科，江蘇海門 226100

吞咽功能障礙屬于臨床中較為常見的并發(fā)癥，多種疾病均可導(dǎo)致，發(fā)生率較高，一旦發(fā)生，對(duì)正常攝食將產(chǎn)生不良影響，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡以及營(yíng)養(yǎng)不良，如果強(qiáng)行攝入食物，發(fā)生誤吸、窒息的幾率較高，可能引發(fā)吸入性肺炎等并發(fā)癥，對(duì)患者生命健康存在嚴(yán)重威脅[1]。對(duì)于吞咽功能障礙患者，臨床多采用留置胃管鼻飼的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，該方案安全可靠且操作簡(jiǎn)單，但由于為侵入性操作，患者的依從度與舒適度普遍不理想，常伴隨較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，不利于護(hù)理工作的開展，且對(duì)其預(yù)后存在不良影響，故需要做好護(hù)理干預(yù)工作[2]。為探究對(duì)吞咽功能障礙鼻飼患者有效的護(hù)理方案， 該次研究以該院2018年1 月—2019 年1 月收治的50 例患者為研究對(duì)象，對(duì)比分析了采用常規(guī)護(hù)理與舒適護(hù)理方案干預(yù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的吞咽障礙鼻飼患者50 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢驗(yàn)確診為吞咽障礙，符合鼻飼指征；②年齡在60 歲以上，基本狀況良好，認(rèn)知功能正常；③對(duì)該次研究知情同意，愿意簽署知情同意書[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)者；②合并嚴(yán)重臟器與精神疾病者；③基礎(chǔ)病變不穩(wěn)定者；④不愿意參與該次研究這。 隨機(jī)原分為采用常規(guī)護(hù)理方案對(duì)照組（n=25）與采用舒適護(hù)理方案實(shí)驗(yàn)組（n=25）。 對(duì)照組中男13 例，女12例，年齡61～90 歲，平均（73.8±5.4）歲，實(shí)驗(yàn)組中男12例，女13 例，年齡62～93 歲，平均（74.1±5.6）歲，兩組患者基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方案， 在留置胃管前，對(duì)患者的鼻腔情況進(jìn)行評(píng)估，觀察鼻粘膜是否充血、水腫，是否存在比洗頭、鼻中隔彎曲等，如存在遵醫(yī)囑使用藥物干預(yù)，待到鼻腔情況理想后方可留置胃管[4]。根據(jù)患者的鼻孔內(nèi)鏡選擇直徑適宜導(dǎo)管，要求所選擇導(dǎo)管具有良好的生物相容性、柔軟且測(cè)孔較大。置管后妥善固定，避免脫落。鼻飼食物應(yīng)該確保多樣化，要求維持水分、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合理供應(yīng)，食物溫度以38℃為宜，每次飼食量為200 mL，分多次灌下，做好過渡工作[5]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組方法 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上以舒適護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)容包括：①心理護(hù)理，插管前對(duì)鼻飼的目的、方法、可能產(chǎn)生的問題詳細(xì)告知患者，強(qiáng)調(diào)鼻飼對(duì)患者的意義，叮囑不可隨意拔除，并講解成功案例[6]。 在插管過程中，對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，插管完成后觀察患者是否存在不適，通過調(diào)整導(dǎo)管或更換體位等方案進(jìn)行緩解， 滿足患者的內(nèi)心訴求，并做好對(duì)患者隱私的保護(hù)，增強(qiáng)患者的安全感。 并叮囑家屬給以患者關(guān)系，并讓朋友、同事前往探望，滿足患者對(duì)社會(huì)關(guān)系的需求[7]。 ②置管護(hù)理，置入管道前，對(duì)床頭進(jìn)行抬高，以30°～60°為宜，并對(duì)前端進(jìn)行潤(rùn)滑，緩慢置入，待達(dá)到咽喉部位14～16 cm 時(shí)，患者容易出現(xiàn)惡心，需做好安撫，并抬高患者頭部，盡量一次完成置管，減少反復(fù)操作對(duì)患者的刺激。 插管長(zhǎng)度在常規(guī)基礎(chǔ)上，增加5～10 cm，達(dá)到胃體、胃竇部。 鼻飼完成后維持半坐臥位30 min，不可翻身、拍背，防止誤吸，并在鼻飼完好以脈沖法沖洗導(dǎo)管，防止殘留殘?jiān)黐8]。③生理護(hù)理，維持病房環(huán)境舒適，定期開窗通風(fēng)，室內(nèi)溫度以18～22℃為宜，濕度以50%～60%為宜，避免患者鼻腔與口腔粘膜干燥，每日進(jìn)行3 次口腔護(hù)理，并注意對(duì)口腔情況的觀察，如存在口腔干裂，可用唇膏或黃瓜片覆蓋。定期清除鼻腔分泌物，如鼻腔干結(jié)，可以紅霉素軟膏進(jìn)行軟化，而后清除，不可強(qiáng)行清除。④康復(fù)護(hù)理，使用冰棉棒、蘸有強(qiáng)烈刺激味道（酸、甜、苦、辣、咸）液體的棉棒對(duì)其咽喉壁、舌根、軟腭等位置進(jìn)行刺激， 3 次/d，餐前進(jìn)行，并于此后進(jìn)行空咽。 患者吞咽功能改善后，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，取半臥位或坐位，頭頸前屈，以小勺子進(jìn)行喂食。 初期食物以不松散易于吞咽為宜，如菜泥、肉泥、米湯等，循序漸進(jìn)的恢復(fù)正常飲食，初期攝食量以3～4 mL 為宜，后逐漸增至15～20 mL。 喂食時(shí)要求預(yù)留充分的進(jìn)食時(shí)間間隔，待到完全咽下后，方可給以第二口。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比護(hù)理前后負(fù)性情緒，采用焦慮（SAS）與抑郁（SDS）自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS 評(píng)分41 分以上，判定為焦慮，SDS 評(píng)分51 分以上，判定為抑郁。 ②對(duì)比護(hù)理前后應(yīng)激反應(yīng)，以血壓（收縮壓與舒張壓）、心率水平進(jìn)行評(píng)估。負(fù)性情緒與應(yīng)激反應(yīng)的評(píng)估時(shí)間分別為置管前后。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組負(fù)性情緒對(duì)比

干預(yù)前兩組患者SAS、SDS 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者負(fù)性情緒組間對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組患者負(fù)性情緒組間對(duì)比[（±s），分]

組別SAS干預(yù)前 干預(yù)后SDS干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組(n=25)實(shí)驗(yàn)組(n=25)t 值P 值65.36±4.52 65.47±4.49 0.085 0.933 48.76±3.76 40.38±4.41 7.084 0.000 75.88±4.29 76.25±4.38 0.296 0.769 57.36±4.50 49.71±4.15 6.122 0.000

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比

干預(yù)前兩組患者血壓、心率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后實(shí)驗(yàn)組血壓、心率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

吞咽障礙典型表現(xiàn)為吞咽困難以及舌運(yùn)動(dòng)受阻，多由神經(jīng)損傷引發(fā)，通過鼻飼能夠有效解決吞咽障礙問題，但由于其外源性刺激，可能誘發(fā)多種不良反應(yīng)，對(duì)患者的身心均存在一定的影響，可能導(dǎo)致患者的血壓增加、心率加快，不光將導(dǎo)致其住院舒適度降低也會(huì)進(jìn)一步延緩患者的康復(fù)進(jìn)程。舒適護(hù)理屬于新型的臨床護(hù)理方案， 要求護(hù)理人員在掌握護(hù)理技能的同時(shí)，以提高患者舒適性為目標(biāo)，通過提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，改善患者的痛苦，旨在通過改善患者的心理以及生理指標(biāo)，提高其治療與護(hù)理的依從度，以加快患者的康復(fù)進(jìn)程。 就對(duì)吞咽障礙患者的舒適護(hù)理來看，主要可從以下及方面開展：①心理護(hù)理，即健康教育、案例指導(dǎo)與社會(huì)關(guān)系支持。②置管護(hù)理，即體位管理與管道管理。③生理護(hù)理，即環(huán)境護(hù)理、口腔護(hù)理與鼻腔護(hù)理。④康復(fù)護(hù)理，即口腔刺激與攝食訓(xùn)練。就舒適護(hù)理在吞咽障礙鼻飼患者中的應(yīng)用價(jià)值來看，其通過健康教育可讓患者了解到鼻飼的目的、方法，能夠避免患者出現(xiàn)恐慌的心理，配和案例指導(dǎo)，可為患者確立良好的目標(biāo)，對(duì)提高患者的治療與護(hù)理依從度有顯著價(jià)值， 也能夠進(jìn)一步改善患者所存在的負(fù)性情緒，配合社會(huì)關(guān)系支持，則能夠讓其感受到家屬、親人等對(duì)其的關(guān)系，可保障患者的心理舒適。 在置管的過程中，加強(qiáng)體位管理，可提高置管的順利性，也能夠減少置管過程中對(duì)患者的刺激， 再通過后期的管道管理，也能夠降低誤吸、感染等的發(fā)生率，對(duì)改善患者的預(yù)后有顯著意義。 在生理護(hù)理方面，加強(qiáng)對(duì)環(huán)境的優(yōu)化，可提高患者住院期間生理的舒適度，利用口腔護(hù)理與鼻腔護(hù)理，也能夠減輕由于置管所引發(fā)的不良反應(yīng)，且可起到濕化呼吸系統(tǒng)，清除異物，維持呼吸暢通的作用。 配合康復(fù)護(hù)理，則能夠通過循序漸進(jìn)的刺激以及訓(xùn)練，促使患者的吞咽功能逐漸恢復(fù)，而該過程中患者也能夠明顯感覺到自身的好轉(zhuǎn)，則對(duì)于提高其訓(xùn)練積極性，加快其康復(fù)進(jìn)程均有顯著意義。 舒適護(hù)理在吞咽功能障礙鼻飼患者中的應(yīng)用，能夠以患者的舒適為中心，科學(xué)的改善患者的痛苦，具有整體性、個(gè)性化的特點(diǎn)， 能夠確保患者身心均處于舒適的狀態(tài)，有利于患者盡快的康復(fù)。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)組間對(duì)比（±s）

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)組間對(duì)比（±s）

組別收縮壓（mmHg）干預(yù)前 干預(yù)后舒張壓（mmHg）干預(yù)前 干預(yù)后心率（次/min）干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值137.44±8.41 137.16±8.56 0.114 0.910 132.50±6.17 120.41±6.12 6.815 0.000 90.25±5.82 89.71±5.90 0.319 0.751 86.46±5.67 78.38±5.15 5.168 0.000 90.43±7.15 90.24±7.64 0.089 0.930 85.72±6.19 72.78±6.84 6.872 0.000

該次研究中， 實(shí)驗(yàn)組在采用舒適護(hù)理干預(yù)后，其SAS 評(píng)分與SDS 評(píng)分為 （40.38±4.41） 分與 （49.71±4.15）分，低于對(duì)照組（48.76±3.76）分與（57.36±4.50）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.084、6.112，P＜0.05），該結(jié)果表明采用舒適護(hù)理可改善患者所存在的負(fù)性情緒，而鐘曉文等研究中[9]，舒適護(hù)理觀察組SDS、SAS 評(píng)分為（31.15±3.36）、（30.65±2.86）分，低于常規(guī)護(hù)理對(duì)照組（45.65±5.12）、（42.86±3.44）分，表明舒適護(hù)理可改善患者負(fù)性情緒，與該次研究一致。在應(yīng)激反應(yīng)上，該次研究中實(shí)驗(yàn)組收縮壓、舒張壓、心率分為別（120.41±6.12）mmHg、（78.38±5.15）mmHg、（72.78±6.84）次/min，低于對(duì)照組 （132.50±6.17）mmHg、（86.46±5.67）mmHg、（85.72±6.19）次/min（t=6.815、5.168、6.872 ，P＜0.05），表明舒適護(hù)理改善患者的應(yīng)激反應(yīng)。王芳等研究中[10]，通過對(duì)74 例吞咽功能障礙老年鼻飼患者進(jìn)行舒適護(hù)理發(fā)現(xiàn)，舒適護(hù)理觀察組收縮壓、舒張壓、心率分別為（121.53 ±6.22）mmHg、 （78.27 ±5.04）mmHg、 （78.27 ±7.11） 次/min， 低 于 對(duì) 照 組 （134.25±8.37）mmHg、（86.34±5.13）mmHg、（87.43±6.45）次/min（P＜0.05），與該次研究結(jié)論一致，驗(yàn)證了舒適護(hù)理對(duì)維持改善患者應(yīng)激反應(yīng)的作用。

綜上所述，對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行舒適護(hù)理能夠有效改善患者的負(fù)性情緒，減輕其應(yīng)激反應(yīng)，能夠維持患者生命體征的穩(wěn)定，對(duì)改善患者的預(yù)后有顯著的意義，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。