汪 楠，陳文建，孫 軍

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dysplasia of the hip，DDH)是小兒最常見的發(fā)育性畸形之一，發(fā)病率約為1.3‰[1]。Salter骨盆截骨術(shù)是Salter[2-3]于1961年提出的治療小兒DDH的手術(shù)方法，通過旋轉(zhuǎn)截骨遠(yuǎn)端進(jìn)而改變髖臼方向，在髖臼的結(jié)構(gòu)和容積保持不變的前提下，增加股骨頭前外緣的包容，使股骨頭與髖臼再次良好包容與結(jié)合，能夠有效糾正患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，降低股骨頭壞死率。Salter骨盆截骨術(shù)已成為目前治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的常見術(shù)式，但部分學(xué)者[4-5]則認(rèn)為Salter手術(shù)步驟繁瑣、內(nèi)容復(fù)雜，容易發(fā)生股骨髖臼碰撞、不能改變髖臼等。因此，客觀評價(jià)Salter骨盆截骨術(shù)對發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的效果的臨床治療具有重要意義?，F(xiàn)選取因DDH就診并接受Salter骨盆截骨術(shù)的112例患兒138髖作為研究對象，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① DDH為此次就診的唯一疾??；② 患者年齡≥18個(gè)月，且<6周歲；③ 接受Salter骨盆截骨術(shù)；④ 隨訪時(shí)間≥3年，同時(shí)具備術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后1年、術(shù)后2年、末次隨訪的影像資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床病歷資料不完整；② 隨訪資料不完整；③ 既往患有可能影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育或相關(guān)測量指標(biāo)的疾病的兒童。隨訪內(nèi)容：髖臼指數(shù)(acetabular index, AI)、中心邊緣角(center-edge angle, CEA)、髖是否痛、有無跛行、髖關(guān)節(jié)活動是否正常等。

共有112例被納入研究對象；收集138髖，其中左髖72例，右髖66例；雙髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者26例，單髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良86例；男性19例，女性93例；患者均接受了Salter骨盆截骨術(shù)；術(shù)前年齡1～6歲。

1.2 指標(biāo)測量AI是指髂骨最下緣與髖臼最外緣的連線與兩側(cè)髖臼髂骨最下緣的連線的夾角。CEA是指經(jīng)股骨中心作身體縱軸的平行線，它與股骨頭中心和髖臼外緣連線的夾角(圖1)。通過PACS系統(tǒng)中的髖關(guān)節(jié)測量模塊，運(yùn)用Mose法進(jìn)行指標(biāo)測量[6]。分別測量患兒術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后1年、術(shù)后2年和末次隨訪的AI以及患兒術(shù)后6周、術(shù)后1年、術(shù)后2年和末次隨訪的CEA。

圖1 AI與CEA測量示意圖

1.3 手術(shù)方式患兒取平臥位，線鋸從坐骨大切跡通過，由坐骨大切跡-髂前下棘處截骨，且與髂骨縱軸線垂直；接著控制截骨遠(yuǎn)近兩端，以恥骨聯(lián)合為鉸鏈，增加髖臼對股骨頭的包容性，將髖臼向外、向前、向下方向旋轉(zhuǎn)，同時(shí)取楔形自體髂骨置于截骨端，增加髖臼對股骨頭的包容性，用螺紋針進(jìn)行內(nèi)固定，關(guān)閉切口，用石膏進(jìn)行外固定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)研究收集的數(shù)據(jù)分布狀態(tài)，采用不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對于因變量為二分類分類變量，采用二分類Logistic回歸模型進(jìn)行因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后AI與CEA變化由表1可知，術(shù)前AI為37.86°，術(shù)后6周改善了14.96°，術(shù)后1年改善了20.53°，術(shù)后6周至術(shù)后1年改善了5.57°；術(shù)后1年至術(shù)后2年、術(shù)后2年至末次隨訪的改善幅度為2°～ 3°。術(shù)后6周CEA為21.94°，術(shù)后6周至術(shù)后1年改善了3.86°；術(shù)后1年至術(shù)后2年、術(shù)后2年至末次隨訪的改善幅度約為2°。見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)的AI和CEA比較

2.2 Mckay評價(jià)由表2可知，術(shù)后患兒未出現(xiàn)髖痛、嚴(yán)重跛行，根據(jù)Mckay評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后優(yōu)良率為97.10%。見表2。

表2 臨床隨訪結(jié)果的Mckay評價(jià)

2.3 Severin評級分析根據(jù)Severin評級標(biāo)準(zhǔn)，本研究中的138髖，評級為“優(yōu)”或“良”的共130髖，優(yōu)良率為94.20%；評級為“中”或“差”的共8髖，中差率為5.80%。見表3。

表3 Severin評級標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)

表4 兩組AI與CEA比較分析

2.4 不同組別指標(biāo)分析將Severin評級為“優(yōu)”或“良”的組別稱為“優(yōu)良組”，Severin評級為“中”或“差”的組別稱為“中差組”。經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)可知，各時(shí)間點(diǎn)的優(yōu)良組與中差組AI、CEA方差一致(P>0.05)。術(shù)前優(yōu)良組與中差組AI的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組之間具有良好的可比性；優(yōu)良組術(shù)后6周、術(shù)后1年、末次隨訪的AI分別比中差組低5.25°、5.30°、和4.03°(P<0.05)，兩組術(shù)后2年AI的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；優(yōu)良組術(shù)后6周、術(shù)后1年、術(shù)后2年、末次隨訪的CEA分別比中差組高9.24°、11.68°、13.84°和16.10°(P<0.05)。見表4。

2.5 治療效果的影響因素分析將性別、手術(shù)年齡、左右髖作為自變量納入二分類Logistic回歸分析。見表5。因變量為治療效果，即“優(yōu)良組”和“中差組”。根據(jù)二分類Logistic回歸模型分析可知，性別、手術(shù)年齡、左右髖均非治療效果的影響因素。見表6。

表5 變量及編碼

表6 治療效果的影響因素二分類Logistic回歸模型分析

3 討論

Salter骨盆截骨術(shù)對DDH的療效存在爭議，Salter骨盆截骨術(shù)的不足在于其手術(shù)步驟繁瑣、內(nèi)容復(fù)雜，容易出現(xiàn)髖臼后方覆蓋減小、發(fā)生股骨髖臼碰撞、不能改變髖臼等[4-5]。AI、CEA和Severin評級是公認(rèn)的評價(jià)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后療效的指標(biāo)。本研究正是基于上述指標(biāo)展開的，試圖通過AI、CEA評價(jià)手術(shù)效果，并探索手術(shù)效果的影響因素。

根據(jù)研究結(jié)果可知，術(shù)后6周時(shí)AI、CEA改良值最大，因?yàn)閷?shí)施手術(shù)后增加了股骨頭前外緣的包容，使股骨頭與髖臼再次良好包容與結(jié)合，這與手術(shù)具體操作緊密相關(guān)；術(shù)后6周至1年AI、CEA改良值高于術(shù)后1年至2年、術(shù)后2年至末次隨訪，說明Salter骨盆截骨術(shù)后1年是最重要時(shí)期，說明患兒骨骼發(fā)展高峰期可能是術(shù)后1年，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致，建議醫(yī)院、患兒及其家屬、社會等，應(yīng)在術(shù)后1年為患兒提供良好的支持條件。Severin評級結(jié)果顯示，該研究的手術(shù)優(yōu)良率為94.20%，優(yōu)于部分學(xué)者研究結(jié)果[8-9]。研究結(jié)果表明，優(yōu)良組術(shù)后6周、術(shù)后1年、末次隨訪的AI、CEA均優(yōu)于中差組，優(yōu)良組術(shù)后2年的CEA優(yōu)于中差組。術(shù)后1年時(shí)兩組AI差值最大，與前文指出的術(shù)后1年是最重要的恢復(fù)期和塑形期一致。兩組CEA差值則隨著時(shí)間的推移逐漸增大。研究顯示術(shù)后6周到末次隨訪，AI不斷減小，CEA不斷增大，這與之前學(xué)者的報(bào)道一致，學(xué)者認(rèn)為6歲以下DDH患兒，達(dá)到穩(wěn)定的同心圓復(fù)位后髖關(guān)節(jié)不斷地發(fā)育，特別是軟骨復(fù)合體的不斷發(fā)育，會使得AI減小、CEA增大。Harris[10]證實(shí)，在4歲之前，重塑的能力更強(qiáng)，然后隨著時(shí)間的推移逐漸減弱，髖臼的生長和重塑甚至可以到達(dá)8～11歲。Kim et al[11]也發(fā)現(xiàn)良好復(fù)位的髖關(guān)節(jié)，髖臼的發(fā)育即使在5歲之后也會持續(xù)很長時(shí)間。

有研究[5, 8-9]認(rèn)為Salter骨盆截骨術(shù)對發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的療效可能受到手術(shù)年齡、性別、左右髖等因素影響。其中最佳手術(shù)年齡一直是研究的熱點(diǎn)。有的研究[12]認(rèn)為3歲前與3歲后患兒對手術(shù)滿意度無差異，但是再脫位和較深處感染會導(dǎo)致療效變差；有的研究[13]則認(rèn)為患兒最佳治療時(shí)間是4周歲之前。本研究表明手術(shù)年齡、性別、左右髖均非治療效果的影響因素。針對上述研究結(jié)果之間的差異，可以通過擴(kuò)大樣本量等方法，進(jìn)一步分析Salter骨盆截骨術(shù)療效的影響因素。

Salter骨盆截骨術(shù)對DDH的療效顯著。但本研究是單中心回顧性分析，存在一定病例選擇偏倚，暫無前瞻性的隨機(jī)對照研究來證實(shí)，未來將開展更多相關(guān)研究進(jìn)行論證。