張 峰

（遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 遼陽 111000）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征[1]。手術(shù)是治療OSAHS的一個(gè)重要手段，對(duì)于阻塞平面在口咽部的OSAHS，H-UPPP術(shù)因不損傷咽肌、懸雍垂肌及腭帆提肌，保留正常局部解剖結(jié)構(gòu)無功能性改變，避免咽腔狹窄的并發(fā)癥[2]，成為目前治療OSAHS的經(jīng)典術(shù)式。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)鼻咽峽左右徑、腭咽弓間徑對(duì)OSAHS的病因和預(yù)后具有重要影響[3]。術(shù)中切除雙側(cè)扁桃體后肥厚的腭咽肌成為影響鼻咽峽左右徑的主要因素，我科自2010年至今采用橫斷腭咽肌的改良UPPP治療以口咽部狹窄為主的OSAHS患者，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對(duì)象28例均為成年患者，其中女2例，男26例。于2010年1月至2014年9月期間于我院住院治療。有明顯的睡眠打鼾、憋氣，白天嗜睡等癥狀，經(jīng)過PSG檢測(cè)診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），Muller test中軟腭后區(qū)左右狹窄或環(huán)形狹窄為主，無鼻腔、鼻咽及舌根解剖狹窄。同意接受UPPP手術(shù)，并能夠配合本課題研究的患者。按照2002年全國(guó)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征專題研討會(huì)（杭州會(huì)議）制定的診斷和病情程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，28例患者中輕度2例，中度20例，重度6例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 患者取仰臥位，經(jīng)鼻插管全身麻醉后，用帶壓舌板的開口器張開口腔，暴露咽腔，用等離子刀沿扁桃體被膜切除雙側(cè)扁桃體。

1.2.2 以懸雍垂根部為中點(diǎn)假想一水平線，將軟腭4等分，在兩側(cè)中外1/4等分點(diǎn)上方用壓舌板向咽后壁推壓軟腭，以軟腭與咽后壁接觸點(diǎn)為手術(shù)切除軟腭口腔面的最高點(diǎn)，以該點(diǎn)為中心，分別向懸雍垂根部及咽側(cè)壁做延長(zhǎng)線，沿該延長(zhǎng)線切開軟腭口咽面黏膜，并向下分離直達(dá)軟腭游離緣，然后切除分離下的口咽面黏膜并切除黏膜下的脂肪直達(dá)腭肌，把軟腭游離緣和上切緣對(duì)位間斷縫合。

1.2.3 如果懸雍垂肥大，可以在懸雍垂根部做一“∧”形切口，切除口腔面黏膜及黏膜下脂肪，切口對(duì)位縫合，使懸雍垂尾端略前翹。

1.2.4 在軟腭與腭咽肌交界處分離并橫斷腭咽肌，適當(dāng)切除多余腭咽肌，將腭咽肌平鋪于扁桃體窩，將腭咽肌中部肌肉與扁桃體窩內(nèi)肌肉間斷縫合，腭咽肌前緣與腭舌弓游離緣對(duì)位間斷縫合，封閉咽腔側(cè)壁，使咽腔的左右經(jīng)最大化。在雙側(cè)扁桃體窩及軟腭處注射羅哌卡因10 mL減輕術(shù)后咽部疼痛。

1.2.5 手術(shù)后常規(guī)用止血藥、胃黏膜保護(hù)劑、類固醇激素3 d，抗生素抗炎1周，漱口液漱口，黏膜縫合線待其自行脫落。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)處理和邏輯查錯(cuò)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)術(shù)前與術(shù)后的PSG進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，所得P值均＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例患者術(shù)后咽部輕度疼痛，不需要鎮(zhèn)痛劑緩解，術(shù)后第二天2例懸雍垂水腫，經(jīng)對(duì)癥治療消退，無術(shù)后大出血，無術(shù)后縫合口開裂，2例術(shù)后飲水及進(jìn)食嗆咳，1周后消失。咽腔縫合線于1周后開始脫落，痰中帶少許血性分泌物，術(shù)后1周患者白天無嗜睡，睡眠無呼吸暫停，鼾聲明顯減輕，其中3例睡眠無鼾聲。6個(gè)月后復(fù)查，患者自述精神狀態(tài)明顯改善，無頭迷、頭沉及嗜睡癥狀，所有患者檢查咽腔形態(tài)基本穩(wěn)定，無腭弓縫合口開裂，無進(jìn)食反流，無開放性鼻音，1例患者述說說話音質(zhì)改變，但不影響與人交流。復(fù)查睡眠呼吸監(jiān)測(cè)顯示23例（82.1%），平均AHI下降超過50%，最低SaO2＞86%。4例（12.2%）AHI平均下降超過25%，最低SaO2＞80%。1例（3.5%）AHI下降＜25%，最低SaO2＜79%。見表1。

表1 28例OSAHS患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月PSG檢查結(jié)果（±s）

表1 28例OSAHS患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月PSG檢查結(jié)果（±s）

3 討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征常由上氣道多個(gè)平面阻塞引起，其中肥厚的軟腭和肥大的扁桃體是最常見、最主要的因素之一。李五一等[5]研究也證明這一點(diǎn)。而傳統(tǒng)的UPPP及H-UPPP主要是強(qiáng)調(diào)軟腭的處理，我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)鼻咽峽左右徑、腭咽弓間徑對(duì)OSAHS的病因和預(yù)后具有重要影響。術(shù)中切除雙側(cè)扁桃體后肥厚的腭咽肌成為影響鼻咽峽左右徑的主要因素，對(duì)咽腔左右的處理是阻塞性呼吸暫停綜合征治療中的重要環(huán)節(jié)。我們所設(shè)計(jì)的這一術(shù)式改良的目的是在盡量避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生的前提下，最大可能的開大咽腔的空間，尤其是鼻咽峽的左右經(jīng)，以取得更好的治療效果。術(shù)式改進(jìn)中，我們對(duì)軟腭切除高度的處理并沒有采用固定的1.5～2 cm的切緣高度，而是根據(jù)個(gè)體的差異不同，全麻后用壓舌板按壓軟腭，以能接觸咽后壁的高度作為切口的高度，這樣既可以避免因軟腭過度肥厚及下垂引起的切除高度不夠，術(shù)后療效不好，又可以避免因軟腭切除過高引起術(shù)后進(jìn)食時(shí)食物反流入鼻咽及鼻腔。

軟腭的處理中我們借鑒H-PPP的術(shù)式，術(shù)中盡可能的保留軟腭的肌肉，并且縫合口在軟腭的口腔側(cè)，避免了縫合口在軟腭咽腔側(cè)引起的術(shù)后咽腔狹窄的問題，并且手術(shù)使用等離子刀操作，對(duì)切口周圍軟組織損傷小，新形成的軟腭完整保留了黏膜下腺體及淋巴組織，不影響術(shù)后黏膜的分泌功能，可以避免術(shù)后咽干及術(shù)后因淋巴回流受阻引起軟腭水腫的問題。

術(shù)中腭咽肌的處理中我們于軟腭處松解游離腭咽肌，適當(dāng)修剪后將其平鋪于扁桃體窩內(nèi)，并沒有按照傳統(tǒng)術(shù)式中將腭舌弓與腭咽弓對(duì)位縫合，這樣改良的優(yōu)點(diǎn)在于解決肥大的腭咽肌影響咽腔左右經(jīng)開大的同時(shí)也避免了腭舌弓與腭咽弓直接縫合引起的咽腔前后徑不足的問題。并且我們?cè)诳p合時(shí)采用了雙層縫合的方法，先將腭咽肌中部與扁桃體窩內(nèi)肌肉縫合，這樣既避免了術(shù)后死腔的存在，也減低了腭咽弓與腭舌弓黏膜對(duì)位縫合時(shí)的張力，避免術(shù)后縫合口的開裂，并且也使得術(shù)后咽側(cè)壁較為平整。

術(shù)后隨訪有2例患者飲水及進(jìn)食嗆咳，1周后消失。這可能一方面與術(shù)后早期患者咽腔比較疼痛，尤其吞咽的時(shí)候加重，患者由于害怕疼痛，不敢做吞咽動(dòng)作有關(guān)：另一方面患者術(shù)后早期咽腔腫脹，導(dǎo)致咽腔狹窄，也會(huì)影響患者的吞咽功能。術(shù)后隨著腫脹的消退，咽腔的擴(kuò)大，疼痛的減輕，吞咽功能逐漸恢復(fù)。術(shù)后1例患者出現(xiàn)的構(gòu)音改變，2個(gè)月后恢復(fù)。考慮一方面與手術(shù)擴(kuò)大了患者的咽腔，改變了患者的共鳴腔有關(guān)，另一方面與患者術(shù)后早期的疼痛，不敢開口講話，害怕說話引起咽部疼痛有關(guān)，這種改變除了對(duì)專業(yè)的用嗓音工作者（如歌唱家）有影響外，對(duì)普通人不會(huì)有影響。術(shù)后無腭弓縫合口開裂及咽腔狹窄，無進(jìn)食反流，無開放性鼻音[6]。

術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月PSG檢測(cè)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，所得P值均＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明該手術(shù)方式治療患者病情的改善有明顯的療效。

綜上所述，我們?cè)O(shè)計(jì)橫斷腭咽肌的改良UPPP術(shù)式在盡量保護(hù)軟腭肌肉及黏膜功能的前提下，最大可能的開大咽腔的空間，并取得良好的治療效果。但該術(shù)式也僅局限于阻塞平面為軟腭及扁桃體為主的口咽部狹窄的患者，對(duì)于多平面阻塞的患者仍需要配合其他治療方案的綜合治療以期取得滿意的療效。