葉平 石遠 劉立飛

為監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓和抽取血液標本進行檢測，動脈穿刺置管常被用于多種小兒手術麻醉中，是小兒臨床麻醉中最基本的操作技術之一。同時由于小兒血管小，穿刺難度大，小兒動脈穿刺置管也是小兒臨床麻醉教學中的重點和難點。橈動脈因為表淺易于穿刺，且手臂具有雙重血管供應等原因，常為動脈穿刺置管的首選[1-3]。由于兒童血管細小的原因，傳統(tǒng)的觸摸盲穿法對于初學者常難以被掌握[4-5]。超聲作為一種可視化技術，已經(jīng)被廣泛應用到動脈穿刺中，并顯著的提高了動脈穿刺成功率[6-9]。超聲引導改良動態(tài)針尖穿刺法是一種平面外的超聲引導方法，有效的提高小兒動脈穿刺置管成功率，減少穿刺并發(fā)癥[10]。改良動態(tài)針尖超聲引導橈動脈穿刺法也為橈動脈穿刺置管的研究生臨床教學提供了新的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年3 月—2018 年6 月在重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院麻醉科輪轉(zhuǎn)的研究生共32 人，均未接受過改良動態(tài)針尖超聲引導動脈穿刺法的培訓。采用隨機數(shù)字表法，將32 名研究生隨機分為實驗組16 人（男6 人，女10 人）和對照組（男7 人，女9 人）。兩組研究生的一般資料見表1，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組研究生共行小兒橈動脈穿刺置管64 例，每組32 例。實驗組和對照組在操作前均接受兩個學時的培訓。第1 個學時為共同課程，內(nèi)容包括：橈動脈的解剖，橈動脈穿刺置管的適應癥和禁忌證。實驗組第2 個學時的培訓內(nèi)容包括：超聲基礎知識，超聲引導改良動態(tài)針尖法小兒橈動脈穿刺置管的操作方法；對照組第2 個學時的培訓內(nèi)容包括：傳統(tǒng)的觸摸盲穿法進行小兒橈動脈穿刺置管的操作方法。兩組臨床操作的過程如下：

實驗組采用超聲引導改良動態(tài)針尖法進行小兒橈動脈穿刺置管：患兒入室后完成常規(guī)監(jiān)測，全身麻醉氣管插管后，測量無創(chuàng)血壓。Allence 實驗陰性后，將患兒腕部固定于一個圓形物品上，使患兒腕部處于背伸位。采用Venue 40 超聲儀（GE 公司，美國）高頻超聲探頭，橫向放置于患兒腕部橫紋處，超聲圖像上可見圓形低回聲搏動動脈血管圖像。將動脈圖像置于超聲圖像正中。采用24-G 的穿刺針（BRAUN 公司，德國）以15°左右緩慢刺入腕部皮膚，針尖對準超聲探頭正中線方向。穿刺過程中始終讓動脈處于超聲圖像正中，針尖始終向血管正中方向進針。邊進針邊尋找針尖，針尖在超聲上顯示為高亮回聲。穿刺針到達血管附近時方可見強回聲的穿刺針。然后邊退探頭，邊進針，始終在超聲圖像上顯示針尖，直至針尖穿刺入血管。穿刺針進入血管后，繼續(xù)邊退探頭邊向前進針，直到將穿刺針全部置到血管內(nèi)，然后取出針芯，將穿刺針套管與連接傳感器的管道相連，并妥善固定。

對照組采用傳統(tǒng)觸摸盲穿法進行小兒橈動脈穿刺置管：患兒入室后完成常規(guī)監(jiān)測，全身麻醉氣管插管后，測量無創(chuàng)血壓。Allence 實驗陰性后，將患兒腕部固定于一個圓形物品上，使患兒腕部處于背伸位。用手指在患兒腕部橫紋處觸摸動脈搏動及其走形。采用24-G 的穿刺針（BRAUN 公司，德國）在腕部動脈搏動最明顯處沿動脈走形方向進針，進針角度約30°左右。當穿刺針針尖進入血管后繼續(xù)順著血管走形進針，導管針中有回血后將套管針送入血管，取出針芯，將穿刺針套管與連接傳感器的管道相連，并妥善固定。

1.3 觀察指標

動脈穿刺置管成功定義為當穿刺針套管與連接傳感器的管道相連，監(jiān)護儀上顯示出有效動脈波形。分別記錄每組研究生穿刺成功例數(shù)。同時記錄每次動脈穿刺時間，當穿刺時間超過10 min則定義為穿刺失敗，改為帶教老師進行穿刺。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組研究生資料對比

2 結(jié)果

實驗組動脈穿刺成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.006），見表2。

3 討論

由于小兒動脈血管較細，傳統(tǒng)的觸摸搏動進行動脈穿刺難度較大，教學難度大。隨著超聲技術的發(fā)展及廣泛應用，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)超聲引導應用于動脈穿刺可顯著縮短動脈穿刺時間，提高動脈穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生[11-13]。改良動態(tài)針尖超聲引導動脈穿刺法是一種短軸平面外的超聲引導動脈穿刺方法，是由動態(tài)針尖超聲引導動脈穿刺法改良而來。動態(tài)針尖超聲引導動脈穿刺法是由Clemmesen 等[14]在2012 年首次報道，且被證實在模型上進行動脈穿刺可獲得高達97%的穿刺成功率的一種方法。Kiberenge 等[15]研究者將動態(tài)針尖超聲引導動脈穿刺法用于手術患者術中進行橈動脈穿刺，研究結(jié)果也同樣提示其顯著的提高了橈動脈穿刺成功率，減少了穿刺次數(shù)，減少了穿刺過程中動脈穿刺針的使用數(shù)量。當我們將動態(tài)針尖超聲引導動脈穿刺法應用于小兒的橈動脈的穿刺置管時，由于小兒橈動脈距離皮膚較淺，尋找穿刺針針尖成為整個動脈穿刺過程中的一個難點，尤其對于初學者。在超聲圖像上，穿刺針針尖被顯示為一個高亮的回聲，往往要在其靠近血管周圍的時候才容易被發(fā)現(xiàn)。改良動態(tài)針尖超聲引導的動脈穿刺法即是針對尋找穿刺針針尖這一難題進行了適當?shù)母膭?。我們將動脈圖像放置于超聲圖像的中間，穿刺過程中對著超聲探頭中點方向進針，如此穿刺針的針尖穿刺進入皮膚后便更容易到達血管周圍，而更容易被辨認，從而改善了整個小兒的動脈穿刺過程，使得超聲引導的動脈穿刺成功率更高[10]。本研究實驗組采用了改良動態(tài)針尖超聲引導的動脈穿刺法用于小兒動脈穿刺的研究生教學，在研究生學習的過程中該方法更容易被掌握，穿刺成功率顯著高于對照組，教學效果顯著。

改良動態(tài)針尖超聲引導小兒橈動脈穿刺的研究生教學中，超聲的可視化教學可讓研究生看到橈動脈的形狀及走形，讓教學更加直觀具體，讓研究生能更容易掌握和熟悉橈動脈的解剖及周圍組織結(jié)構(gòu)。動脈穿刺的方法更容易被掌握，更能激發(fā)研究生的自信及主動學習的興趣，增強研究生的學習積極性，也提高了臨床教學的效果。

改良動態(tài)針尖超聲引導小兒橈動脈穿刺總結(jié)起來具有以下優(yōu)點：（1）操作比較簡單，易于掌握；（2）穿刺過程中針尖更容易被辨識，穿刺成功率更高；（3）并發(fā)癥更少。

綜上所述，改良動態(tài)針尖超聲引導動脈穿刺方法應用于小兒橈動脈穿刺置管研究生臨床教學具有更好的教學效果。

表2 兩組動脈穿刺成功率對比