楊家祥，蔣 戚，肖建如

1.六安市中醫(yī)院骨科，六安 237006

2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院骨科，上海 200433

3.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是臨床上引起腰痛的常見原因，常伴隨單/雙側(cè)下肢放射痛和/或麻木，是中老年人群的常見病、多發(fā)病。Wahren等［1］于1945年首次報(bào)道了青少年LDH，通常青少年的椎間盤處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，不易發(fā)生LDH，該文獻(xiàn)報(bào)道青少年LDH占全部LDH的0.4% ～ 6.0%。Zitting等［2］分析了12 058例0 ～ 28歲的樣本人群，在0 ～ 15歲人群中未發(fā)現(xiàn)LDH患者；在＞15且≤20歲人群中，LDH發(fā)生率為0.1% ～ 0.2%；在＞ 20且≤ 28歲人群中，LDH發(fā)生率顯著升高（男性9.5%，女性4.2%）。Wang等［3］提出LDH發(fā)生率逐年上升，且趨于年輕化，＜ 21歲人群LDH發(fā)生率呈增高趨勢(shì)。大部分青少年LDH患者經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療后癥狀會(huì)逐漸緩解直至消失，但仍有部分患者需手術(shù)治療。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（PELD）和椎板開窗椎間盤切除術(shù)是治療青少年LDH的常見術(shù)式，本研究對(duì)2012年1月—2016年12月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院收治的采用2種術(shù)式治療的青少年LDH患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討PELD在治療青少年LDH中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn) ：①年齡13 ～ 21歲 ；②CT、MRI檢查明確診斷為單節(jié)段LDH，突出位置、程度和患者臨床癥狀、體征相符；③持續(xù)或反復(fù)腰痛，采用規(guī)范非手術(shù)治療＞ 3個(gè)月癥狀不能緩解或進(jìn)行性加重，需進(jìn)行手術(shù)治療；④患者對(duì)研究知情，愿意配合并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全等內(nèi)科疾??；②凝血功能障礙；③病變部位有既往手術(shù)史；④合并嚴(yán)重腰椎椎管狹窄或腰椎滑脫；⑤患有精神疾病。術(shù)前詳細(xì)告知患者及家屬2種手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，患者及家屬自主選擇手術(shù)方案。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入青少年LDH患者82例，其中40例（A組）采用PELD治療，42例（B組）采用椎板開窗椎間盤切除術(shù)治療。2組患者術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行腰椎正側(cè)位X線、CT三維重建、MRI平掃等檢查確定LDH類型和程度，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果制定合理的治療方案，所有手術(shù)均由同一手術(shù)組完成。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 一般資料Tab. 1 General data

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PELD

對(duì)于L4/L5節(jié)段突出和低髂棘的L5/S1節(jié)段突出患者，選用經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PETD）?；颊吒┡P于Jackson透視床上，C形臂X線機(jī)透視定位，根據(jù)正側(cè)位透視的椎間隙水平的交點(diǎn)確定進(jìn)針點(diǎn)，由于患者體型不同，一般取棘突正中線旁開8 ～ 14 cm，術(shù)前根據(jù)患者橫斷面CT資料計(jì)算穿刺針長(zhǎng)度。采用2%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，C形臂X線機(jī)透視下穿刺，采用1∶3的美藍(lán)與泛影葡胺混合液進(jìn)行椎間盤造影，穿刺針最終進(jìn)針位置：正位X線片上位于椎弓根內(nèi)側(cè)線，側(cè)位X線片上位于椎體后緣，此部位與安全三角相對(duì)應(yīng)。以導(dǎo)針為中心擴(kuò)張工作通路，直徑約8 mm，經(jīng)工作通道置入手術(shù)操作系統(tǒng)，以髓核鉗取出藍(lán)染的椎間盤病變組織，減壓神經(jīng)根并行纖維環(huán)成形。術(shù)畢探查神經(jīng)根松解程度，縫合皮膚，無菌敷料包扎。

PETD處理范圍有限，特別是對(duì)于髂嵴較高的L5/S1節(jié)段突出患者，由于高髂嵴的遮擋，穿刺針及內(nèi)窺鏡無法順利到達(dá)椎間盤突出的部位，增加了手術(shù)難度。此類患者可選擇經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PEID）［4］。PEID可充分暴露病灶，術(shù)野清晰；探查范圍廣泛，可充分切除病灶、分離神經(jīng)根，進(jìn)行減壓。

A組40例患者中23例采用PETD治療，17例采用PEID治療。

1.2.2 椎板開窗椎間盤切除術(shù)

患者取俯臥位，全身麻醉，定位病變節(jié)段，沿后正中線做3 ～ 5 cm切口，逐層暴露至椎間盤突出側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，神經(jīng)拉鉤保護(hù)硬膜和神經(jīng)根，清除髓核和纖維環(huán)，徹底清理椎間隙、松解神經(jīng)根，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，徹底止血后放置引流管，常規(guī)縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

2組患者術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢48 ～ 72 h預(yù)防感染，A組患者術(shù)后72 h佩戴腰圍下床活動(dòng)，1個(gè)月內(nèi)以臥床休息為主，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、彎腰等活動(dòng)。B組術(shù)后72 h佩戴腰圍下床活動(dòng)，腰圍佩戴時(shí)間均＞2個(gè)月。

患者在術(shù)后3、6和12個(gè)月進(jìn)行隨訪。之后2年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次，或患者感到不適時(shí)進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)行X線和/或MRI檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、咬骨體積，以及術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［5］、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［6］。末次隨訪時(shí)采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［7］對(duì)2組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，組間一般資料及圍手術(shù)期指標(biāo)采用完全隨機(jī)t檢驗(yàn)；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、ODI比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。所有患者隨訪＞12個(gè)月，平均28個(gè)月。A組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間及咬骨體積均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。2組患者術(shù)后VAS評(píng)分和ODI均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；組間比較術(shù)后VAS評(píng)分和ODI，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。

表2 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data

末次隨訪時(shí)MacNab療效評(píng)定，A組優(yōu)28例、良9例、可3例，優(yōu)良率為92.50%（37/40）；B組優(yōu)28例、良10例、可4例，優(yōu)良率為90.48%（38/42）；組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

A組術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)肢體一過性淺感覺減退2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（2/40）；B組術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例，手術(shù)側(cè)肢體一過性淺感覺減退1例，腰痛復(fù)發(fā)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（3/42）；組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；末次隨訪時(shí)上述癥狀均已消失。

末次隨訪時(shí)，A組有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 5.00%；B組有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.38%；組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。A組1例復(fù)發(fā)病例為男性，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為30.2，術(shù)后45個(gè)月打籃球后腰部疼痛不適伴左下肢放射痛，經(jīng)非手術(shù)治療后疼痛明顯緩解，未再次行手術(shù)治療。其余2例復(fù)發(fā)患者非手術(shù)治療無效后行腰椎減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚可。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

20歲之后人體的椎間盤開始發(fā)生退行性變，30歲以后即有明顯的退行性變表現(xiàn)，加之生活方式和工作方式的改變，久坐、肥胖、不良姿勢(shì)等因素導(dǎo)致青少年LDH的發(fā)生率逐年增高［8-9］。區(qū)別于中老年LDH，青少年LDH有以下特點(diǎn)。①癥狀輕，體征重，患者腰痛及坐骨神經(jīng)痛等主觀感受輕，下肢感覺、運(yùn)動(dòng)和病理反射改變較為常見；②脊柱通常伴有先天畸形，如骶椎腰化、腰椎骶化等；③常有外傷史；④男性發(fā)生率高于女性［9-11］。

青少年LDH的危險(xiǎn)因素主要有腰部外傷史、結(jié)構(gòu)畸形、遺傳因素、職業(yè)因素及心理因素等［12］。Lee等［9］認(rèn)為外傷是青少年LDH的主要原因，本研究納入的82例患者中有21例存在腰部外傷史。青少年的椎間盤結(jié)構(gòu)存在一定缺陷，有研究發(fā)現(xiàn)青少年LDH患者的椎間盤纖維環(huán)相對(duì)薄弱，在外傷等因素作用下可出現(xiàn)纖維環(huán)破裂，進(jìn)而導(dǎo)致LDH的發(fā)生；椎間盤纖維環(huán)血供缺乏、營(yíng)養(yǎng)不足，外傷等外力作用造成纖維環(huán)破壞后無法及時(shí)修復(fù)，導(dǎo)致LDH的發(fā)生與進(jìn)展［12-13］。

青少年LDH的治療原則為首先非手術(shù)治療，若無效再行手術(shù)治療。傳統(tǒng)椎板開窗椎間盤切除術(shù)可通過切除部分椎板、摘除突出的髓核組織達(dá)到減壓目的，但其存在椎板及椎旁肌肉組織損傷大、影響椎體穩(wěn)定性、增加術(shù)后組織粘連、術(shù)后患者恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，對(duì)青少年術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響；相比較而言，顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）及PELD等微創(chuàng)術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小等諸多優(yōu)勢(shì)，是治療青少年LDH的首選［14］。PELD無需切除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，保留脊柱完整性，避免神經(jīng)根粘連；手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，通過術(shù)者與患者的術(shù)中溝通可預(yù)防神經(jīng)根損傷，內(nèi)窺鏡下可清晰探查、準(zhǔn)確摘除髓核，有效減壓［15-17］。PETD及PEID為PELD的2種主要術(shù)式。對(duì)于L4/L5節(jié)段的病變推薦采用PETD治療；對(duì)于L5/S1節(jié)段的病變PEID療效更佳［4，8，18-20］，如髂嵴明顯高于L5/S1椎間隙，PEID可避免髂嵴阻擋，穿刺相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中透視時(shí)間短，減少射線暴露。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后VAS評(píng)分和ODI均較術(shù)前明顯下降，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2種術(shù)式均能有效緩解疼痛，改善功能，療效相當(dāng)，與既往報(bào)道結(jié)果一致［21］。A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間均優(yōu)于B組，說明PELD可減少手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者早期康復(fù)。A組咬骨體積明顯小于B組，說明PELD對(duì)患者脊柱骨性結(jié)構(gòu)的破壞更小，有利于維持脊柱穩(wěn)定性。有研究證實(shí)PELD與其他手術(shù)方式相比，骨性結(jié)構(gòu)損傷少，脊柱穩(wěn)定性更高［22-23］。

綜上所述，PELD可取得與傳統(tǒng)椎板開窗椎間盤切除術(shù)相近的臨床療效，且可降低出血量，減少骨性結(jié)構(gòu)破壞，縮短患者術(shù)后臥床及康復(fù)時(shí)間，是較為理想的治療青少年LDH的微創(chuàng)方法。但本研究病例數(shù)較少，本研究結(jié)果還需大樣本量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。