劉 彪，陸 慧

重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院骨科，重慶 402260

椎間盤退行性疾病（DDD）是部分患者腰痛的主要原因，對于這些患者使用手術(shù)或非手術(shù)治療仍存在爭議。癥狀性DDD治療的主要目的是控制疼痛、恢復(fù)功能，80%患者的癥狀可通過非手術(shù)治療得到緩解［1］，其余患者仍需手術(shù)治療。后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）治療椎間盤源性腰痛的有效率為60% ～ 80%［2］。有學(xué)者使用前路腰椎椎間融合術(shù)（ALIF）治療椎間盤源性腰痛，ALIF通過臍下小切口切除發(fā)生退行性變的椎間盤，與PLIF相比，創(chuàng)傷和硬膜外瘢痕更少、手術(shù)時(shí)間更短、出血量更?。?］，且術(shù)后融合率≥90%，患者滿意度高［4］。筆者回顧性分析本院近年來因椎間盤源性腰痛就診患者的臨床資料，對ALIF和PLIF的療效進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～ 60歲；②存在持續(xù)性腰腿痛并考慮為神經(jīng)壓迫導(dǎo)致；③MRI存在DDD影像學(xué)證據(jù)，有椎間盤信號改變；④單節(jié)段病變；⑤非手術(shù)治療＞ 6個(gè)月無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有脊柱、腹部手術(shù)史；②既往有脊柱腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、脊髓感染性疾??；③腰椎滑脫＞Ⅱ度；④矢狀位脊柱側(cè)凸＞ 11°；⑤全身或局部感染；⑥體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞ 35；⑦3個(gè)月內(nèi)使用過類固醇激素；⑧無法定期隨訪；⑨高位DDD（L2/L3以上節(jié)段）；⑩患側(cè)孤立腎，椎間盤脫出壓迫神經(jīng)難以通過前路手術(shù)切除等。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2010年1月—2015年12月就診的椎間盤源性腰痛患者65例，經(jīng)充分溝通后根據(jù)患者意愿采用ALIF治療（ALIF組）31例，采用PLIF治療（PLIF組）34例。所有患者均在治療前行椎間盤造影明確診斷（造影劑沿裂隙放射狀擴(kuò)散，累及纖維環(huán)）。2組患者年齡、性別、BMI、手術(shù)節(jié)段、術(shù)前疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［5］、術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［6］差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 一般資料Tab. 1 General information

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

ALIF組：患者全身麻醉后取仰臥位，腰椎下方墊1個(gè)墊子，手術(shù)床過度伸展以改善脊柱前凸，易于暴露手術(shù)視野。除部分L5/S1節(jié)段術(shù)中采用Pfannestiel橫切口之外，其余患者采用臍下垂直切口，將皮膚和淺表脂肪沿切口分開，切開腹直肌前鞘，將腹直肌分離牽向外側(cè)，于腹橫筋膜半環(huán)線下腹膜外分離到達(dá)椎間盤前緣，并放置深部拉鉤裝置，保護(hù)腹部各大血管、神經(jīng)及其分支，根據(jù)需要結(jié)扎L4/S1節(jié)段血管或L5/S1節(jié)段正中血管，顯露椎間盤及部分椎體。暴露后，使用頭燈輔助在直視下進(jìn)行椎間盤切除術(shù)，必要時(shí)可切除后縱韌帶探查神經(jīng)根。然后，對終板進(jìn)行清理并刮除軟骨面至新鮮滲血，小心保持椎體終板骨皮質(zhì)完整性以限制置入物沉降。使用撐開器撐開椎間隙，將填充同種異體骨的融合器置入椎間隙，選擇2組合適的椎體鋼板緊密貼合椎體表面，擰入螺釘，透視確定螺釘位置良好，腹膜后間隙留置負(fù)壓引流管，逐層縫合肌肉和皮膚。

PLIF組：患者全身麻醉后取俯臥位，腰椎下方墊1個(gè)墊子，手術(shù)床過度伸展以顯露視野。做腰部后正中切口，顯露椎體雙側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)。切除椎體上下椎板各1/2，向兩側(cè)切除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/2，切除椎板間黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根。用神經(jīng)拉鉤將硬膜囊及神經(jīng)根輕輕牽開，顯露椎間盤，切開纖維環(huán)并切除椎間盤，用環(huán)狀刮匙刮除椎間盤上下軟骨板，顯露椎體終板。用椎間融合器試體確定合適型號，將切除的椎板咬碎填入椎體間隙前部，然后將填入碎骨的融合器置入椎間隙或取合適高度的自體骨塊植入椎間隙。擰入椎弓根螺釘，并于椎弓根螺釘間進(jìn)行加壓固定，透視確定螺釘位置良好，腹膜后間隙留置負(fù)壓引流管，逐層縫合肌肉和皮膚。

1.3 術(shù)后處理及評價(jià)指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)做預(yù)防感染等對癥處理，24 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后臥床3周后支具保護(hù)下下床活動。記錄術(shù)中出血量、術(shù)后癥狀無緩解例數(shù)、恢復(fù)工作時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后6周、3個(gè)月、1年采用VAS評分和ODI對患者腰腿部癥狀改善情況進(jìn)行評估。所有患者術(shù)后復(fù)查X線片，椎體間植骨融合標(biāo)準(zhǔn)參照Simmons法［7］，如術(shù)后6個(gè)月X線片示Cage周圍出現(xiàn)透亮區(qū)、動力位X線片示融合節(jié)段角度變化＞ 5°為不融合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪≥1年。ALIF組術(shù)中出血量、術(shù)后癥狀無緩解例數(shù)低于PLIF組，恢復(fù)工作時(shí)間長于PLIF組；術(shù)后6周、3個(gè)月、1年腰痛VAS評分和ODI改善較PLIF組顯著，術(shù)后6周、3個(gè)月下肢痛VAS評分改善較PLIF組顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；術(shù)后1年下肢痛VAS評分、術(shù)后融合率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。術(shù)后3例患者（ALIF組1例、PLIF組2例）出現(xiàn)切口愈合不佳，考慮脂肪液化，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)。PLIF組1例硬膜撕裂于術(shù)中修補(bǔ)，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏；1例持續(xù)存在神經(jīng)根刺激癥狀，經(jīng)復(fù)查可能為1枚椎弓根螺釘位置偏內(nèi)所致，經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月癥狀緩解，僅存在局部麻木。ALIF組1例發(fā)生難治性呃逆，術(shù)后15 d緩解。2組均無內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。ALIF組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表2 觀察指標(biāo)Tab. 2 Observation index

圖1 ALIF組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in ALIF group

3 討 論

腰椎椎間盤突出癥相關(guān)性、難治性腰痛的有效治療存在難度，臨床上治療方法的選擇也尚存爭議。有學(xué)者認(rèn)為，PLIF可以讓患者短期內(nèi)癥狀緩解，但部分患者仍療效不佳，甚至需要再次或多次手術(shù)［8］，需要尋找一種新的手術(shù)方案，以期在降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)提高融合率。Lemcke等［9］的研究評估了ALIF和PLIF的療效，認(rèn)為2種術(shù)式均有效，且臨床療效沒有明顯差異，但這一研究沒有對2組患者的手術(shù)節(jié)段進(jìn)行分析，可能存在偏倚。一項(xiàng)近期的Meta分析報(bào)道，ALIF具有較好的影像學(xué)結(jié)果及較高的術(shù)后功能評分［10］。本研究對2組患者的手術(shù)節(jié)段進(jìn)行了分析，術(shù)前手術(shù)節(jié)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且嚴(yán)格選擇了入組病例，要求患者非手術(shù)治療＞ 6個(gè)月無效后方進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ALIF組對患者疼痛和功能的改善存在優(yōu)勢，這一結(jié)果與既往報(bào)道一致［11］。

PLIF在臨床廣泛應(yīng)用，具有以下優(yōu)勢。首先，PLIF是一種傳統(tǒng)的腰椎手術(shù)方式，大多數(shù)脊柱外科醫(yī)師都對這一術(shù)式比較熟悉，并且該術(shù)式可充分暴露手術(shù)視野，很好地顯露神經(jīng)根。其次，PLIF允許足夠的椎間高度恢復(fù)，允許神經(jīng)減壓，同時(shí)維持后路支撐結(jié)構(gòu)［12］。最后，后路手術(shù)可通過單個(gè)切口進(jìn)行360°融合。PLIF的缺陷在于，可能伴隨椎旁醫(yī)源性損傷和神經(jīng)根損傷的發(fā)生，且術(shù)中需要切開并長時(shí)間牽拉椎旁肌肉，可能會導(dǎo)致椎旁肌肉損傷和恢復(fù)緩慢，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛；而且，該術(shù)式很難糾正冠狀位失衡并恢復(fù)脊柱生理曲度；此外，與前路手術(shù)相比，后路手術(shù)進(jìn)行終板制備可能比較困難［13］。

ALIF便于通過腹膜后進(jìn)入，充分暴露椎間盤整個(gè)腹側(cè)面，可做到椎間盤完整切除。但對于高位（L2/L3以上節(jié)段）DDD患者，該術(shù)式具有腸系膜上動脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此，ALIF一般用于低位節(jié)段［14］。ALIF的適應(yīng)證包括DDD、椎間盤源性疾病和失敗的后路融合修復(fù)手術(shù)，對術(shù)前有明顯腹腔粘連、血管解剖嚴(yán)重不良、外周血管疾病、暴露側(cè)孤立腎、脊柱感染等疾病患者，ALIF就存在局限性［15］。因此，本研究排除了高位DDD患者以及存在手術(shù)禁忌的患者。如果患者腰椎滑脫程度較重，單純的ALIF可能存在暴露和融合困難等問題，需要配合后路手術(shù)進(jìn)行融合［16］。因此，本研究排除了＞Ⅱ度的腰椎滑脫患者。筆者體會：ALIF可直接觀察椎間盤和椎體，可快速清理終板，制備椎間隙；可讓Cage的大小和表面積最大化，有助于矯正脊柱生理曲度和恢復(fù)椎間孔高度，從而提高融合率［17］；保留椎旁肌肉，減少患者術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果亦顯示，ALIF組術(shù)后6周、3個(gè)月、1年腰痛VAS評分和ODI改善較PLIF組顯著，術(shù)后6周、3個(gè)月下肢痛VAS評分改善較PLIF組顯著，但術(shù)后1年下肢痛VAS評分2組無明顯差異，提示ALIF對術(shù)后近期下肢神經(jīng)壓迫的解除效果更好。

本研究患者遠(yuǎn)期鄰近節(jié)段退行性變的發(fā)生率仍在隨訪中，遠(yuǎn)期鄰近節(jié)段的退行性變可能會使患者再次出現(xiàn)腰痛癥狀，導(dǎo)致二次手術(shù)的發(fā)生。本研究中，已有少數(shù)癥狀未緩解患者是由鄰近節(jié)段退行性變導(dǎo)致的，這些患者在術(shù)后早期癥狀輕微，但術(shù)后1年隨訪時(shí)癥狀明顯加重，目前以非手術(shù)治療和定期隨訪為主。因此，鄰近節(jié)段退行性變的發(fā)生率也能為手術(shù)方式的選擇提供參考。

綜上，治療椎間盤源性腰痛，ALIF在改善癥狀方面更具優(yōu)勢，且術(shù)中出血量更小。未來仍需要長期隨訪進(jìn)一步了解2種術(shù)式遠(yuǎn)期鄰近節(jié)段退行性變發(fā)生率的差異。