王慶花 段春紅

牙體缺損是口腔科常見(jiàn)病，臨床上對(duì)于范圍較小的缺損，一般采用充填修復(fù)的方法，復(fù)合樹(shù)脂充填術(shù)因操作簡(jiǎn)便、可塑性好、色澤美觀、并能最大限度滿足微創(chuàng)修復(fù)的要求，受到廣大口腔醫(yī)師的青睞[1]。窩洞消毒在復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)中扮演著重要的角色，目前臨床上常用的窩洞消毒方法是化學(xué)消毒法，即用化學(xué)制劑對(duì)窩洞表面進(jìn)行處理以達(dá)到殺菌效果，而這種方法可能改變牙本質(zhì)的理化性能，從而影響粘接效果。對(duì)此，學(xué)者們進(jìn)行了大量的研究，本文綜述了窩洞消毒劑的分類(lèi)、特點(diǎn)以及對(duì)牙本質(zhì)粘接的影響，以探尋一種科學(xué)合理的窩洞消毒方法，為臨床治療提供參考。

1. 窩洞消毒劑的分類(lèi)及特點(diǎn)

窩洞消毒劑是具有殺滅或抑制病原微生物生長(zhǎng)繁殖作用的一類(lèi)藥物，可以消除或減少充填體下方的微生物，提高充填修復(fù)的成功率。大量研究證實(shí)，窩洞預(yù)備后，洞壁牙本質(zhì)小管中還會(huì)殘留少量細(xì)菌，這些細(xì)菌可能在充填物下存活和增殖，導(dǎo)致繼發(fā)齲、牙髓炎和充填修復(fù)的失敗。因此，為消除或減少洞壁上可能殘留的細(xì)菌，需對(duì)洞壁進(jìn)行消毒[2]。雖然也有學(xué)者主張窩洞預(yù)備后無(wú)需消毒，只要清洗干凈，僅用粘接劑和充填材料徹底封閉即可起到抑菌作用，但在臨床工作中，窩洞消毒劑的殺菌作用已得到廣泛認(rèn)可。

作為一種化學(xué)制劑，部分窩洞消毒劑因滲透性強(qiáng)，可通過(guò)開(kāi)放的牙本質(zhì)小管刺激健康的牙髓組織，引起牙髓炎癥反應(yīng)，輕者出現(xiàn)牙髓充血，重者可引起牙髓病變[3-4]。因此，在選擇窩洞消毒劑時(shí)必須綜合考慮其有效性和對(duì)牙髓組織的刺激性等。

窩洞消毒劑種類(lèi)眾多，根據(jù)其化學(xué)特性可分為：酚類(lèi)制劑(如樟腦苯酚、麝香草酚)，酸類(lèi)制劑(如磷酸、枸櫞酸)，氯制劑(如氯己定、次氯酸鈉)，螯合劑(如乙二胺四乙酸)和季銨硅烷類(lèi)等。不同的窩洞消毒劑，對(duì)牙本質(zhì)的作用機(jī)制也存在差異，主要分為以下三種：基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)抑制型(如氯己定、乙醇等)，脫礦型(如乙二胺四乙酸)和脫蛋白型(如次氯酸鈉)。

2. 窩洞消毒劑對(duì)牙本質(zhì)粘接的影響

牙本質(zhì)粘接根據(jù)作用機(jī)制不同，主要分為酸蝕- 沖洗型和自酸蝕型兩大類(lèi)，其固位主要依賴(lài)于粘接劑中的樹(shù)脂成分滲入脫礦的膠原纖維網(wǎng)并固化形成混合層[5-6]?；旌蠈釉谘辣举|(zhì)粘接中起著至關(guān)重要的作用，它可以保證膠原纖維的穩(wěn)定，是微機(jī)械固位的基礎(chǔ)，也是決定粘接強(qiáng)度的主要因素，混合層的降解會(huì)直接導(dǎo)致粘接力的下降，降低其耐久性[7-8]。MMPs 是一類(lèi)降解細(xì)胞外基質(zhì)的鈣鋅離子依賴(lài)性蛋白酶，存在于礦化成熟的牙本質(zhì)中，在粘接中可能被致齲菌釋放的弱酸及粘接系統(tǒng)的酸蝕劑激活，引起膠原纖維變性降解，導(dǎo)致混合層破壞，最終降低粘接界面的穩(wěn)定性，此外，牙本質(zhì)膠原基質(zhì)中若有殘余水分存在更易發(fā)生酶解反應(yīng)，影響混合層質(zhì)量，因此，抑制MMPs 是保護(hù)混合層完整性，維持牙本質(zhì)粘接穩(wěn)定性的關(guān)鍵[9-11]。玷污層是窩洞預(yù)備過(guò)程中器械切割和磨削牙體組織形成的并貼附于洞壁的一層無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)，主要由牙本質(zhì)碎屑和凝固的膠原蛋白構(gòu)成，其表面自由能較低，也是影響粘接的重要外在因素。

窩洞消毒劑作為一種化學(xué)制劑，除了發(fā)揮殺菌作用，也可作用于牙本質(zhì)表面的玷污層和混合層，并改變其理化性能而影響粘接[12]，同時(shí)消毒劑的種類(lèi)、濃度、作用時(shí)間等均與粘接效果密切相關(guān)，成為牙本質(zhì)粘接領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

2.1 MMPs 抑制型窩洞消毒劑 氯己定(chlorhexidine，CHX)，又稱(chēng)洗必泰，常用濃度為0.02-2%，具有廣譜抗菌活性，通過(guò)作用于微生物細(xì)胞膜使其破裂損傷，沉淀胞質(zhì)內(nèi)容物而發(fā)揮殺菌作用。它作為一種非特異性的MMPs 抑制劑，可以抑制牙本質(zhì)源性MMPs 的活性，降低其對(duì)暴露膠原纖維的分解，成為維持粘接穩(wěn)定性的有利因素[11,13]；同時(shí)，CHX 具有陽(yáng)離子性質(zhì)，與牙體組織有較高的親和力，可以與含膠原蛋白的位點(diǎn)結(jié)合，維持混合層結(jié)構(gòu)的完整性[14]。Dionysopoulos 等[15]回顧了十年中CHX 對(duì)牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度影響的相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)研究中，CHX 作用于牙本質(zhì)表面后可以改變其理化性能，維持粘接的穩(wěn)定性，CHX處理后的粘接強(qiáng)度降低幅度較對(duì)照組低0- 84.9%。Rayar 等[16]在CHX 對(duì)牙本質(zhì)- 樹(shù)脂粘接界面穩(wěn)定性影響的研究中發(fā)現(xiàn)，使用2%CHX 可有效提高剪切強(qiáng)度，有利于維持粘接界面的持久性。李曉彤等[17]通過(guò)6 個(gè)月和12 個(gè)月的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，使用2%CHX 可以保護(hù)混合層內(nèi)的膠原纖維結(jié)構(gòu)，提高牙本質(zhì)粘接力。

乙醇作為一種窩洞消毒劑，可滲入細(xì)菌內(nèi)部使其蛋白脫水、變性、凝固，從而達(dá)到殺菌目的[18]。無(wú)水乙醇因其脫水性而被廣泛應(yīng)用于粘接前的牙本質(zhì)處理，并獲得良好的粘接效果。有學(xué)者提出[19-20]，乙醇濕粘接可提高牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度和耐久性，他們認(rèn)為高濃度乙醇的脫水作用可以置換出牙本質(zhì)基質(zhì)中的水分，降低牙本質(zhì)的親水性，改善混合層的質(zhì)量,利于樹(shù)脂單體滲入膠原纖維網(wǎng)中，增加微機(jī)械固位，同時(shí)，乙醇作為一種疏水單體，可以通過(guò)誘導(dǎo)粘接單體的滲入，減少粘接界面的降解，增強(qiáng)混合層的穩(wěn)定性。另有研究顯示乙醇的作用時(shí)間也是影響粘接強(qiáng)度的重要因素，王霞等[21]的微拉伸實(shí)驗(yàn)顯示，用無(wú)水乙醇潤(rùn)濕2min 較之潤(rùn)濕1min 更能改善Single Bond(SB)和Gluma Comfort Bond(GB)的粘接性能，電鏡觀察發(fā)現(xiàn)乙醇潤(rùn)濕2min 能夠顯著改善混合層的質(zhì)量、增加樹(shù)脂突的數(shù)量以及長(zhǎng)度，而潤(rùn)濕1min 僅可增加樹(shù)脂突長(zhǎng)度，對(duì)數(shù)量無(wú)明顯影響。

季銨硅烷類(lèi)(QAS)作為一種全新的窩洞消毒劑，具有高效抗菌活性，并能有效抑制變形鏈球菌、乳酸桿菌等致齲菌的生長(zhǎng)[22]。它也可有效抑制MMPs的活性，減少牙本質(zhì)膠原蛋白的降解，改善粘接的耐久性，是一種較為理想的MMPs 抑制型消毒劑[23]。Daood 等[24]使用2%CHX、2%QAS、5%QAS、10%QAS 處理酸蝕后的牙本質(zhì)20s，分別應(yīng)用粘接劑(Adper Single Bond 2)和(Prime&Bond)粘接Z250樹(shù)脂，微拉伸測(cè)試及掃描電鏡觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2%QAS 可促進(jìn)粘接劑滲入牙本質(zhì)，形成高質(zhì)量的混合層和樹(shù)脂突，并可維持牙本質(zhì)粘接的穩(wěn)定性，提高充填修復(fù)的成功率；但隨著QAS 濃度的增大，粘接強(qiáng)度卻呈降低趨勢(shì)，因此推薦2%QAS 為臨床使用濃度。

2.2 脫礦型窩洞消毒劑 乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraaceticacid，EDTA)被用作消毒劑是因?yàn)樗芘c微生物生長(zhǎng)所需的金屬離子螯合，通過(guò)切斷營(yíng)養(yǎng)而抑制其生長(zhǎng)。關(guān)于EDTA 對(duì)粘接強(qiáng)度的影響，研究結(jié)論不一。有學(xué)者認(rèn)為EDTA作為一種性能溫和的鈣離子螯合劑，可以與牙齒的羥基磷灰石的Ca2+螯合,形成可溶性絡(luò)合物，使牙本質(zhì)表面玷污層脫礦，暴露更多的新鮮膠原纖維,形成高質(zhì)量的混合層，增加微機(jī)械固位，提高粘接強(qiáng)度[25-26]。Issis 等[27]使用17%EDTA 處理硬化性牙本質(zhì)表面2min，電鏡下發(fā)現(xiàn)，玷污層完全去除，牙本質(zhì)小管開(kāi)放，微拉伸測(cè)試結(jié)果顯示EDTA 組粘接強(qiáng)度明顯增高。另有研究顯示EDTA 對(duì)粘接強(qiáng)度的影響與濃度也密切相關(guān)，曹白雨等[28]應(yīng)用Easy One 粘接EDTA 處理后的硬化牙本質(zhì)，結(jié)果顯示EDTA 的濃度越大，樹(shù)脂與牙本質(zhì)的結(jié)合越緊密，粘接強(qiáng)度越高。

也有研究得出不同的結(jié)論，田福聰?shù)萚29]使用17%EDTA 分別處理牙本質(zhì)表面10s、40s、10min后應(yīng)用SE Bond 粘接AP- X 樹(shù)脂后發(fā)現(xiàn)，EDTA對(duì)粘接強(qiáng)度無(wú)顯著影響,同時(shí)電鏡觀察到，隨EDTA作用時(shí)間增加，牙本質(zhì)表面玷污層變薄，混合層增厚，樹(shù)脂突長(zhǎng)度增加，而管周及管間牙本質(zhì)的鈣元素比例逐漸下降，當(dāng)處理牙本質(zhì)10min 后，出現(xiàn)牙本質(zhì)小管壁破壞，管周膠原纖維塌陷。他們認(rèn)為造成粘接強(qiáng)度無(wú)明顯差異的原因可能是微機(jī)械結(jié)合與化學(xué)結(jié)合二者作用相互消長(zhǎng)。Shipra 等[30]的研究也顯示出相似的結(jié)果，認(rèn)為EDTA 雖也是一種MMPs 抑制劑，但它是水溶性的，很容易被沖洗掉，無(wú)法維持較長(zhǎng)時(shí)間的MMPs 抑制作用，因此對(duì)粘接耐久性也沒(méi)有影響。

漆酚作為一種窩洞消毒劑，可破壞微生物的細(xì)胞膜，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性和革蘭氏陰性微生物有顯著的抗菌活性。有韓國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)[31]，在牙本質(zhì)粘接的研究中，盡管漆酚可使玷污層脫礦，去除部分玷污層和玷污塞，但對(duì)粘接強(qiáng)度并沒(méi)有顯著影響。

2.3 脫蛋白型窩洞消毒劑 次氯酸鈉(sodium hypochlorite，NaClO)也是一種應(yīng)用較多的消毒劑，推薦使用濃度為0.5%～5.25%，它發(fā)揮抗菌作用主要是通過(guò)水解形成次氯酸使微生物的蛋白質(zhì)變性，或通過(guò)氯離子改變微生物的滲透壓使其喪失活性。關(guān)于NaClO 對(duì)牙本質(zhì)粘接影響的研究很多，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為NaClO 可降低牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度。王月等[32]使用2.50%與5.25%NaClO 分別處理牙本質(zhì)20min，粘接劑(SE Bond)粘接AP- X 復(fù)合樹(shù)脂，微拉伸測(cè)試結(jié)果顯示粘接強(qiáng)度均降低。Alshaikh等[33]對(duì)牙本質(zhì)表面脫蛋白處理對(duì)粘接性能的影響進(jìn)行Meta 分析后發(fā)現(xiàn)，NaClO 處理后并不能增強(qiáng)粘接劑與牙本質(zhì)的結(jié)合，平均微拉伸粘接強(qiáng)度值(15.71MPa)低于未處理組(20.94MPa)，分析其主要原因一方面是NaClO 具有非特異性蛋白水解作用，可降解牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，減少粘接位點(diǎn)，降低混合層的質(zhì)量；另一方面Na+具有較強(qiáng)的氧化作用，可誘導(dǎo)牙本質(zhì)中活性自由基形成，干擾粘接劑自由基的聚合，對(duì)粘接產(chǎn)生不利影響。

但也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，Abuhaimed 等[34]和王楠等[35]則認(rèn)為，NaClO 作為一種非特異性的脫蛋白劑，應(yīng)用于玷污層覆蓋的牙本質(zhì)后可促進(jìn)有機(jī)相的溶解，使玷污層變薄，利于樹(shù)脂單體滲入脫礦層，增強(qiáng)牙本質(zhì)與樹(shù)脂的粘接。Siqueira 等[36]追蹤了NaClO 處理后粘接界面3 年中的變化情況，發(fā)現(xiàn)5.20%NaClO 可去除玷污層中含水膠原物，減少牙本質(zhì)表面水分，維持粘接界面的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。

此外，一些脫蛋白類(lèi)酶，如菠蘿蛋白酶，木瓜蛋白酶等也可用作消毒劑，有研究者發(fā)現(xiàn)[37-38]，這類(lèi)消毒劑作用于牙本質(zhì)表面，使玷污層溶解，無(wú)支撐膠原纖維崩塌，最終影響粘接效果。

3. 小結(jié)

不同窩洞消毒劑各有優(yōu)劣，CHX 作為一種效果確切的抗菌藥物，應(yīng)用2%CHX60s 可維持粘接的持久性，現(xiàn)已得到許多臨床醫(yī)生的認(rèn)可，QAS因其高效的抗菌活性及對(duì)混合層的保護(hù)作用，成為一種新型的更安全的窩洞消毒劑，無(wú)水乙醇具有良好的脫水性可提高粘接效果，也被廣泛應(yīng)用于粘接前的處理。目前市場(chǎng)上涌現(xiàn)的消毒劑種類(lèi)眾多，臨床上在選用窩洞消毒劑時(shí)，要綜合考慮其特性，既要獲得良好的消毒效果，又要維持穩(wěn)定的粘接效果，希望結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行深入的研究和探討。