董海濤 任衛(wèi)紅 趙繼志 張 韜 吳效民 郭春嵐 陳 煦

上頜骨缺損是臨床常見(jiàn)的頜面部畸形之一，嚴(yán)重影響患者的咀嚼、語(yǔ)言、吞咽等生理功能和美觀[1]。贗復(fù)體仍然是上頜骨缺損修復(fù)的主要方式[2]。贗復(fù)體修復(fù)后患者咀嚼功能得到一定程度的改善，恢復(fù)效果的客觀評(píng)價(jià)主要包括咀嚼效率和咬合力兩方面。我們前期的研究表明贗復(fù)體修復(fù)一側(cè)上頜骨缺損戴用1 月以上，可顯著提高患者的咀嚼效率[3]，并一定程度上改善了患者的咬合力分布[4]，但缺少贗復(fù)體戴用即刻及之后的連續(xù)追蹤研究。本研究評(píng)估單側(cè)上頜骨缺損贗復(fù)體修復(fù)即刻及1 月后咀嚼功能的變化，為臨床實(shí)踐提供一定的理論依據(jù)。

1. 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇10 例2007- 2015 年因一側(cè)上頜骨缺損于北京口腔醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院初次就診制作中空式支架永久性贗復(fù)體修復(fù)的患者。其中男性6 例，女性4 例，平均年齡38.0±15.2 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)問(wèn)診及初步檢查無(wú)神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾患，能配合贗復(fù)體的臨床功能跟蹤評(píng)價(jià)，無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。(2)缺損未及軟腭，上頜骨缺損類型按照Aramany 分類[5]均為I 類，健側(cè)有6- 9 顆余留牙存在，基本穩(wěn)固，如有松動(dòng)，松動(dòng)度0- 1度；余留牙如有齲壞，已進(jìn)行口內(nèi)充填治療，無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)疾病。且健側(cè)均為非游離端缺失，保證了缺損類型的相對(duì)統(tǒng)一。(3)缺損區(qū)創(chuàng)面已基本愈合，無(wú)出血、化膿、肉芽組織，周圍組織趨于穩(wěn)定，無(wú)疤痕攣縮及明顯張口受限，開口度大于2.0cm。(4)受試者自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 贗復(fù)體的制作與戴用 (1)義齒設(shè)計(jì)：健側(cè)基牙上設(shè)計(jì)盡量多的支托及適當(dāng)數(shù)目的卡環(huán)，鄰近缺損的基牙上設(shè)計(jì)I 桿。(2)模型制?。河秒p重印模法取得最佳印模并灌注模型。(3)鑄造支架制作：修整模型，制作支架并在口內(nèi)試戴合適(圖1)。(4)支架改形式個(gè)別托盤制作：將支架就位于模型，缺損側(cè)利用光固化個(gè)別托盤材料與支架相連接，制作完成支架改形式個(gè)別托盤(圖2)。利用支架改形式個(gè)別托盤及蠟堤，確定患者的頜位關(guān)系及面部豐滿度(圖3)。(5)采取功能性印模：取適量硅橡膠印模材料覆蓋在缺損側(cè)個(gè)別托盤，咬合狀態(tài)下采取印模(圖4)，利用圍頜灌模法灌制復(fù)合模型。(6)修整模型，上頜架、排牙、裝盒，義齒制作完成，患者戴牙(圖5、6)。

圖1 鑄造支架制作

圖2 支架改形式個(gè)別托盤

圖3 確定頜位關(guān)系

圖4 采取功能性印模

圖5 義齒完成

圖6 患者戴牙

1.3 主要儀器設(shè)備 722 型光柵分光光度計(jì)(上海第三分析儀器廠出品)；T- ScanⅡ咬合分析儀(Version 4.0，Tekscan，美國(guó))。

1.4 測(cè)試項(xiàng)目

1.4.1 咀嚼效率測(cè)定 采用宋兆峻[6](1988)提出的改良吸光度法(即以吸光度值表示咀嚼效率)，測(cè)定患者永久性贗復(fù)體初戴前后及戴用1 月后的咀嚼效率，受試前練習(xí)1- 2 次，要求患者根據(jù)生活中實(shí)際情況進(jìn)行，不限制患者具體使用哪一側(cè)進(jìn)行咀嚼。測(cè)試前囑患者充分漱口至干凈，將備用花生米5g 放入口中，咀嚼30s 后，吐入量杯，徹底漱口并將漱口水收入量杯中，加蒸餾水至1000m1。攪拌1min，靜置2 分鐘后吸取其上1/ 3 懸濁液5m1 至比色皿，于分光光度計(jì)中測(cè)得吸光度值。

1.4.2 咬合力分布 受試者端坐，兩眼平視前方，下頜平面與地面平行。記錄前訓(xùn)練受試者正確的咬合方法，讓受試者以習(xí)慣的正常的速度開始咬合，并且在正中咬合時(shí)處于牙尖交錯(cuò)位，咬合至最大咬合強(qiáng)度。待其掌握咬合方法后，采用T- scan II 咬合分析儀對(duì)受試者的正中咬合至最大咬合力過(guò)程進(jìn)行記錄，重復(fù)3 次，每次間隔3min(詳細(xì)方法參照使用說(shuō)明書)。測(cè)試項(xiàng)目：(1)從出現(xiàn)牙尖交錯(cuò)位到最大咬合力的咬合加載時(shí)間(Maximum- load time，以下簡(jiǎn)稱MLT，單位s)。(2)缺損區(qū)咬合力比率(Ratio of occlusal force，以下簡(jiǎn)稱OF，單位%)。(3)咬合力中心(Center of force，以下簡(jiǎn)稱COF，單位mm)(圖7)。

圖7 ICP 位咬合力中心COF

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS17.0 軟件對(duì)贗復(fù)體初戴前后及戴用1 個(gè)月后的咀嚼效率、咬合力分布進(jìn)行單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 咀嚼效率測(cè)定結(jié)果 單側(cè)上頜骨缺損患者贗復(fù)體戴入前咀嚼效率吸光光度平均值為0.403abs，贗復(fù)體初次戴入后為0.338abs，戴用一月后咀嚼效率吸光光度平均值提高至0.500abs。經(jīng)單因素重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：10 例患者贗復(fù)體初戴前后咀嚼效率無(wú)明顯差異(P＞0.05)，戴用一月后咀嚼效率明顯提高，同初戴前后相比差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(表1)。

表1 贗復(fù)體初戴前后及1 月后咀嚼效率均值及標(biāo)準(zhǔn)差

2.2 咬合力分布測(cè)定結(jié)果 10 例患者贗復(fù)體初戴前后及一月后咬合加載時(shí)間、COFY 值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。贗復(fù)體戴用1 月后咬合力中心(COF)向缺損側(cè)偏移約5.72mm，缺損區(qū)可承受約18.46%的咬合力，同初戴前相比差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但同初戴后相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

表2 贗復(fù)體初戴前后及1 月后各測(cè)試項(xiàng)目均值及標(biāo)準(zhǔn)差

3. 討論

相較于外科重建修復(fù)，贗復(fù)體修復(fù)上頜骨缺損仍具有不可替代的作用，對(duì)于腫瘤患者贗復(fù)體修復(fù)后可直視觀察缺損部位，有助于盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[7]。臨床修復(fù)體修復(fù)效果的評(píng)價(jià)方式為主觀評(píng)價(jià)和客觀評(píng)價(jià)[8]?？陀^評(píng)價(jià)相對(duì)于主觀評(píng)價(jià)偏差較小，具有更高的可重復(fù)性，被認(rèn)為是更可靠的臨床效果評(píng)估方式，贗復(fù)體修復(fù)后咀嚼功能恢復(fù)的客觀評(píng)價(jià)主要包括咀嚼效率和咬合力的評(píng)價(jià)。

咀嚼效率直接反映患者嚼碎食物的能力。國(guó)內(nèi)外學(xué)者用不同方法測(cè)量上頜骨缺損患者贗復(fù)體修復(fù)前后咀嚼效率變化，所得結(jié)果均表明贗復(fù)體能明顯改善上頜骨缺損患者的咀嚼效率，可有效重建腫瘤術(shù)后上頜骨單側(cè)缺損患者的咀嚼功能[9-12]。Matsuyama 等[13]研究20 例上頜骨缺損患者贗復(fù)修復(fù)后咀嚼效率，并與健康年輕人進(jìn)行比較，結(jié)果顯示這些患者的咀嚼表現(xiàn)和健康的年輕人沒(méi)有明顯差異。本實(shí)驗(yàn)對(duì)10 例患者跟蹤研究顯示，贗復(fù)體初次戴入后咀嚼效率有的比初戴前低，有的比初戴前高，咀嚼效率整體無(wú)明顯改善。分析其原因可能是上頜骨缺損患者初次戴入贗復(fù)體后，修復(fù)體異物感明顯，舌運(yùn)動(dòng)度受到限制，口腔周圍肌群未能調(diào)節(jié)適應(yīng)，咬合關(guān)系尚未調(diào)整到位。患者經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的戴用，口內(nèi)組織已完全能適應(yīng)修復(fù)體；隨著咬合關(guān)系的進(jìn)一步完善，贗復(fù)體的固位和穩(wěn)定也有了較大提高，保證了咀嚼運(yùn)動(dòng)和口頜系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮，使咀嚼效率明顯提高。患者戴用1 個(gè)月后，咀嚼效率吸光度值顯著高于初戴前后。由于患側(cè)缺乏支持義齒承受咬合力的組織，修復(fù)后咀嚼效率的提高主要可能是因修復(fù)體封閉了口鼻瘺, 防止食物從鼻腔溢出, 方便患者進(jìn)行咀嚼的效果。

咬合力是牙齒、牙周組織、顳下頜關(guān)節(jié)以及相關(guān)的神經(jīng)、肌肉協(xié)同作用的結(jié)果[14]。T- ScanII 咬合分析系統(tǒng)可同步進(jìn)行咬合時(shí)間和咬合力的動(dòng)態(tài)測(cè)量，描述咬合接觸的平衡狀態(tài)。研究顯示應(yīng)用T- Scan II 系統(tǒng)在牙尖交錯(cuò)位時(shí)，對(duì)牙合接觸分布的分析和評(píng)價(jià)是一種可靠的方法[15,16]。贗復(fù)體修復(fù)后有關(guān)咬合力的評(píng)價(jià)主要集中在最大咬合力的研究。Matsuyama 等[13]研究上頜骨缺損患者贗復(fù)體修復(fù)后最大咬合力，結(jié)果顯示這些患者的最大咬合力同對(duì)照組相比明顯下降。國(guó)內(nèi)學(xué)者趙銥民等[17]測(cè)試一側(cè)上頜骨完全切除患者贗復(fù)體修復(fù)后缺損側(cè)平均咬合力僅為4.4N。本研究結(jié)果顯示贗復(fù)體戴入后一定程度恢復(fù)了缺損側(cè)的咬合關(guān)系，缺損側(cè)可承擔(dān)一定的咬合力，同時(shí)本研究提示贗復(fù)體戴用1 月后同初次戴入相比咬合力分布并未進(jìn)一步改善，但其遠(yuǎn)期的改善效果仍有待進(jìn)一步的研究。

單側(cè)上頜骨切除后，缺損區(qū)域由于喪失了功能性咬合單位，缺損側(cè)下頜牙無(wú)對(duì)頜牙齒與其形成咬合關(guān)系，因此缺損側(cè)不承擔(dān)任何咬合力。本研究對(duì)象上頜骨缺損的修復(fù)均為鑄造支架中空整體式贗復(fù)體修復(fù)，健側(cè)余留牙上設(shè)計(jì)盡量多的支托，為修復(fù)體提供良好的支持作用；制作過(guò)程中采取功能性印模，以保證功能狀態(tài)下基托與周圍組織嚴(yán)密貼合，義齒接觸的周圍粘膜軟組織及健側(cè)腭部通過(guò)基托可承擔(dān)缺損側(cè)的部分咬合力，一定程度上改善了患者的咬合平衡。咬合平衡的改善使得左右側(cè)咀嚼肌平衡得以維持，為咀嚼功能的提高奠定良好的基礎(chǔ)[18]。但對(duì)一側(cè)上頜骨缺損修復(fù)后的患者來(lái)說(shuō),其咀嚼功能仍是主要依靠健側(cè)的余留牙。近年來(lái)雖然新型附著體及種植體的應(yīng)用取得較好的臨床效果，但其有嚴(yán)格適應(yīng)癥，且費(fèi)用高昂，遠(yuǎn)期臨床效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證，臨床應(yīng)用有一定局限性。

本研究采用722 光柵分光光度計(jì)及T- Scan II咬合分析儀比較贗復(fù)體初戴前后及戴用1 月后咀嚼效率和咬合力分布的差異，客觀評(píng)估單側(cè)上頜骨缺損贗復(fù)體修復(fù)重建咀嚼功能的效果，為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。目前研究[19]多認(rèn)為，頜骨缺損后剩余牙齒是影響贗復(fù)體修復(fù)后咀嚼性能最重要的因素，缺損大小及周圍組織結(jié)構(gòu)也是非常重要的因素。由于本研究的樣本量較少，結(jié)果分析存在一定的局限性和缺陷，接下來(lái)我們將繼續(xù)收集臨床病例，增加樣本量，進(jìn)一步研究缺損范圍、健側(cè)牙列狀況等多種因素對(duì)贗復(fù)體修復(fù)效果的影響。